無(wú)管化微通道經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石效果觀察

沈敏強(qiáng)，廖解志，楊榮華

1湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州313000；2湖州師范學(xué)院附屬中心醫(yī)院

輸尿管上段結(jié)石作為泌尿系結(jié)石中的一種類型，是臨床常見(jiàn)疾病。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療手段日益多樣化[1],較常見(jiàn)的有輸尿管鏡激光碎石、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石、經(jīng)皮腎鏡碎石。微通道經(jīng)皮腎鏡相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡創(chuàng)傷更小，出血更少[2]，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石尤其適用。隨著B(niǎo)超引導(dǎo)穿刺經(jīng)皮腎鏡的開(kāi)展，使精確穿刺成為可能。近年來(lái)無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡越來(lái)越受到重視，相對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石，其處理輸尿管上段結(jié)石應(yīng)用更加廣泛，但其安全性、結(jié)石清除有效性仍存有爭(zhēng)議。2018年9月～2019年2月，本研究觀察了無(wú)管化B超引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效，并與輸尿管硬鏡聯(lián)合封堵器激光碎石術(shù)進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取L4椎體橫突水平以上的輸尿管上段結(jié)石患者100例，男58例、女42例，年齡22～78(47.63±10.22)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均通過(guò)B超、KUB及泌尿系CT證實(shí)為輸尿管上段結(jié)石;結(jié)石最大徑>1.0 cm;保守治療或體外碎石效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重大疾病無(wú)法耐受手術(shù)的患者;妊娠婦女及兒童。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組男30例、女20例，年齡(47.90±11.15)歲，結(jié)石最大徑(1.59±0.21)cm，輕度腎積水5例、中度38例、重度7例；對(duì)照組男28例、女22例，年齡(47.36±9.31)歲，結(jié)石最大徑(1.58±0.22)cm，輕度腎積水6例、中度39例、重度5例。兩組性別、年齡、結(jié)石最大徑、腎積水程度資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署術(shù)前知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。觀察組采用無(wú)管化B超引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)：患者麻醉后取截石位，輸尿管鏡下留置F5輸尿管導(dǎo)管；改取俯臥位，B超引導(dǎo)下穿刺針穿刺腎后中盞，穿刺成功見(jiàn)尿液流出后放置“J”形導(dǎo)絲，“一步法”擴(kuò)張穿刺通道到F16，然后留置Peel-away鞘，Wolf F8/9.8輸尿管鏡下行入輸尿管上段找到結(jié)石；英諾偉輸尿管管路封堵器(型號(hào)IVX-SC10)穿過(guò)結(jié)石與輸尿管間隙后打開(kāi)封堵器，給予鈥激光(科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī))碎石；置入200 μm激光光纖，參數(shù)設(shè)為0.8～1.2 J/10～20 Hz，碎石自鞘內(nèi)沖出，檢查各腎盞未見(jiàn)結(jié)石后留置F4.8雙J管；碎石結(jié)束后常規(guī)對(duì)通道進(jìn)行電凝止血，縫合切口并包扎，術(shù)畢。對(duì)照組采用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡聯(lián)合封堵器激光碎石術(shù)：患者麻醉后采取截石位，Wolf F8/9.8輸尿管鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管，到達(dá)輸尿管結(jié)石下方；英諾偉輸尿管管路封堵器(型號(hào)IVX-SC10)越過(guò)結(jié)石，打開(kāi)封堵器，給予鈥激光(科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī))碎石；置入200 μm激光光纖，參數(shù)設(shè)為0.8～1.2 J/10～20 Hz；碎石結(jié)束后留置F4.8雙J管，術(shù)畢。

1.3 觀察方法 記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、一次手術(shù)成功率、術(shù)后當(dāng)天視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、術(shù)后清石率、總住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥(輸尿管穿孔、術(shù)后感染性發(fā)熱)發(fā)生率。術(shù)后1個(gè)月清石率：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查泌尿系CT檢查評(píng)估結(jié)石清除與殘留情況，未見(jiàn)>4 mm殘石定義為結(jié)石清除。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及療效比較 觀察組、對(duì)照組一次手術(shù)成功率分別為100%(50/50)、82%(41/50)，觀察組一次手術(shù)成功率高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組、對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為83.00(76.75，88.00)、80.00(73.75，85.00)min，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組、對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月清石率分別為100%(50/50)、85%(35/41)，觀察組術(shù)后1個(gè)月清石率高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組、對(duì)照組總住院時(shí)間分別為7(6，8)、7(6，8)d，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 觀察組、對(duì)照組術(shù)后當(dāng)天VAS分別為3(3，4)、3(2.5，3)分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后發(fā)生感染性發(fā)熱1例，并發(fā)癥發(fā)生率2%(1/50)；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生感染性發(fā)熱6例、穿孔2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16%(8/50)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是臨床常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重時(shí)影響患者正常的生活及工作[3]。體外沖擊波碎石具有不侵入人體、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于輸尿管狹窄、扭曲、結(jié)石質(zhì)地硬等情況，該法體外碎石成功率較低。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)因其微創(chuàng)、高效的特點(diǎn)，已取代開(kāi)放手術(shù)而作為治療腎及輸尿管上段結(jié)石的首選方案[4]。Abbott等[5]對(duì)38例腎結(jié)石患者行無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡碎石，并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)經(jīng)皮腎鏡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。江斌等[6]對(duì)40例復(fù)雜腎結(jié)石患者行無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡碎石，認(rèn)為安全可行。然而，無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡技術(shù)未被廣泛接受，大多數(shù)泌尿外科術(shù)者術(shù)后仍常規(guī)放置腎造瘺管，其能保持引流通暢、通道壓迫止血、可行二期經(jīng)皮腎鏡碎石，但增加了患者的腰腹部疼痛不適，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。隨著B(niǎo)超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡穿刺的廣泛開(kāi)展，碎石設(shè)備的改進(jìn)，無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡越來(lái)越受到重視，相對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石，其處理輸尿管上段結(jié)石應(yīng)用更加廣泛。因此，有必要深入探討無(wú)管化B超引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡碎石處理輸尿管上段結(jié)石相比其他方法有無(wú)優(yōu)勢(shì)。

出血與結(jié)石殘留是決定無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成敗的兩個(gè)要素,而精準(zhǔn)的穿刺與規(guī)范的擴(kuò)張是減少出血的可靠保證。輸尿管上段結(jié)石多伴有腎積水，尤其是較大的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石。腎積水在B超下的典型表現(xiàn)為B超引導(dǎo)下精確穿刺提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。術(shù)中多選擇后組中盞入路，在B超引導(dǎo)下經(jīng)后組腎盞穹隆部穿刺，極大程度避免了介入或開(kāi)放手術(shù)的可能性，同時(shí)也避免了X線引導(dǎo)穿刺對(duì)術(shù)者的輻射傷害。如果定位的目標(biāo)盞剛好被肋骨遮擋，或穿刺點(diǎn)無(wú)法朝向腎盂方向，可充分利用B超靈活、便捷的優(yōu)點(diǎn)調(diào)整探頭方向或切面，以獲得良好的穿刺角度[7]。諶誠(chéng)等[8]利用超聲造影劑逆行腎盂造影引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺建立工作通道，使穿刺更加可視化，對(duì)初學(xué)者更加受益。擴(kuò)張過(guò)程中，因腎積水的存在，擴(kuò)張鞘的“突破感”明顯，通道丟失率較小，必要時(shí)行輸尿管導(dǎo)管注射亞甲藍(lán)以明確。碎石結(jié)束后直視下觀察腎實(shí)質(zhì)擴(kuò)張通道有無(wú)噴射性出血[9]，輔以對(duì)穿刺通道電凝止血，進(jìn)一步減少術(shù)后出血量。腎造瘺管的留置對(duì)通道有一定的壓迫止血作用，但同時(shí)使腎通道實(shí)質(zhì)無(wú)法回縮，血管無(wú)法閉合，機(jī)體自身的凝血機(jī)制無(wú)法發(fā)揮作用而造成出血。如何減少結(jié)石殘留是另一重要因素。微通道相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)通道在擴(kuò)張過(guò)程中對(duì)腎的損傷較小[10]，術(shù)中能通過(guò)渦流將碎石沖出體外，避免了患者自行排石的痛苦。輸尿管上段結(jié)石常合并有炎性息肉包裹，后者多位于結(jié)石的下方。經(jīng)皮腎鏡自上而下碎石，避免了息肉干擾，能夠快速高效碎石。封堵器以往用于輸尿管鏡逆行放置以防止結(jié)石上逃，但對(duì)于經(jīng)皮腎鏡碎石過(guò)程中部分碎石掉入輸尿管中下段無(wú)法碎石的缺點(diǎn)，采用封堵器經(jīng)通道順行放入結(jié)石下方，避免了結(jié)石向下逃逸，為無(wú)管化創(chuàng)造了條件。封堵器的放置應(yīng)根據(jù)具體情況，對(duì)于輸尿管導(dǎo)管已通過(guò)結(jié)石間隙的患者，封堵器可沿此間隙置入結(jié)石下方；對(duì)于碎石前輸尿管導(dǎo)管未見(jiàn)的患者，可嘗試沿結(jié)石與輸尿管間隙置入；對(duì)于部分結(jié)石與周圍粘連緊密、無(wú)法放置的患者，可先行激光碎石，待碎石過(guò)程中發(fā)現(xiàn)間隙再置入。

無(wú)管化技術(shù)可減少疼痛，降低鎮(zhèn)痛藥的需求，減少尿外滲，降低逆行感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。本研究中觀察組一次手術(shù)成功率、術(shù)后1個(gè)月清石率均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組術(shù)后當(dāng)天VAS、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相對(duì)輸尿管鏡手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)于碎石結(jié)束后是否常規(guī)留置輸尿管支架管，專家學(xué)者未達(dá)成共識(shí)。Bhat等[11]認(rèn)為,完全無(wú)管化的患者對(duì)止痛藥的需求少于部分無(wú)管化患者。劉宏偉等[12]認(rèn)為,完全無(wú)管化和部分無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡同樣安全有效，可最大程度減少患者不適，降低醫(yī)療成本。伍信陽(yáng)等[13]則認(rèn)為，如術(shù)后不留置輸尿管支架，小結(jié)石、小血塊可導(dǎo)致輸尿管水腫造成輸尿管梗阻。王滕滕等[14]認(rèn)為,雙J管的引流支撐作用暫時(shí)無(wú)法替代，不能為了無(wú)管化而忽略手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中常規(guī)留置了雙J管，但因輸尿管上段結(jié)石相對(duì)單一，手術(shù)時(shí)間短，封堵器的應(yīng)用使殘石可能性更小，在今后的研究中可嘗試完全無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡處理輸尿管上段結(jié)石。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡作了一些有意義的改良嘗試。李志剛等[15]在無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡留置輸尿管外支架取代雙J管，避免了再次膀胱鏡手術(shù)拔除雙J管。梁善玲等[16]將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡的圍手術(shù)期護(hù)理，減少并發(fā)癥，提高了患者的滿意度。韓剛等[17]通過(guò)2 μm激光止血的部分無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡治療小兒腎輸尿管上段結(jié)石療效確切。蔣建武等[18]采取側(cè)臥位大通道無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡處理復(fù)雜腎結(jié)石，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了取石效率。

總之，隨著精準(zhǔn)治療、個(gè)體化治療方案及人文關(guān)懷治療理念的推廣，得益于經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)的進(jìn)步[19]，在處理輸尿管上段結(jié)石尤其是較大嵌頓性結(jié)石時(shí)，無(wú)管化微通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)安全、有效。然而，本研究樣本量相對(duì)較少，該術(shù)式的可行性及安全性仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。