新型冠狀病毒肺炎疫情期間手術(shù)室在清單式管理下的安全防控護(hù)理質(zhì)量

姚英，錢瑩珊，湯愛玲

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)室，上海200065

在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，不可避免面臨患者多、病種復(fù)雜、人員流動(dòng)性大等特點(diǎn)。雖然針對(duì)此次疫情采取了歷史上最為嚴(yán)格的隔離、封閉等管理措施，但手術(shù)室作為患者接受手術(shù)治療及搶救病員的重要場(chǎng)所，在新型冠狀病毒肺炎疫情突發(fā)來(lái)臨之際，仍承擔(dān)部分患者外科急診或擇期手術(shù)治療來(lái)挽救其生命。此次疫情的擴(kuò)展不僅給醫(yī)務(wù)人員和患者的健康造成嚴(yán)重的威脅，也為手術(shù)室疫情防范拉響警報(bào)。

新型冠狀病毒肺炎由一種未曾在人類中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒引起，患者的臨床表現(xiàn)多以發(fā)熱開始，可合并輕度干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等癥狀。主要傳播途徑為飛沫傳播和接觸傳播，但在環(huán)境相對(duì)封閉、長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度病毒狀況下，也存在氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感［1］。2020年1月30日世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布將新型冠狀病毒肺炎疫情列為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件［2］。2月11日，WHO正式將造成肺炎疫情的新型冠狀病毒引起的疾病命名為2019冠狀病毒?。╟oronavirus disease 2019，COVID-19）。3月11日WHO宣告COVID-19為全球大流行疾?。?］。關(guān)于該疾病的起源、流行病學(xué)、人類傳播持續(xù)時(shí)間和疾病臨床譜等方面的知識(shí)存在較多空白［4］，初步估計(jì)該疾病住院病例死亡風(fēng)險(xiǎn)為14%，疫情初期每7.4 d感染規(guī)模就擴(kuò)大1倍［5-6］。我國(guó)將新型冠狀病毒肺炎納入傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施［7］。

護(hù)理清單式管理是指針對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)，分析流程，建立管理臺(tái)帳，并對(duì)護(hù)理流程內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化、量化，形成清單，它方便快捷地反映出動(dòng)態(tài)化的痕跡，能追溯到整個(gè)護(hù)理質(zhì)量管理過(guò)程的來(lái)龍去脈［8］。2007年手術(shù)安全清單（Safe Surgery Checklist）項(xiàng)目在全球遴選8家醫(yī)院進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果8家試點(diǎn)醫(yī)院術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率下降36%，術(shù)后死亡率下降了47%?？梢娗鍐问焦芾淼倪\(yùn)用能有效提高醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

疫情就是命令，防控就是責(zé)任。隨著防控形勢(shì)嚴(yán)峻度居高不下，加強(qiáng)手術(shù)室安全防控護(hù)理質(zhì)量管理，建立健全有效的防控制度，采取清單式管理，執(zhí)行安全的操作規(guī)程，針對(duì)性的防范措施，將有助于防止和減少疫情期間不必要的傷害事故發(fā)生。筆者科室按照“科學(xué)防控，閉環(huán)管理，量化到人”的導(dǎo)向，自2020年2月建立了《疑似或確診新型冠狀病毒感染患者手術(shù)安全防護(hù)執(zhí)行清單》、《疑似或確診新型冠狀病毒感染患者手術(shù)防護(hù)物資管理清單》和《疑似或確診新型冠狀病毒感染患者手術(shù)防護(hù)物資使用清單》，整個(gè)防控任務(wù)實(shí)現(xiàn)清單式管理、條目式落實(shí)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

疫情期間手術(shù)室開設(shè)15間手術(shù)間，設(shè)立特殊感染專用手術(shù)間1間，為負(fù)壓手術(shù)間。2020年1月31日—3月27日，手術(shù)室共實(shí)施手術(shù)1 665例。其中有直接或間接疫區(qū)接觸史，有發(fā)熱或胸部CT有肺炎影像學(xué)表現(xiàn)，體溫≥37.3℃，返滬≤14 d患者的手術(shù)為6例（男性2例、女性4例），年齡28～78歲，損耗的防護(hù)物資分別是防護(hù)服（GB19082-2009）30套、N95口罩（GB19083-2010）38個(gè)，一 次 性 外 科 口 罩（YY0469）42個(gè)、一次性隔離手術(shù)衣16件。

1.2 方法

1.2.1 成立新冠手術(shù)患者安全聯(lián)動(dòng)指揮組，設(shè)立手術(shù)室新冠專項(xiàng)工作小組

參照國(guó)家關(guān)于加快突發(fā)公共事件衛(wèi)生應(yīng)急體系建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見［1］，醫(yī)院迅速制定完善應(yīng)急管理指揮決策。在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，成立由醫(yī)務(wù)處、院感辦及護(hù)理部組成的新冠手術(shù)患者安全聯(lián)動(dòng)指揮組，聯(lián)動(dòng)重點(diǎn)科室，包括手術(shù)室，麻醉科，各外科手術(shù)科室，外勤工勤組與物資設(shè)備處進(jìn)行全院新冠手術(shù)患者的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理。手術(shù)室專門成立新冠專項(xiàng)工作小組，組長(zhǎng)1名，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)新型冠狀病毒肺炎疫情期間手術(shù)室管理協(xié)調(diào)工作及安全防護(hù)護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)工作，制定手術(shù)室新型冠狀病毒肺炎感染預(yù)防與應(yīng)急預(yù)案，并集合手術(shù)室骨干護(hù)士成立3個(gè)梯隊(duì)。分別由護(hù)理質(zhì)控組、?？平M組長(zhǎng)及感控消毒組成立應(yīng)急小隊(duì)、聯(lián)絡(luò)小隊(duì)及消毒小隊(duì)，形成“三足鼎立”陣型。各個(gè)小隊(duì)各司其職，應(yīng)急小隊(duì)組主要負(fù)責(zé)手術(shù)協(xié)調(diào)，并對(duì)手術(shù)工作人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)及培訓(xùn)工作。聯(lián)絡(luò)小隊(duì)負(fù)責(zé)各類儀器設(shè)備、醫(yī)療物資的準(zhǔn)備，及患者轉(zhuǎn)運(yùn)、標(biāo)本運(yùn)送等工作。消毒小隊(duì)主要負(fù)責(zé)手術(shù)室環(huán)境保潔、感染管理宣傳、培訓(xùn)和督查工作。

1.2.2 發(fā)揮新冠專項(xiàng)工作小組職能，梳理相關(guān)工作制度及流程

手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)啟動(dòng)緊急部署，在疫情非常時(shí)期，通過(guò)線上模式，第一時(shí)間組織小組成員共同解讀新型冠狀病毒肺炎診療方案、新型冠狀病毒肺炎防控方案和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒肺炎防控與技術(shù)指南。根據(jù)相關(guān)性指導(dǎo)性文件制定了疫情期間手術(shù)患者疑似或確診新型冠狀病毒感染手術(shù)管理制度及工作流程和手術(shù)室醫(yī)療防護(hù)物資管理制度。確保了疫情期間手術(shù)室救治工作的正常有序開展，既保證了為每一位手術(shù)患者提供治療和護(hù)理，也避免了手術(shù)室醫(yī)護(hù)自身感染的發(fā)生，確保了護(hù)理安全。

1.2.3 以政策性文件及標(biāo)準(zhǔn)化文件為指導(dǎo)，制定疑似或確診新型冠狀病毒患者手術(shù)安全防護(hù)系列清單

（1）《疑似或確診新型冠狀病毒感染患者手術(shù)安全防護(hù)執(zhí)行清單》

針對(duì)特殊手術(shù)患者，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第1版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎治療方案（試行第五版修正版）》、《WS/T367-2012醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《GB15982-2012醫(yī)療消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)性文件，并參照北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室編制的《疑似或確診新型冠狀病毒患者手術(shù)安全防護(hù)執(zhí)行清單1.0》，制定上海市同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)室《疑似或確診新型冠狀病毒患者手術(shù)安全防護(hù)執(zhí)行清單》。內(nèi)容：手術(shù)患者基本信息（姓名、住院號(hào)、科室）、手術(shù)日期、手術(shù)參與人員（手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士），按術(shù)前階段（溝通上報(bào)、患者轉(zhuǎn)運(yùn)、手術(shù)間準(zhǔn)備、物資準(zhǔn)備、人員防護(hù)），術(shù)中階段（術(shù)中注意事項(xiàng)、病理標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)），術(shù)后階段（術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)、器械處理、房間終末處理、人員要求）分為三部分。每部分包含若干項(xiàng)護(hù)理措施，分別由各組小隊(duì)對(duì)應(yīng)承擔(dān)職責(zé)：（1）應(yīng)急小隊(duì)——護(hù)理質(zhì)控組（內(nèi)巡回、洗手護(hù)士）承擔(dān)術(shù)前階段；（2）聯(lián)絡(luò)小隊(duì)——?？平M組長(zhǎng)（外巡回）承擔(dān)術(shù)中階段；（3）消毒小隊(duì)——感染消毒組（終末消毒）承擔(dān)術(shù)后階段，并根據(jù)項(xiàng)目實(shí)施情況直接對(duì)相應(yīng)的檢查項(xiàng)目“是”或“否”進(jìn)行打“√”，依次如實(shí)記錄，簽名。

（2）《疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護(hù)物資管理清單》及《疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護(hù)物資使用清單》

經(jīng)院醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、手術(shù)室、物資設(shè)備處共同商定，在醫(yī)院有限的防護(hù)物資庫(kù)存中，為手術(shù)室調(diào)撥每臺(tái)疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護(hù)物資，以滿足10名參與手術(shù)人員每臺(tái)手術(shù)所需的防護(hù)器材，并根據(jù)《關(guān)于支持新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控有關(guān)稅收政策的公告》（財(cái)政部稅務(wù)總局公告2020年第8號(hào)）相關(guān)要求及工信部公布疫情防控重點(diǎn)保障物資（醫(yī)療應(yīng)急）清單制定上海市同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)室《疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護(hù)物資管理清單》和《疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護(hù)物資使用清單》。管理清單內(nèi)容：日期、防護(hù)物資品種及數(shù)量、交班者簽名、接班者簽名，由聯(lián)絡(luò)小隊(duì)——?？平M組長(zhǎng)負(fù)責(zé)每日清點(diǎn)。使用清單內(nèi)容：日期、病區(qū)、床號(hào)、姓名、防護(hù)物資品種及數(shù)量、使用者簽名，由應(yīng)急小隊(duì)——護(hù)理質(zhì)控組負(fù)責(zé)每臺(tái)手術(shù)使用登記。主要防護(hù)物資數(shù)量：防護(hù)服（GB19082-2009）10套、N95口罩（GB19083-2010）10個(gè)，可反復(fù)消毒護(hù)目鏡（GB/T14866）10個(gè)，全面具（3M6800）6個(gè)，全面具耗材6個(gè)，一次性外科口罩（YY0469）10個(gè)、一次性隔離手術(shù)衣10件，所有防護(hù)物資均符合國(guó)家有關(guān)新冠肺炎的感控要求。

1.2.4 嚴(yán)格手術(shù)患者篩查標(biāo)準(zhǔn)與流程，及時(shí)啟動(dòng)清單式防控管理策略

術(shù)前準(zhǔn)備期間，對(duì)所有手術(shù)患者執(zhí)行常規(guī)檢查及流行病學(xué)篩查：（1）詢問(wèn)流行病學(xué)史，并查看患者及其委托人隨申碼；（2）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體溫及進(jìn)行胸部CT檢查；（3）術(shù)晨對(duì)進(jìn)入手術(shù)室的患者進(jìn)行體溫測(cè)量；（4）須完善簽署《上海市同濟(jì)醫(yī)院新型冠狀病毒感染肺炎防控期間住院患者承諾書》。對(duì)于特殊手術(shù)患者（有發(fā)熱或胸部CT有肺炎影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)、體溫≥37.3℃、返滬≤14 d的患者），因特殊情況需要手術(shù)，應(yīng)由手術(shù)科室科主任匯報(bào)醫(yī)務(wù)處（工作時(shí)間）/總值班（非工作時(shí)間），須有院內(nèi)新冠肺炎防控專家組會(huì)診已經(jīng)排除新冠肺炎的會(huì)診記錄，方可安排手術(shù)，并按新冠肺炎疫情期間的防控要求，及時(shí)啟動(dòng)清單式防控管理策略，采用《疑似或確診新型冠狀病毒患者手術(shù)安全防護(hù)執(zhí)行清單》、《疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護(hù)物資管理清單》和《疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護(hù)物資使用清單》落實(shí)安全防護(hù)。

1.2.5 扎實(shí)開展系統(tǒng)化全員培訓(xùn)，提升手術(shù)室防控戰(zhàn)斗實(shí)力

采用線上和線下相結(jié)合的方式，對(duì)手術(shù)室全體護(hù)理人員開展新冠病毒防護(hù)知識(shí)、工作制度及各類清單的培訓(xùn)。線上學(xué)習(xí)以自主學(xué)習(xí)為主，應(yīng)急小隊(duì)根據(jù)《普陀區(qū)公共衛(wèi)生隊(duì)伍規(guī)范培訓(xùn)系列視頻教材》，自行拍攝錄制《手術(shù)室穿脫防護(hù)服操作流程》視頻，以微信群為依托，供參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員共同學(xué)習(xí)。線下培訓(xùn)以集中學(xué)習(xí)為主，重點(diǎn)強(qiáng)化應(yīng)急防控能力。3個(gè)梯隊(duì)的護(hù)理人員通過(guò)組織工勤人員和護(hù)理人員進(jìn)行應(yīng)急演練，提高對(duì)制度流程及規(guī)范操作的實(shí)際運(yùn)用能力。由于疫情防控責(zé)任重大，手術(shù)室相關(guān)防疫培訓(xùn)均要求全員覆蓋、人人掌握。培訓(xùn)結(jié)束后，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的理論考核與技能考核，考核合格后方可上崗。

2 結(jié)果

按照“科學(xué)防控，閉環(huán)管理，量化到人”的導(dǎo)向，構(gòu)建的疑似或確診新型冠狀病毒患者手術(shù)安全防護(hù)系列清單，明確了各自職責(zé)，完善了防疫期間工作制度及流程，保證了手術(shù)防護(hù)物資配備充足，有效地保護(hù)了手術(shù)患者安全和手術(shù)醫(yī)護(hù)人員的自身安全。截至2020年3月27日，手術(shù)室共計(jì)開展12名特殊患者的手術(shù)治療，所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)1例疑似患者因手術(shù)導(dǎo)致新型冠狀病毒肺炎被感染，無(wú)1例手術(shù)醫(yī)護(hù)人員感染的記錄，防護(hù)物資管理與使用數(shù)目清點(diǎn)一致。

3 討論

潔凈手術(shù)室可以說(shuō)是雙刃劍，防護(hù)得好非常安全，如果防護(hù)不到位，密閉的手術(shù)室將成為最危險(xiǎn)的環(huán)境［10］。在應(yīng)對(duì)此次2019-nCoV疫情時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室安全防護(hù)工作開展涉及科室多，范圍廣，操作人員多。面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì)，基于清單式的管理能充分應(yīng)對(duì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的相關(guān)問(wèn)題，有效實(shí)施疫情防控，提高手術(shù)室護(hù)理工作效率與工作質(zhì)量。

3.1 清單式管理可以有效實(shí)施疫情防控

清單式管理是理性選擇后的思維工具，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有導(dǎo)向性、計(jì)劃性、調(diào)控性和反饋性的特點(diǎn)。可幫助護(hù)士記憶關(guān)鍵步驟，清晰列出操作過(guò)程中必不可少的基本步驟。在疫情期間，手術(shù)室作為重點(diǎn)防疫部門，承擔(dān)了挽救生命與疫情防控的雙重重任。由于防控工作內(nèi)容較多，加之工作方法不斷改進(jìn)，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)忽視某些細(xì)節(jié)問(wèn)題，而通過(guò)清單式管理，可以實(shí)現(xiàn)劃片包干、責(zé)任到人，全覆蓋、多輪次監(jiān)督檢查，確保防控措施做實(shí)做細(xì)［11］。雖然本研究完成的特殊手術(shù)患者例數(shù)不多，但是每一次安全的手術(shù)，都具有十分重要的意義，是推進(jìn)疫情防控工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。所以，清單式管理可以有效實(shí)施疫情防控，促進(jìn)手術(shù)室正常醫(yī)療服務(wù)工作的順利開展。

3.2 清單式管理可以提高手術(shù)室護(hù)理工作效率

疫情期間，各類資源的合理配置與充分應(yīng)用是各項(xiàng)工作有序進(jìn)行的根本。本研究所采用的清單式管理方法在物資與人力管理方面均體現(xiàn)了較好的實(shí)用性。

在物資管理方面，通過(guò)建立《疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護(hù)物資管理清單》和《疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護(hù)物資使用清單》，對(duì)物資管理各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，控制手術(shù)室防護(hù)物資的基礎(chǔ)管理，并以列表式清單指導(dǎo)手術(shù)室防護(hù)工作的開展，積極發(fā)揮好防護(hù)物資的最大保障功能。同時(shí)，物資清單式管理不僅能指導(dǎo)護(hù)理人員完善物資管理工作內(nèi)容，還能對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行工作及任務(wù)分配和考核，具有積極的推進(jìn)作用和指導(dǎo)意義［12］。

在人員管理方面，通過(guò)參考系列清單具體內(nèi)容，細(xì)化分解各項(xiàng)疫情防控工作任務(wù)，以“責(zé)任固定”排班模式結(jié)合科室的專業(yè)性進(jìn)行彈性排班，及早做好用人計(jì)劃［13］，統(tǒng)籌調(diào)配手術(shù)室護(hù)理人員。同時(shí)，對(duì)相關(guān)人員開展全方位培訓(xùn)，提高了手術(shù)室護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)水平和應(yīng)急處理能力，確保了雙軌治療的高效有序。

充足全面的防護(hù)物資供應(yīng)是保障醫(yī)療活動(dòng)順利進(jìn)行的重要支持，而統(tǒng)籌兼顧、動(dòng)態(tài)調(diào)整的人力資源管理則是推進(jìn)醫(yī)療活動(dòng)有序開展的主要力量。本研究采用的新型冠狀病毒肺炎疫情期間手術(shù)室清單式管理方法，在實(shí)踐過(guò)程中切實(shí)體現(xiàn)了便捷、安全、高效的特點(diǎn)。

3.3 清單式管理可以提高手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量

隨著新型冠狀病毒肺炎研究的日益深入，當(dāng)前疫情防控工作依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第五版）》執(zhí)行［14］，關(guān)于該病的診斷目前采用的是《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［15］。手術(shù)室需要依據(jù)指導(dǎo)性文件的陸續(xù)出臺(tái)和成功經(jīng)驗(yàn)的不斷累積對(duì)清單建立“動(dòng)態(tài)式”的管理控制。正因?yàn)榍鍐问焦芾砟堋皠?dòng)態(tài)式”反映管理中的狀況，所以須持續(xù)改進(jìn)，讓各式清單始終確保安全、準(zhǔn)確和穩(wěn)定，措施細(xì)化、力度加強(qiáng)、責(zé)任壓實(shí)，有力地維護(hù)手術(shù)室防護(hù)秩序，確保防控措施執(zhí)行到位，提升手術(shù)室整體護(hù)理質(zhì)量。