前庭性偏頭痛的診斷及鑒別診斷研究進(jìn)展

沈友進(jìn)，戚曉昆

1南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院(第二臨床醫(yī)學(xué)院)，廣州510515；2佛山市禪城區(qū)永安醫(yī)院；3中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心

前庭性偏頭痛(VM)是指由偏頭痛引起的反復(fù)發(fā)作性眩暈，主要表現(xiàn)為發(fā)作性的自發(fā)性或位置性眩暈，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘到數(shù)天，并伴有偏頭痛的癥狀[1]。在成人及兒童自發(fā)性眩暈疾病中，VM是一種常見疾病[2]。研究認(rèn)為，遺傳因素、后天因素及環(huán)境因素可能都與VM的發(fā)病有關(guān)，但VM的病理生理機(jī)制仍不清楚[3]。鑒于既往對(duì)VM的命名不統(tǒng)一、疾病發(fā)病機(jī)制不明確、診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的有效藥物，導(dǎo)致人們對(duì)VM的了解非常少，臨床對(duì)VM的診斷率及治療率較低。為提高VM的臨床確診率，本文就VM的診斷及鑒別診斷相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 VM的診斷

1.1 VM的癥狀 既往研究顯示，VM患者的體格檢查及輔助檢查往往是正常的，也沒有合適的生物標(biāo)志物來診斷VM。因此，VM的診斷主要依靠癥狀診斷。VM常常在典型偏頭痛發(fā)作的數(shù)年后出現(xiàn)[4]。絕大多數(shù)(85%)患者在過去12個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷了VM和偏頭痛[5]。VM在無先兆偏頭痛患者中比有先兆偏頭痛患者中更常見[6]。VM主要包含眩暈和偏頭痛兩大主要癥狀。眩暈可能先于偏頭痛發(fā)作，也可在偏頭痛發(fā)作期間發(fā)生。對(duì)一些不伴有頭痛的眩暈患者，診斷必須有偏頭痛的其他典型表現(xiàn)的存在，包括畏光、畏聲、氣味恐懼、惡心、嘔吐以及運(yùn)動(dòng)后癥狀加劇[7]。通過睡眠或休息來減輕或消除癥狀可能有助于VM的診斷。VM可能會(huì)引起自發(fā)性眩暈或位置改變導(dǎo)致的眩暈[5]。一項(xiàng)研究顯示，VM引起的最常見頭暈形式是自發(fā)性發(fā)作性的真性眩暈[5]。也有研究表明，偏頭痛發(fā)作期間出現(xiàn)的頭暈，可以從自發(fā)性眩暈演變?yōu)槲恢眯匝灮虬橛胁綉B(tài)障礙的平衡障礙[8]。在VM發(fā)作間歇期，患者體格檢查往往正常。VM發(fā)作期間，患者會(huì)出現(xiàn)中樞性前庭障礙的臨床表現(xiàn)，包括凝視誘發(fā)的眼震、掃視跟蹤、中樞性位置性眼震和水平或垂直性自發(fā)性眼震[8]。VM發(fā)作持續(xù)時(shí)間不定，最短僅持續(xù)數(shù)秒鐘，也有持續(xù)數(shù)日者，VM核心癥狀發(fā)作一般不超過72 h[7]。

據(jù)研究，高達(dá)38%的VM患者有聽覺癥狀，包括聽力下降、耳鳴和耳悶脹感。在疾病過程中，聽力下降常常是輕度的、短暫的[4]。隨著年齡的變化，VM的表現(xiàn)也逐漸變化。有報(bào)道，絕經(jīng)后女性的偏頭痛發(fā)作會(huì)逐漸被眩暈發(fā)作代替。對(duì)兒童來說，VM可能以良性陣發(fā)性眩暈為始發(fā)癥狀，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)展為VM。許多VM患者有共患疾病。50%的VM患者伴有精神疾病，最常見的為焦慮和抑郁[9]，對(duì)此類患者，僅僅針對(duì)VM治療往往效果較差。

1.2 VM的輔助檢查 各種輔助檢查可為VM的診斷提供支持，更有助于VM的鑒別診斷。純音聽閾測(cè)定研究結(jié)果顯示，只有7.5%的患者會(huì)出現(xiàn)感覺神經(jīng)性損傷[10]。VM發(fā)作間期的前庭功能障礙并不是VM本身的特異性指標(biāo)，但可能提示一些中樞或外周性損傷[11]。半規(guī)管參數(shù)異常不是VM的特性，但10%～20%的VM患者在冷熱水試驗(yàn)中表現(xiàn)為單側(cè)半規(guī)管反應(yīng)減弱[12]。VM患者中前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)可以出現(xiàn)異常，包括肌電圖校正振幅減少、單側(cè)或雙側(cè)VEMP無反應(yīng)、潛伏期延長(zhǎng)，以及500～1 000 Hz最大VEMP反應(yīng)變化[13]。VM患者經(jīng)常出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn)，但74%的患者姿勢(shì)描記術(shù)結(jié)果可正常[14]。頭脈沖試驗(yàn)也是一種檢查半規(guī)管功能的方法，超過26%的患者試驗(yàn)結(jié)果異常[14]。盡管視頻頭脈沖試驗(yàn)可以量化，但它僅在11%～15%的患者中出現(xiàn)異常[15]。在高頻搖頭試驗(yàn)中，VM患者表現(xiàn)為高頻搖頭試驗(yàn)增強(qiáng)的眼震[4]。耳蝸電圖可以幫助鑒別梅尼埃病和VM[12]。假如患者出現(xiàn)單側(cè)耳蝸前庭癥狀或出現(xiàn)難治性癥狀，有必要進(jìn)行MRI檢查以排除聽神經(jīng)瘤或橋小腦角腫瘤[16]。VM患者腦fMRI顯示視覺與前庭整合相關(guān)腦區(qū)的活動(dòng)，包括旁中央小葉和雙側(cè)頂下小葉的活動(dòng)增加，以及左側(cè)額上回、尾狀核頭部、左側(cè)顳上回、左側(cè)海馬旁回和右側(cè)舌狀回的活動(dòng)減少[17]。還有研究報(bào)道顯示，VM患者在發(fā)作間期出現(xiàn)多模態(tài)聯(lián)合腦區(qū)活動(dòng)增加以及枕葉區(qū)域活動(dòng)減少的現(xiàn)象[18]。

1.3 VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展 2001年，Neuhauser等[4]提出了VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2012年，國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)和Barany協(xié)會(huì)的專家小組提出了VM的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，置于第3版國(guó)際頭痛疾病分類(試用版)的附錄中[19]。同2001年的標(biāo)準(zhǔn)相比，2012年的診斷標(biāo)準(zhǔn)更具體，對(duì)癥狀的限定更嚴(yán)格。2018年，國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)和Barany協(xié)會(huì)的專家小組發(fā)表了第3版國(guó)際頭痛疾病分類(ICHD)正式版，VM診斷標(biāo)準(zhǔn)位于附錄中[7]。最新版VM診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：A為至少5次發(fā)作滿足標(biāo)準(zhǔn)C和D；B為無先兆偏頭痛或有先兆偏頭痛的現(xiàn)病史或既往史(根據(jù)ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn))；C為中度或重度的前庭癥狀，癥狀持續(xù)5 min～72 h；D為至少50%的發(fā)作與下列3項(xiàng)偏頭痛特征中的至少1項(xiàng)有關(guān)，包括頭痛伴有“單側(cè)、搏動(dòng)性、中度或重度、日常體力活動(dòng)加重頭痛”中的至少2項(xiàng)、畏光和畏聲、視覺先兆；E為不能用ICHD-3的其他診斷或其他前庭障礙更好地解釋。

2 VM的鑒別診斷

2.1 梅尼埃病 梅尼埃病具有間斷眩暈發(fā)作(持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí))、波動(dòng)性感覺神經(jīng)性耳聾、耳鳴及耳悶脹感等特點(diǎn)[20]。梅尼埃病和VM的診斷都是依靠臨床癥狀，鑒別診斷常常比較困難，且兩種疾病可以重疊出現(xiàn)。目前仍沒有明確的診斷試驗(yàn)可以區(qū)別這兩種疾病，僅可依據(jù)癥狀和輔助檢查進(jìn)行區(qū)分。梅尼埃病一般起病年齡較晚，聽力下降、耳鳴、耳悶脹感等癥狀更常見，眼球震顫異常，冷熱試驗(yàn)結(jié)果異常，VEMP異常，可有內(nèi)淋巴積水；VM頭痛發(fā)作更常見，可有畏光、嘔吐和先兆癥狀[21]。

2.2 良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV) BPPV是一種成人最常見的眩暈，具有一段時(shí)間后自發(fā)性緩解(良性)、短時(shí)間發(fā)作(陣發(fā)性)及頭部位置變化誘發(fā)眩暈(位置性)的特點(diǎn)。BPPV和VM都常常出現(xiàn)發(fā)作性位置性眩暈，而兩種疾病的主要治療方法完全不同，因此鑒別診斷非常關(guān)鍵。①在VM患者中，位置性眩暈同偏頭痛特點(diǎn)有密切的相關(guān)性。②BPPV患者中典型的眼震同受累的半規(guī)管有關(guān)，持續(xù)時(shí)間少于60 s，有疲勞現(xiàn)象；VM則常常引起中樞位置性眼震，這種眼震同半規(guī)管功能無關(guān)，無潛伏期，無疲勞性，只要患者頭部保持在刺激位置，眼震就持續(xù)存在。③在間歇期，BPPV患者的位置試驗(yàn)可正常，而VM患者則可能由位置試驗(yàn)誘發(fā)位置性眼震。④耳石復(fù)位常常可以治愈BPPV，如果行耳石復(fù)位治療后患者的位置性眩暈癥狀未得到改善，則增加診斷為VM的可能性[22]。

2.3 腦干先兆偏頭痛(MBA) MBA癥狀起源于腦干，但沒有運(yùn)動(dòng)癥狀。診斷MBA必須要有兩項(xiàng)后循環(huán)缺血的癥狀(頭暈、復(fù)視、耳鳴、聽力下降、共濟(jì)失調(diào)或腦病樣癥狀)，癥狀持續(xù)5～60 min，之后出現(xiàn)偏頭痛性頭痛發(fā)作[7]。大多數(shù)VM患者不符合MBA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為無頭暈以外的其他典型先兆癥狀，前庭癥狀持續(xù)時(shí)間與先兆期時(shí)間窗不符，只有少數(shù)患者在頭痛發(fā)作前立即出現(xiàn)前庭癥狀。

2.4 前庭神經(jīng)炎 前庭神經(jīng)炎患者呈旋轉(zhuǎn)性頭暈發(fā)作，癥狀持續(xù)超過1 d，伴有惡心、嘔吐、姿勢(shì)不穩(wěn)和單側(cè)前庭神經(jīng)傳入障礙引起的自發(fā)性眼震。嚴(yán)重的眩暈在1～2 d內(nèi)逐漸改善，但靜態(tài)的平衡障礙可能需要數(shù)周才能消退[23]。大多數(shù)前庭神經(jīng)炎由病毒感染引起，如內(nèi)耳感染或其他部位的感染。因此，可以通過病毒感染史、癥狀持續(xù)時(shí)間、對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果等方面與VM進(jìn)行鑒別。

2.5 后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 在老年患者中，VM尤其需要同后循環(huán)TIA進(jìn)行鑒別。后循環(huán)TIA一般具有血管危險(xiǎn)因素、癥狀突然發(fā)作、總共少于1年的發(fā)作史、血管造影或多普勒超聲顯示的椎基底動(dòng)脈血管病變證據(jù)等特點(diǎn)[9]。

2.6 前庭陣發(fā)癥 前庭陣發(fā)癥是一種發(fā)作性前庭障礙疾病，以高發(fā)作頻率、短暫性發(fā)作性眩暈為特點(diǎn)，主要是由于血管壓迫第8對(duì)腦神經(jīng)所致[24]。與VM不同的是，前庭陣發(fā)癥常常為單純眩暈發(fā)作，持續(xù)時(shí)間更短(1 s至數(shù)秒鐘，不超過1 min)，發(fā)作頻率更高(每天數(shù)次至數(shù)百次)，對(duì)卡馬西平或奧卡西平的治療效果好[25]。

2.7 發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型(EA2) EA2是一種罕見的常染色體顯性遺傳性神經(jīng)疾病，是由于P/Q型鈣離子通道的Cav2.1亞基發(fā)生突變所致[26]。它主要表現(xiàn)為反復(fù)不平衡發(fā)作，發(fā)作性眩暈，共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，有偏頭痛病史，可以被強(qiáng)體力勞動(dòng)或情緒壓力所激發(fā)。EA2常常在兒童早期起病，大多起病年齡不超過20歲。顱腦MRI示小腦蚓部萎縮。對(duì)大多數(shù)患者來說，乙酰唑胺可以有效控制或減輕EA2癥狀發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。因而，可以通過家族史、起病年齡、誘發(fā)因素、顱腦MRI以及對(duì)乙酰唑胺的反應(yīng)等與VM進(jìn)行鑒別[27]。

VM是一種常見病、多發(fā)病。今后，可以從以下幾個(gè)方面對(duì)VM作進(jìn)一步探索：對(duì)VM的病理生理機(jī)制作深入研究，可以對(duì)該疾病的臨床表現(xiàn)作出更加合理詳盡的解釋，完善診斷標(biāo)準(zhǔn)，也為鑒別診斷提供更多支持；盡管VM的臨床表現(xiàn)及輔助檢查大多是陰性的，但在一部分患者仍有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)檢查方法的進(jìn)一步完善，或許可以找到VM的相對(duì)特異性指標(biāo)；對(duì)VM治療藥物的作用機(jī)制研究，有望對(duì)該疾病的病理生理機(jī)制、診斷及鑒別診斷提供幫助。