電針輔助麻醉方式在甲狀腺手術中的研究進展

師小偉，朱俊勇（綜述），彭生（審校）

上海市第七人民醫(yī)院麻醉科，上海200137

針刺麻醉（acupuncture anesthesia，AA）是根據(jù)手術病種、手術部位等，按照循經(jīng)辨證取穴結合局部取穴原則進行針刺操作，達到一定麻醉效果后施行外科手術的一種麻醉方法［1］。針刺麻醉操作簡單、價格便宜，具有一定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，對患者生理干擾小，可保持患者清醒狀態(tài)，便于了解術中情況［2］。但針麻在抑制肌松和牽拉反應方面仍有不足。頸部手術無需肌肉松弛，也無明顯的牽拉反應，理論上針刺復合麻醉用于頸部手術可揚長避短，麻醉效果會好于其他部位。

1 針刺復合局麻強化

甲狀腺周圍解剖結構復雜，包括氣管、食管、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)以及動靜脈等［3］，因此對于時間較短的甲狀腺手術，最好使患者保持術中清醒，在可能損傷重要結構的步驟配合外科醫(yī)師進行判斷，最大限度地避免術中神經(jīng)損傷，這就對甲狀腺手術的麻醉提出了極高的要求［4］。傳統(tǒng)局麻加強化麻醉可保留患者意識，但其鎮(zhèn)痛效果常不完善，手術操作的疼痛刺激可能導致循環(huán)劇烈波動，術中需多次給藥致藥物用量大，易產(chǎn)生中毒反應，對患者的生理干擾大，嚴重影響手術質量和患者預后［5］。

趙濱濱等［6］對針刺復合局麻強化麻醉在微創(chuàng)甲狀腺射頻消融術中的麻醉效果進行了研究。結果顯示，針刺復合組各時間點的VAS評分均低于對照組，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此看來，針刺復合局麻強化麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純局部麻醉。曹強等［7］比較針刺復合安定鎮(zhèn)痛強化和頸叢阻滯的麻醉效果。將60例擇期行甲狀腺次全切除術的患者，隨機分為觀察組和對照組，觀察組行針刺復合安定鎮(zhèn)痛藥物，對照組行單純頸叢阻滯。結果發(fā)現(xiàn)：兩組各時段血流動力學等生理指標無顯著性差異（P＞0.05），提示與頸叢阻滯比較，針刺復合強化麻醉對甲狀腺手術麻醉效果相當。

同時針刺復合局麻可以減少不良反應。針刺麻醉基于“經(jīng)脈所過，主治所及”的中醫(yī)學理論，合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴，此經(jīng)循行到鎖骨上窩時發(fā)出支脈到頸部，常用于治療面頸部的疾?。?］。內關穴是手厥陰心包經(jīng)之絡穴，擅長于降逆止吐、安神鎮(zhèn)靜、扶正驅邪和調節(jié)陰陽，可增強人體能抵御手術刺激干擾生理功能的情況，改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)對人體的控制作用，有效雙向調節(jié)術中心率和血壓變化，保持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，加快術后康復［9］。針刺合谷、內關穴用于甲狀腺手術能較好地達到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的要求，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾輕、術后機體功能恢復較快等優(yōu)點［10］。

2 針刺復合頸叢麻醉

頸神經(jīng)叢阻滯也廣泛應用于甲狀腺手術，但與其他區(qū)域阻滯比較，頸神經(jīng)叢阻滯麻醉效果較差，有一定的失敗率［11］。頸深叢阻滯易造成膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯導致患者聲音嘶啞、呼吸困難等；局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙甚至會導致全脊麻［12］。單純頸淺叢阻滯常常存在阻滯不全的情況，在深部操作時又多有疼痛、壓迫不適感，增加患者痛苦［13］。

與單純頸叢麻醉相比較，針刺復合頸叢麻醉可以提高麻醉效果［14］。針刺源于古代醫(yī)療實踐，從針刺鎮(zhèn)痛及調節(jié)生理功能方面發(fā)展而來，曾廣泛用于多種手術的麻醉?，F(xiàn)代醫(yī)學證實，針刺可使大腦釋放類阿片肽物質，與相應的阿片肽受體結合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［15］。針刺麻醉安全，操作簡便，患者術中可始終保持清醒，利于術后早期康復，并能促進組織代謝、增強網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)功能的功效［16］。缺點是鎮(zhèn)痛不全，不能抑制牽拉反應。而頸叢麻醉的鎮(zhèn)痛效果較好，可以減輕牽拉反應和肌肉緊張，因此針刺復合頸叢麻醉應用于甲狀腺手術表現(xiàn)出協(xié)同效應［17］。針刺復合頸叢麻醉可以降低術中心率。頸叢阻滯麻醉后頸動脈竇及迷走神經(jīng)部分或完全被阻滯，交感神經(jīng)活動相對增強可致心率增快。樊文朝等［18］的研究顯示針刺麻醉能夠興奮迷走神經(jīng)，擴張血管使外周阻力下降從而降低心肌耗氧量，同時增加心排血量冠脈灌注量增加。針刺調節(jié)應激反應，避免兒茶酚胺等縮血管物質過分升高，從而達到預防頸叢阻滯后的循環(huán)不良反應的發(fā)生。因此針刺復合頸叢麻醉可以降低術中心率，保護患者的心血管系統(tǒng)，確保手術的正常進行。

3 針刺復合全身麻醉

全麻有足夠的手術時間保證和確切的麻醉效果，適用于較復雜的手術，如甲狀腺癌根治術。但由于全麻狀態(tài)下患者不能清醒配合，無法進行語言交流，造成術者對患者氣管軟化和聲帶發(fā)音情況了解不足，可能出現(xiàn)氣管塌陷或周圍神經(jīng)損傷不能及時覺察。且全麻操作復雜，價格較高，多種藥物的運用及氣管插管易產(chǎn)生副作用和插管損傷。

金深輝等［19］的研究顯示，與單純全麻比較，針刺復合全麻應用于甲狀腺手術各時間點血漿ACTH、Cor、E以及血糖水平更加平穩(wěn)，圍手術期應激反應更小。張宏偉等［20］探討了針刺印堂穴對甲狀腺手術全麻患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的影響，結果顯示，在全麻手術中輔助針刺可以減少全身麻醉藥物用量，不良反應少，對患者全身情況干擾小，術后恢復快，是一種安全可靠的麻醉方法［21］。同時，針刺療法具有調節(jié)陰陽和扶正驅邪的功效，使機體能抗御外界刺激對生理功能的干擾，并能改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)對機體的調節(jié)和控制作用，穩(wěn)定循環(huán)提高手術麻醉安全性［22-23］。

4 局限性

針灸在我國具有悠久的歷史，但針刺麻醉仍是新興學科。目前在穴位選擇、針刺頻率、針刺時機、刺激時間等方面還未形成統(tǒng)一的治療規(guī)范。近來，針藥復合麻醉廣泛應用于臨床，其麻醉機制逐漸清晰，但多數(shù)仍局限于經(jīng)絡、穴位等中醫(yī)學角度分析。從蛋白表達［24］、受體等分子生物學角度對針刺的具體機制進行的研究較少，且多為小樣本量的病例對照試驗，仍缺乏大樣本的隨機對照研究［25-26］。

綜上，針刺復合局部強化麻醉、頸叢阻滯或全身麻醉應用于甲狀腺手術，既可達到滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，又可降低相關并發(fā)癥，具有良好的應用前景。