無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的研究現(xiàn)狀及進展

于管天（綜述），李學(xué)德（審校）

解放軍924醫(yī)院泌尿外科，廣西桂林541002

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式。但傳統(tǒng)PCNL術(shù)后留置腎造瘺管及輸尿管支架管帶來的諸多問題，讓國內(nèi)外學(xué)者為改進這一技術(shù)做出不少嘗試。目前PCNL有兩大發(fā)展趨勢，微創(chuàng)化和無管化。無管化PCNL于1984年由Wickham等首次提出。近年來隨著手術(shù)器械的改進、手術(shù)經(jīng)驗的積累及患者對術(shù)后快速康復(fù)的需求，國內(nèi)外應(yīng)用無管化PCNL的報道漸漸增多。無管化再一次受到專家學(xué)者的重視。

1 無管化PCNL發(fā)展歷程

無管化PCNL的發(fā)展經(jīng)歷了被重視-不被重視-重新被重視的曲折過程。1976年P(guān)CNL的概念被首次提出，1981年Wickham等對手術(shù)方式正式命名，并于1984年首次提出無管化經(jīng)皮腎鏡概念。1986年有學(xué)者報道了2例行PCNL患者，因未在正常位置留置造瘺管，術(shù)后發(fā)生嚴重血尿和尿外滲情況，再次重新留置輸尿管內(nèi)支架管并輸血。之后，無管化PCNL在臨床應(yīng)用沉寂了一段時間。直至1997年，將無管化PCNL與傳統(tǒng)留置腎造瘺管的PCNL相比，發(fā)現(xiàn)無管化PCNL具有較大優(yōu)勢。因此，無管化PCNL再次受到國外學(xué)者重視。隨著碎石器械的改進及腎穿刺定位擴張技術(shù)的提高，近年來有關(guān)無管化PCNL的臨床應(yīng)用逐漸增多。

2 無管化PCNL的形式

目前文獻報道的無管化PCNL主要有留置輸尿管內(nèi)支架管的無管化PCNL、留置輸尿管外支架管的無管化PCNL、留置帶線的雙J管的無管化PCNL、留置導(dǎo)絲的無管化PCNL、完全無管化PCNL5種形式。

3 無管化PCNL的適應(yīng)證

目前對于無管化PCNL的適應(yīng)證目前尚未形成統(tǒng)一的意見。早期的觀點認為，無管化PCNL主要適用于單通道、患者年齡20～40歲、結(jié)石直徑＜3 cm、手術(shù)時間＜2 h、術(shù)中出血少、無須行經(jīng)皮腎穿刺二次取石患者。隨著手術(shù)器械的改進和醫(yī)師操作水平的提高，近年來其臨床適應(yīng)證有逐漸放寬的趨勢。Falahatkar等［1］研究證實了鹿角形結(jié)石患者行無管化PCNL的安全性和有效性。Iqbal等［2］認為，對經(jīng)過選擇的兒童患者行無管化PCNL是安全的。Ozturk等［3］提出，完全無管化PCNL對符合適應(yīng)證的老年患者行是安全的。Pillai等［4］研究證實，雙側(cè)同時行無管化PCNL也是可行的。而Istanbulluoglu等［5］則認為，孤立腎、多通道、雙側(cè)PCNL患者不宜行無管化PCNL。目前較為一致的意見認為，無管化PCNL可適用于術(shù)前無嚴重感染、無腎積膿、腎功能正常，結(jié)石遠端無梗阻；術(shù)中無嚴重出血、無集合系統(tǒng)穿孔或嚴重尿外滲；結(jié)石相對簡單、無殘留或者殘留結(jié)石小于4 mm等非復(fù)雜經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者。

4 無管化PCNL的優(yōu)點、并發(fā)癥及處理

相對于傳統(tǒng)PCNL，無管化PCNL有諸多優(yōu)點：無造瘺管的牽拉感，術(shù)后疼痛減輕；無管道與外界相通，減少了感染機會；無須再拔造瘺管，減少尿漏發(fā)生率；縮短住院時間、節(jié)省醫(yī)療費用而不增加并發(fā)癥。孔德志等通過比較無管化PCNL與標準PCNL后認為，無管化PCNL可減輕患者術(shù)后疼痛，縮短住院時間，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［6］。無管化PCNL組患者術(shù)后3 h VAS評分（2.42±0.51對4.68±1.59，t=8.560，P＜0.05）、鎮(zhèn) 痛 藥 物 應(yīng) 用 量（51.57±20.96對84.28±29.63，t=5.700，P＜0.05）、住院時間（5.48±1.93對7.11±1.24，t=4.494，P＜0.05）顯著低于標準PCNL。

術(shù)后出血是PCNL的常見并發(fā)癥，可能與手術(shù)操作、腎內(nèi)感染、腎臟手術(shù)史等因素有關(guān)。另外也有不少學(xué)者指出，穿刺通道大小、擴張鞘的粗細對術(shù)后出血也有一定影響［7-9］。少量的出血通?？刹扇”Ｊ刂委?。Lojanapiwat等［10］報道，行無管化PCNL的37例患者中2例發(fā)生術(shù)后出血，均通過保守治療后止血。Abbott等［11］認為，使用凝血酶浸泡的明膠海綿封堵穿刺通道可減少出血。Gupta等［12］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后采用絲線直接縫合穿刺通道，效果良好。如術(shù)后出血經(jīng)上述處理及輸血后仍未糾正，及時行DSA止血是目前最佳的方法。若仍無效，則考慮行開放止血，必要時行腎切除術(shù)。對于穿刺通道出血，Jou等［13］嘗試沿安全導(dǎo)絲對通道內(nèi)出血點電凝止血。

尿源性膿毒癥是最嚴重的并發(fā)癥之一。有研究認為，結(jié)石合并感染、術(shù)中灌注壓過高、手術(shù)時間過長、選擇多通道是無管化PCNL患者并發(fā)尿源性膿毒癥的術(shù)中危險因素［14-18］。臨床上應(yīng)以預(yù)防為主。PCNL術(shù)前積極控制尿路感染、術(shù)中嚴格控制手術(shù)時間、保持較低的集合系統(tǒng)內(nèi)壓等。一旦發(fā)生膿毒癥，應(yīng)立即給予足量、有效的廣譜抗生素，同時注意留取血尿培養(yǎng)，在感染控制后根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選用敏感抗生素，進行降階梯治療。發(fā)生休克時，積極抗休克治療。

5 無管化PCNL的手術(shù)要點

行無管化PCNL術(shù)前，應(yīng)仔細篩選病例，確定患者能否接受該手術(shù)方式。Sofer等［19］指出，殘留結(jié)石和嚴重出血是導(dǎo)致無管化PCNL失敗的兩大原因。因此，除仔細篩選病例，還需熟練的PCNL操作技術(shù)。術(shù)前行影像學(xué)檢查，精細評估結(jié)石情況，確定穿刺的目標盞；根據(jù)患者具體情況選擇通道大小；進針盡量選擇從腎盞穹窿部、中盞入路，并沿腎盞長軸方向前行；術(shù)中力求精細操作，注意控制手術(shù)時間，術(shù)中需予X光透視進行殘石檢查；手術(shù)結(jié)束時，注意觀察有無活動性出血并止血，在低灌注壓下退鏡。出血較多，短時間內(nèi)無法控制時，應(yīng)及時安置腎造瘺管或雙J管。

6 小結(jié)和展望

目前無管化PCNL的適應(yīng)證和禁忌證仍然處于研究探索階段。隨著先進設(shè)備的出現(xiàn)和新材料的使用及手術(shù)操作技術(shù)的嫻熟，無管化PCNL的適應(yīng)證會進一步放寬，甚至可能在門診行完全無管化PCNL術(shù)。雖然無管化PCNL有諸多優(yōu)點，但也存在術(shù)后出血、尿源性膿毒癥等并發(fā)癥。積極探索并發(fā)癥更少、更經(jīng)濟、安全有效的無管化PCNL形式將是無管化PCNL未來的發(fā)展趨勢。