胡玉樂(lè),張治祥,李 毅,吉 鋒,趙唯含
(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué) 咸陽(yáng) 712046;2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 咸陽(yáng) 712000)
幽門(mén)螺旋桿菌(Helicobacter pylori,HP)是一種引起慢性胃炎的革蘭氏陰性菌,也是胃癌前疾病及病變、消化性潰瘍、胃粘膜相關(guān)淋巴瘤、胃癌的關(guān)鍵病因之一[1-2]。幽門(mén)螺旋桿菌易在人群中交叉?zhèn)魅厩乙赘问?,感染率居高不下,因此,研究?duì)HP 的有效治療已迫在眉睫。目前,國(guó)內(nèi)外根除HP 及治療HP 相關(guān)性胃炎,通常采用以抗菌、抑制胃酸分泌、保護(hù)胃粘膜為主的三聯(lián)或四聯(lián)綜合療法,但是對(duì)于預(yù)防HP 感染卻沒(méi)有特效方案,僅依靠對(duì)患者的健康教育進(jìn)行預(yù)防,尚顯不足,并且隨著HP 根除療法的長(zhǎng)期使用,亦出現(xiàn)了諸多問(wèn)題。如傳統(tǒng)療法僅作用于幽門(mén)螺旋桿菌本身,無(wú)法從本質(zhì)上改變宿主環(huán)境,進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)率極高。再者抗生素易對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激,濫用亦可對(duì)胃腸道菌群穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生消極影響[3],甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的抗生素耐藥現(xiàn)象及再感染等問(wèn)題,這些因素致使Hp 的根除率下降,繼則導(dǎo)致其治療弊端逐漸顯現(xiàn)。根除HP從源頭抓起,已然迫在眉睫。中醫(yī)的體質(zhì)特征是實(shí)現(xiàn)疾病個(gè)性化診療的前提,通過(guò)體質(zhì)調(diào)理可進(jìn)行疾病的預(yù)防。中醫(yī)藥治療從易感HP 偏頗體質(zhì)入手,糾正偏頗體質(zhì),增強(qiáng)人體正氣,則可抵抗HP 侵襲,以達(dá)到預(yù)防感染作用。同時(shí),對(duì)于反復(fù)感染的患者,糾正體質(zhì),為再次根除治療建立夯實(shí)基礎(chǔ),以達(dá)到既病防變的作用,并且中醫(yī)藥在治療HP 感染時(shí)不僅能有效抑制和殺滅幽門(mén)螺旋桿菌,又可保護(hù)胃黏膜[4]及兼顧治療Hp感染所伴發(fā)的消化系統(tǒng)等疾病。研究體質(zhì)與幽門(mén)螺旋桿菌感染的關(guān)系及其偏頗體質(zhì),不僅可在整體上把握個(gè)體的生命特征,而且能夠掌握幽門(mén)螺旋桿菌感染性相關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律,從而對(duì)此類疾病的診斷、治療、預(yù)防、養(yǎng)生和康復(fù)等均產(chǎn)生指導(dǎo)意義,故仍需共同挖掘中醫(yī)知識(shí),從根本上解決本病易感染、易反復(fù)、難治療的現(xiàn)狀,以迎合“4P”醫(yī)學(xué)模式即預(yù)防性(Preemptive)、預(yù)測(cè)性(Predictive)、個(gè)體化(Personalized)與參與性(Participatory)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展。
本研究對(duì)中醫(yī)藥預(yù)防調(diào)節(jié)易感HP 偏頗體質(zhì),且辨證論治已感染HP 患者的經(jīng)驗(yàn)方法進(jìn)行綜述,以期通過(guò)藥食同源、針灸等方法調(diào)節(jié)偏頗體質(zhì),在預(yù)防HP感染中形成一套切實(shí)可行有效的方案,并通過(guò)匯總中醫(yī)藥個(gè)體化治療方案,為其治未病和治已病的經(jīng)驗(yàn)方法提供新思路、新方案。
中醫(yī)認(rèn)為,體質(zhì)是由先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)兩個(gè)基本因素構(gòu)成,先天因素是人體體質(zhì)形成的重要基礎(chǔ),而體質(zhì)的轉(zhuǎn)化與差異性很大程度上取決于后天因素的影響[5]。王琦教授等[6]通過(guò)多年研究,將體質(zhì)分為九種,即平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)。
根據(jù)現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查研究中,張國(guó)輝等[7]通過(guò)調(diào)查533例HP陽(yáng)性患者,同時(shí)采用中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn),在對(duì)HP陽(yáng)性患者進(jìn)行Logistic回歸分析后,發(fā)現(xiàn)平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)為其相關(guān)因素,但痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)均為影響Hp 感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。鄒文靜等[8]收集234 例慢性胃炎患者病例資料,根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》劃分的9 類體質(zhì)類型,發(fā)現(xiàn)慢性胃炎幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性患者,中醫(yī)體質(zhì)濕熱質(zhì)占比最多,且濕熱質(zhì)(26.5%)>氣虛質(zhì)(19.6%)>陰虛質(zhì)(18.6%)>氣郁質(zhì)(10.3%)>痰濕質(zhì)(9.8%)>平和質(zhì)(7.8%)>陽(yáng)虛質(zhì)、特稟質(zhì)(2.9%)>血瘀質(zhì)(1.5%)。金燁等[9]選取462 例幽門(mén)螺旋桿菌相關(guān)性胃炎患者作為研究對(duì)象,發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺旋桿菌相關(guān)性胃炎患者中醫(yī)體質(zhì)類型中,以濕熱質(zhì)和氣郁質(zhì)為多,其次為陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和平和質(zhì),血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)較為少見(jiàn),而特稟質(zhì)僅有2 例。林艷等[10]收集1005 例Hp感染者作為本次研究對(duì)象,對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分析比較,結(jié)果顯示Hp 感染主要以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)居多,分別為342例、216例;氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)次之,分別為140例、110例。潘慧人等[11]分析600例HP感染者中醫(yī)體質(zhì),結(jié)果顯示以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)居多,氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)次之。
綜上所述,HP 感染者中,以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)居多,氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)次之,但有一定的地區(qū)局限性。由于“同氣相求”,不同體質(zhì)類型容易感受相應(yīng)的病邪,故而臨床中Hp 感染者以脾胃濕熱證、脾胃氣虛證、脾胃虛寒證、肝郁氣滯證為常見(jiàn)。不可否認(rèn),體質(zhì)在很大程度上決定了HP 感染后的發(fā)病與預(yù)后[12]。中醫(yī)對(duì)HP 感染者體質(zhì)的辨識(shí),是“治未病”的抓手,因此本研究在調(diào)治偏頗體質(zhì)者的同時(shí),改善宿主腸胃的內(nèi)環(huán)境條件,從而預(yù)防、減少Hp 感染或再感染的機(jī)會(huì),提升本病根除率。
“體質(zhì)可調(diào)”理論啟發(fā)人們,體質(zhì)受環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、心理、疾病、生活方式、藥物等諸多因素的影響,因此,通過(guò)影響干預(yù)這些因素,例如調(diào)節(jié)生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)心情等途徑,改變體質(zhì)與病邪的關(guān)系,以消除疾病發(fā)生的內(nèi)在因素,從而糾正和改善偏頗體質(zhì),降低各種疾病的發(fā)生率及感染率。
濕熱體質(zhì)總以清熱利濕為法,藥物選用不可局限于苦寒燥濕之黃芩、黃連等,需合理選用滑石、茵陳等味甘寒淡滲、芳香苦辛之藥,以符合濕熱彌漫表里上下,短期難以徹底清除之性[13]。選方常用甘露消毒丹、藿樸夏苓湯、連樸飲等。飲食調(diào)護(hù)[14]:注重對(duì)各種谷物的攝入,可食用清利化濕的食品,如薏仁、蓮子、茯苓、綠豆、紅小豆等熬粥;可食用富含膳食纖維的食品,如白菜、鯽魚(yú)、冬瓜、苦瓜等,有助于二便通暢,防止?jié)駸嵊舴e;禁忌辛辣之品,如辣椒、狗肉、羊肉、牛肉、酒等。如《本草衍義補(bǔ)遺》言“濕中發(fā)熱近于相火”,酒肉辛辣堪稱濕熱之最,故恣飲無(wú)度,必助陽(yáng)熱、生痰濕,而釀濕熱。針灸調(diào)護(hù):可在膈俞、至陽(yáng)、肝俞、筋縮、膽俞、中樞等穴位配合刮痧[15],每次約10至20分鐘為宜。
痰濕體質(zhì)總以益氣健脾,化痰祛濕為法,臨證可選用生姜、山藥、薏苡仁、蓮子、黨參、杏仁、茯苓、陳皮、赤小豆、白術(shù)等性平或性溫之益氣健脾之藥[16]。選方常用六君子加蒼砂導(dǎo)痰丸、二陳湯、四君子湯、平胃散等。
飲食調(diào)護(hù):痰濕體質(zhì)者飲食宜清淡,忌肥甘厚膩及辛辣刺激之物,注重營(yíng)養(yǎng)均衡,可食玉米、冬瓜、芡實(shí)、蓮子、薏苡仁、懷山藥、赤小豆等具有健脾化濕功效的食物,亦可服懷山薏米粥、蓮子豬肚湯、木瓜粥、陳皮薏米粥、山藥冬瓜湯等以利濕健脾[17]。
針灸調(diào)護(hù):可選用健脾化濕之穴豐隆、陰陵泉、脾俞等施以針刺,亦可采取穴位貼敷法[17],選用健脾祛濕類中藥,如茯苓、山楂、澤瀉等制成穴位貼,在中脘、氣海、神闕、命門(mén)等穴交替貼敷。
氣郁質(zhì)總以疏肝解郁為法,常用藥物有柴胡、香附、郁金、陳皮、枳殼等行氣解郁之藥。選方常用柴胡疏肝散、越鞠丸、逍遙散、甘麥大棗湯等。
飲食調(diào)護(hù):氣郁質(zhì)者平時(shí)宜食行氣解郁食物如玫瑰花、佛手、蘿卜、金橘、山楂、橙子等,可服用陳皮雞湯、蘿卜陳皮排骨、佛手砂仁鯽魚(yú)湯進(jìn)行膳食調(diào)理[18]。
針灸調(diào)護(hù):可針刺頭維、膻中、期門(mén)、天樞、氣海、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖、合谷、尺澤等穴位,并可強(qiáng)化健康教育,可采用以情勝情、移情易性、語(yǔ)言開(kāi)導(dǎo)等方法對(duì)氣郁之人進(jìn)行情志干預(yù)[19-20]。
氣虛體質(zhì)的調(diào)理以健脾補(bǔ)氣為主??蛇x藥物較多,如黃芪、山藥、黨參等,臨證常用方為四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、玉屏風(fēng)散。
飲食調(diào)護(hù):宜食用性平味甘或甘溫且易消化的食品,如粳米、雞肉、鰱魚(yú)、大棗、花生、山藥,亦可選用膏方等。
針灸調(diào)護(hù):艾灸涌泉、足三里、關(guān)元、神闕等穴位增強(qiáng)體質(zhì)。
陽(yáng)虛體質(zhì)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主,腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之本,調(diào)節(jié)全身陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣,五臟六腑之陽(yáng)均源于此。因此,溫補(bǔ)腎陽(yáng)則全身陽(yáng)氣得以溫充,臟腑生理功能得以實(shí)現(xiàn),即可糾正陽(yáng)虛體質(zhì)[21]。藥物方面可選用性味溫潤(rùn)之藥,如肉蓯蓉、巴戟天、鎖陽(yáng)等溫潤(rùn)腎陽(yáng)之藥以及鹿茸、鹿角膠、鹿角霜等溫通督脈之藥。選方常用金匱腎氣丸、右歸丸、陽(yáng)和湯等。
飲食調(diào)護(hù):可遵循冬令進(jìn)補(bǔ)之法,在冬季之精氣固藏之季進(jìn)補(bǔ),可多食溫補(bǔ)少進(jìn)寒涼食物,如羊肉、干姜、雞肉、蝦、胡椒、韭菜等[22],生活上在四季轉(zhuǎn)換時(shí)宜春捂而不宜秋凍,可熱水泡腳等。
針灸調(diào)護(hù):可對(duì)百會(huì)、曲池、中脘、天樞、足三里、涌泉、膈俞、肝俞、胃俞等穴位進(jìn)行按摩或艾灸,或者進(jìn)行適度戶外運(yùn)動(dòng)促進(jìn)機(jī)體陽(yáng)氣的蓄積,調(diào)理臟腑功能。
體質(zhì)與證候既有區(qū)別,又有聯(lián)系,體質(zhì)是證候的基礎(chǔ),其研究主體為人,決定著某些疾病的癥候類型,根據(jù)“體病相關(guān)”理論,體質(zhì)影響證候的性質(zhì)與從化。證候是病邪作用于個(gè)體后從化個(gè)體體質(zhì)的表現(xiàn),其研究主體為疾病某一階段的病理特點(diǎn)與規(guī)律,證的特征中包含體質(zhì)特征。
脾胃濕熱證的病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃,而致脾失健運(yùn)、胃失和降,從而表現(xiàn)出胃脘/脘腹或灼熱或脹痛或痞悶、舌質(zhì)紅、苔黃(厚膩)等癥狀[23]。李建松等[24]運(yùn)用升降抑幽湯對(duì)脾胃濕熱型HP 感染慢性胃炎的觀察中發(fā)現(xiàn),三聯(lián)療法聯(lián)合升降抑幽湯可縮短HP 的根除時(shí)間,有效緩解患者臨床癥狀,而且又可有效減少三聯(lián)療法的副作用,從而使治療的安全性和有效性得到明顯提高。黃金紅[25]對(duì)Hp感染辨證為脾胃濕熱型,研究組在對(duì)照組常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用三黃六君湯,結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組HP 轉(zhuǎn)陰率、有效率、炎癥胃黏膜活檢標(biāo)本恢復(fù)數(shù)均高于對(duì)照組,對(duì)照組胃炎治療時(shí)間及發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化數(shù)均高于研究組。選用三黃六君湯治療Hp 感染,不僅可以從根本上改善患者臨床表現(xiàn),而且又可以改善患者動(dòng)脈粥樣硬化情況,對(duì)心腦血管疾病的預(yù)防作用也較為突出。
脾胃氣虛證由于外邪內(nèi)陷、飲食、臟腑功能失調(diào)等原因?qū)е職鈾C(jī)瘀阻,或機(jī)體元?dú)獠蛔?,氣的推?dòng)、固攝、防御及氣化功能減退,或臟器組織機(jī)能減退[26],進(jìn)而出現(xiàn)氣短、乏力、神疲、噯氣、胃脘脹滿等癥狀。大量研究認(rèn)為[27-29],脾胃虛弱,正氣不足為Hp 感染和繁殖提供了前提條件,是致病之根本,四君子湯、參苓白術(shù)散、香砂六君子湯等健脾益氣類中藥可有增強(qiáng)胃粘膜的粘液屏障,增加胃粘膜的血流量,有利于Hp 的早期清除,促進(jìn)胃粘膜的修復(fù),且長(zhǎng)期用藥安全性高。王振東、曾霞等[30]認(rèn)為,脾胃虛弱,則導(dǎo)致機(jī)體運(yùn)化失常,津液不化,遂致濕邪聚集,蘊(yùn)而化熱,或脾虛日久,氣虛血瘀,久則郁而化熱,導(dǎo)致濕熱、痰濕、血瘀等證的產(chǎn)生,運(yùn)用除幽顆粒聯(lián)合三聯(lián)療法治療脾胃虛弱證Hp感染,其臨床綜合療效及Hp 清除率較單純?nèi)?lián)療法效果明顯。袁元等[31]認(rèn)為,脾虛則生化氣血乏源,患者黏膜創(chuàng)面失養(yǎng),則會(huì)對(duì)黏膜的修復(fù)造成影響,從而延緩潰瘍愈合,而且脾虛還可導(dǎo)致修復(fù)的創(chuàng)面復(fù)發(fā),所以自擬白術(shù)益脾湯聯(lián)合四聯(lián)療法對(duì)比四聯(lián)療法,治療Hp陽(yáng)性消化性潰瘍,可明顯發(fā)現(xiàn)自擬白術(shù)益脾湯組創(chuàng)面愈合效果及胃酸分泌功能指標(biāo)改善均優(yōu)于四聯(lián)對(duì)照組,認(rèn)為通過(guò)健脾益氣以治本,治療Hp 陽(yáng)性消化性潰瘍,可加速患者康復(fù)進(jìn)程,更加接近預(yù)期的療效。
脾胃虛寒證其發(fā)病機(jī)制主要為各種原因?qū)е缕㈥?yáng)受損,機(jī)體陽(yáng)氣虧損,溫養(yǎng)、推動(dòng)等作用減退,表現(xiàn)出畏寒肢冷為主要表現(xiàn)的虛寒癥候。李靜慧等[32]運(yùn)用黃芪建中湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療脾胃虛寒型HP 感染的患者,治療后黃芪建中湯試驗(yàn)組中醫(yī)證候總有效率較對(duì)照組明顯提高1 倍,證候總積分及胃寒喜熱、納差、困乏、四肢不溫、便溏積分均明顯低于對(duì)照組(四聯(lián)療法)。有研究表明[33],對(duì)HP感染辨證屬脾胃虛寒者,小建中膠囊不僅對(duì)Hp 標(biāo)準(zhǔn)菌株有抑菌作用,而且對(duì)臨床分離的敏感及耐藥菌株體外亦有抑菌作用,口服小建中膠囊后,其胃內(nèi)濃度將高于其對(duì)Hp的最低抑菌濃度,可提高Hp 的根除率,聯(lián)合三聯(lián)療法治療Hp 感染相關(guān)性胃炎效果優(yōu)于傳統(tǒng)三聯(lián)療法,可代替鉍劑進(jìn)行抗菌治療,明顯減少鉍劑的多種副作用。
肝郁氣滯證指肝臟疏泄功能失常,導(dǎo)致氣機(jī)阻滯而表現(xiàn)出情志抑郁、脅痛、脘腹脹滿等一系列癥狀。對(duì)于肝郁氣滯證,曾梅艷等[34]對(duì)柴胡疏肝散聯(lián)用常規(guī)西藥治療幽門(mén)螺旋桿菌相關(guān)性消化性潰瘍(HpPU)的有效性及安全性進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散聯(lián)用組能有效提高HpPU 的中醫(yī)證候和胃鏡檢查治愈率、提高Hp 根除率,并能降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及HpPU 的復(fù)發(fā)率,其有效性和安全性均優(yōu)于單用常規(guī)西藥治療。消化性潰瘍患者因長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作,多伴有焦慮、抑郁等表現(xiàn),李擎虎[35]運(yùn)用百合湯聯(lián)合西藥治療幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性消化性潰瘍肝郁氣滯證對(duì)比單獨(dú)西藥治療,發(fā)現(xiàn)聯(lián)用百合湯組具有更高臨床有效率,可降低Hp感染率,改善患者臨床癥狀。
綜上所述,HP 感染者中,以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)居多,而以脾胃濕熱證為常見(jiàn)證型。濕熱的病性特點(diǎn)歸于“毒邪”之屬,毒邪久留于胃,與血相爭(zhēng),亦可致瘀,兩者交結(jié),損傷胃絡(luò),久則腸化增生,向胃癌過(guò)渡[36]。立足于此,本課題擬從體質(zhì)方面進(jìn)行研究,調(diào)節(jié)易感Hp偏頗體質(zhì),阻斷Hp 感染相關(guān)性疾病,從治未病角度對(duì)疾病進(jìn)行早期預(yù)防,降低患者的感染率。體質(zhì)的演變充滿動(dòng)態(tài)可變性,后天因素如環(huán)境、飲食、活動(dòng)行為、疾病等均會(huì)導(dǎo)致體質(zhì)發(fā)生變化。因此,通過(guò)膳食或針刺調(diào)護(hù)等可對(duì)影響體質(zhì)的后天因素進(jìn)行干預(yù),在一定程度上使個(gè)體體質(zhì)向平和質(zhì)接近,達(dá)到調(diào)體防病的目的,對(duì)于已罹患Hp 感染的個(gè)體也可通過(guò)調(diào)整體質(zhì)發(fā)揮調(diào)體防變、病后調(diào)體的作用。體質(zhì)學(xué)說(shuō)的這些內(nèi)涵,與4P 醫(yī)學(xué)模式的理念不謀而合,體質(zhì)分類研究體現(xiàn)了4P醫(yī)學(xué)中的個(gè)體化,體質(zhì)與疾病相關(guān)性研究體現(xiàn)了4P 醫(yī)學(xué)中的預(yù)測(cè)性,調(diào)體防病研究體現(xiàn)了4P 醫(yī)學(xué)中的預(yù)防性,中醫(yī)體質(zhì)學(xué)在臨床與公共衛(wèi)生應(yīng)用中充分強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的參與性[37],在重視個(gè)體化的同時(shí)也不忽視群體趨同性,這種研究個(gè)體化的角度與方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同,體現(xiàn)了中醫(yī)獨(dú)特的思維方法。這些理念的提出,使疾病醫(yī)學(xué)進(jìn)入到健康醫(yī)學(xué)時(shí)代。
目前,研究體質(zhì)與幽門(mén)螺旋桿菌感染的臨床觀察類文獻(xiàn)越來(lái)越多,但大部分研究多為相關(guān)性研究,關(guān)于兩者關(guān)系機(jī)制的研究極為少見(jiàn),而且如何在幽門(mén)螺旋桿菌感染前期進(jìn)行易感體質(zhì)調(diào)節(jié)的治療方法也較為少見(jiàn),另外就預(yù)防Hp 感染來(lái)說(shuō),藥食同源越來(lái)越受歡迎,積極探尋具有調(diào)節(jié)Hp 感染的中藥或食膳方法將是防治Hp 感染相關(guān)疾病的新契機(jī)。對(duì)這些新方法進(jìn)行挖掘,不僅有利于豐富中醫(yī)藥理論,而且可補(bǔ)充研究之不足,為臨床診治及預(yù)防Hp 感染相關(guān)疾病提供新的思路與方案。