王俊峰教授時行感冒臨證經(jīng)驗總結(jié)

陳威，石以石則，王俊峰

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,貴州 貴陽；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科,四川 瀘州)

0 引言

流感是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，潛伏期短、傳染性強、傳播速度快、易于流行，在老年人和慢性病患者中可引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效抗病毒藥物。王俊峰教授從事呼吸系統(tǒng)疾病防治工作近30 年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、經(jīng)驗豐富，尤其對流感的治療有獨到見解，自創(chuàng)焦絡(luò)理論，指導(dǎo)臨床治療，療效顯著。筆者有幸隨師待診，稍有所獲，予經(jīng)驗總結(jié)，以飱讀者。

在中醫(yī)歷代典籍中雖沒有流感的確切病名，但結(jié)合其發(fā)熱、惡寒、乏力、咽痛、頭痛、周身酸痛、咳嗽、咯痰、腹痛、腹瀉、易于傳染流行等臨床特征，應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“時行感冒”范疇?！端貑枴す强照摗芳从校骸帮L(fēng)從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒?！钡挠涊d；《諸病源候論》曰：“非其時而有其氣，是以一歲之中，病有長少，率相近似者，此則時行之氣也?！?；清代林佩琴在《類證治裁》中更明確提出：“時行感冒， 寒熱往來， 傷風(fēng)無汗?！闭f明中醫(yī)學(xué)在幾千年的臨證實踐中，早已開始認識并治療流感。因此，我們不應(yīng)妄自菲薄，而應(yīng)在祖國醫(yī)學(xué)寶庫中探索出針對流感行之有效的方法。

1 焦絡(luò)理論對時行感冒的認識

1.1 癘氣客犯，三焦不通

時行感冒屬“疫病”范疇，其發(fā)病“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，由于感邪有輕重，正氣有強弱，四時六氣有別，故癥狀有微甚，脈證有差異；然疫癘之氣傳經(jīng)入絡(luò)，阻滯人體經(jīng)脈氣機，則總有氣血失暢、營衛(wèi)不達的表現(xiàn)。《難經(jīng)》說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！比篂榭v貫胸腹的孤府，“主持諸氣，有名無形”，為人體氣血運行之通路；癘氣客犯，首入三焦，并通過三焦流行周身；癘氣阻滯，則三焦之氣不通，氣血營衛(wèi)失暢，變癥迭出。癘氣彌漫三焦，正邪交爭劇烈，則見發(fā)熱；三焦氣機不利，衛(wèi)氣不能布達體表，故有惡寒；氣血運行不暢，四肢百骸失養(yǎng)，則乏力；氣機阻滯，經(jīng)脈不通，則周身酸痛；三焦閉阻，肺失宣肅，故咳嗽；正氣抗邪，中焦失于運化，則納差、腹瀉。三焦不通，氣機不利，為時行感冒發(fā)病的必要前提。

1.2 癘氣傷陰，腎水不足

疫癘之邪屬溫病范疇，其性偏熱，易傷陰津[2]?！鹅`樞·本藏》曰：“腎合三焦膀胱?！睂O桂芝認為：“三焦根于腎，斡旋于肝脾，出于心肺?！盵3]三焦通于腎，三焦之根出于腎中，為陰陽之本；癘氣客犯，正邪交爭，三焦火盛，傷陰耗氣，則腎水不足，病情遷延。腎陰被傷，火熱無制，相火上攻，則咽痛、結(jié)膜充血；陰傷津虧則干咳少痰或無痰；腎虛攝納無權(quán)，肺氣不能斂降，則呼吸淺快、喘息氣促；腎處下焦，化生元氣，蒸騰氣血，為三焦通利之本，腎虛則三焦生化無源，臟腑生克制化失常，而見各器官功能障礙。

1.3 疫癘內(nèi)阻，玄絡(luò)閉塞

《靈樞·本藏》說：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！薄端貑栃C原病式》曰：“玄府者，謂玄微府也，無物不有......乃其出入升降之門戶道路也?！比?、經(jīng)絡(luò)、玄府，共同構(gòu)成人體氣血陰陽上暢下達的基本通路；《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！币甙O內(nèi)阻，三焦不通，氣機不利，則氣血周流壅滯，玄府經(jīng)絡(luò)閉塞，而見重癥、危癥。玄絡(luò)閉阻，精神不能出于諸竅，神無所主，可見嗜睡、譫語、昏迷等神志異常表現(xiàn)；玄絡(luò)閉塞，臟腑氣機失常，可加重器官功能衰竭；氣血周流停滯，使肺不主氣、心不主血，可發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭導(dǎo)致患者死亡。

綜上，王師提出時行感冒的基本病機為三焦不通、腎水不足、玄絡(luò)閉塞。

2 基于焦絡(luò)理論治療時行感冒

2.1 治療方向

中醫(yī)強調(diào)辨證論治，在辨明證機本質(zhì)的基礎(chǔ)上確定治療大法，指導(dǎo)遣方用藥[4]，才能藥到病除，沉疴立起。王俊峰教授在確定時行感冒基本病機的基礎(chǔ)上，提出其治療應(yīng)當(dāng)“通三焦、補腎水、開玄絡(luò)”，使三焦通暢、腎水充盈、玄絡(luò)暢達，則氣血陰陽周流不息，營衛(wèi)正氣抗邪有力，正勝邪去而疾病自愈。

2.2 治療基礎(chǔ)方—柴萸湯

基于“通三焦、補腎水、開玄絡(luò)”的基本治則，王師自創(chuàng)中和柴萸湯用于臨床治療。柴萸湯基礎(chǔ)方如下：柴胡：25g，山茱萸：50g，肉桂：6g，赤芍：12g，熟地：30g，黃柏：10g，白術(shù)：25g，甘草：12g。方中柴胡之用，一則和解少陽而入三焦，二則宣散疏利以暢氣機，可通三焦、開玄絡(luò)為君；山茱萸酸澀微溫，入下焦以補肝腎，使腎水充盈、三焦有根，與柴胡同為君藥，使散不傷正，補不留邪。桂芍之伍，協(xié)調(diào)營衛(wèi)表里，暢達臟腑陰陽，使機體氣血和調(diào)、開泄有度。地柏相須，瀉相火而補腎水，與山茱萸同用，使腎精充盛，化源有度，焦絡(luò)有根；白術(shù)甘苦，補中燥濕，能升清陽而降濁陰，與甘草合用，有補土覆火制水之功，可平調(diào)一身水火陰陽。以上諸藥之用，通三焦?fàn)I衛(wèi)氣血，使邪不能壅；調(diào)周身臟腑陰陽，而正能自復(fù)，為通三焦、補腎水、開玄絡(luò)之基礎(chǔ)用藥。

2.3 隨癥加減

體病相關(guān)[5]，時行感冒的發(fā)生不僅與感受疫癘之氣有關(guān)，同時受到個體體質(zhì)差異的影響，故流感病程中有偏于肺衛(wèi)者、偏于脾胃者或結(jié)于少陽者，或夾瘀或伴氣虛或伴津虧者，同病異證者不知凡幾；因而時行感冒臨證治療，應(yīng)在把握基本病機的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情對柴萸湯隨癥加減：(1)正邪交爭而見高熱者，可增加柴胡用量至30g，加葛根50g，蘆根、白茅根各30g，大劑柴胡解肌退熱、石膏清熱瀉火，蘆根入上焦清氣分熱而除煩，葛根運中焦退熱生津又升清，白茅根利下焦清血分熱可利尿，五藥并舉，清泄三焦邪熱；(2)經(jīng)脈阻滯頭身疼痛者，改肉桂為桂枝15g，加葛根50g，伸筋草15g，舒筋草30g，桂葛之伍解肌舒筋，兩草之用通經(jīng)除痹，四藥合用，可解肌舒筋活絡(luò)止痛；(3)上焦不利喘息氣短者，加炙麻黃8g，杏仁12g，瓜蔞皮12g，麻黃杏仁，一升一降，瓜蔞皮寬胸理氣，三藥可復(fù)上焦宣肅之功而喘息自緩；(4)中焦失運見腹瀉者，加吳茱萸6g，高良姜、防風(fēng)各12g，共奏健脾復(fù)運止瀉之功；(5)三焦水道不利周身水腫者，加附子30g，干姜15g，桂枝12g，茯苓、益母草、川牛膝各15g，附、姜、桂溫陽化氣，苓、草、牛膝利水滲濕，共用可增強化氣活血行水之力；(6)水濕不運，痰白質(zhì)黏之痰濕咳嗽，加法夏12g，石菖蒲、陳皮各15g，法夏、陳皮燥濕化痰，石菖蒲豁痰化濕，共用可滌蕩寒濕頑痰；(7)熱邪傷津，痰少而黃之熱痰咳嗽，加矮地茶50g，桑白皮、瓜蔞皮各15g，矮地茶化痰止咳利濕、桑白皮瀉熱化痰、瓜蔞皮理氣寬胸，合用則氣順痰化熱消；(8)火熱上攻之咽痛咳嗽者，加木蝴蝶6g，金沸草15g，西青果、胖大海、牛蒡子、玄參各12g，西青果、胖大海、牛蒡子均清熱利咽之品，直折上攻之火，玄參養(yǎng)陰，可潤已傷之陰，木蝴蝶、金沸草疏肝理氣，使氣機暢達，則邪不能壅結(jié)于咽喉；(9)火熱內(nèi)盛之心煩胸悶者，加梔子12g，淡豆豉15g，香附15g，梔子豉湯除煩宣郁，香附疏肝解郁，共奏除煩安神之功；(10)火熱迫血妄行，見咯血、鼻血等出血癥狀時，加仙鶴草、白芍各50g，拳參30g，仙鶴草、白芍收斂止血，拳參清熱止血，共用可增強止血之力；(11)玄絡(luò)不暢胸脅悶痛者，加姜黃、郁金各12g，川芎15g，三藥合用，有活血行氣之功；(12)玄絡(luò)閉塞，神無所主而見嗜睡、神昏、譫語者，可予安宮牛黃丸、牛黃清心丸開竅安神，使玄絡(luò)通則神可出。

長期的臨床實踐中，王師堅持“三焦不通、腎水不足、玄絡(luò)閉塞”的基本病機，堅定“通三焦、補腎水、開玄絡(luò)”的治療原則，指導(dǎo)流感治療，根據(jù)患者病情，予柴萸湯隨癥加減，使方證相得，極大提高了流感治療療效，值得臨床推廣實踐。

3 典型病例

李某，女，43 歲，2019.02.23 就診。1 周余前，患者受凉后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫38.7℃，頭痛、周身酸痛，咽癢、干咳無痰；患者自服“頭孢克肟、利巴韋林”治療后，周身酸痛緩解，自測體溫37.9℃，頭痛，乏力，咽痛，咳嗽陣作，痰黏難咯，精神可，納眠差；舌偏紅，苔薄膩，脈細。查體：咽部充血，雙肺呼吸音粗。中醫(yī)診斷：時行感冒，治法：通三焦、補腎水、開玄絡(luò)，處方：柴萸湯加減，藥用：柴胡：30g，山茱萸：50g，桂枝：15g，赤芍：12g，熟地：30g，黃柏：10g，白術(shù)：25g，甘草：12g，葛根50g，蘆根30g，白茅根30g，木蝴蝶6g，金沸草15g，西青果12g，矮地茶50g。3 劑，水煎服，一日一劑，每日三次。

二診：2019.02.26，體溫正常，頭痛、咽痛、咳嗽、咯痰基本緩解，稍感乏力；精神納眠可；舌淡紅，苔薄白，脈細。查體：咽部無充血，雙肺呼吸音清。病邪已去，焦絡(luò)未暢，去諸隨癥加藥，以柴萸湯基本方4 劑煎服善后。

按：患者自服藥物治療后仍有低熱、頭痛、乏力、咽痛、咳嗽、痰黏難咯，乃正邪交爭，阻滯三焦，氣血不暢、郁火上攻、肺失宣肅，故見上癥；王師立足“三焦不通、腎水不足、玄絡(luò)閉塞”的基本病機，予柴萸湯暢達焦絡(luò)，加大柴胡用量聯(lián)合三根湯清透三焦邪熱，木蝴蝶、金沸草、西青果利咽止痛，桂枝配葛根解肌舒筋，矮地茶化痰止咳，諸藥合用，直指病機，使三焦通、腎水足、玄絡(luò)開則諸癥自愈；及后患者諸癥皆緩，唯余乏力，故予柴萸湯基礎(chǔ)方暢達焦絡(luò)，調(diào)護固本。