急診治療重癥藥疹的做法和經(jīng)驗總結(jié)

江海龍，周明啟，王琦

(空軍特色醫(yī)學(xué)中心(原空軍總醫(yī)院)急診科，北京)

0 引言

重癥藥疹為皮膚病急危重癥之一。近年來我院急診重癥監(jiān)護室(ICU)收治3 例重癥藥疹病人，均治愈，特總結(jié)經(jīng)驗，報道如下。

1 病例1

女， 26 歲，山東鄒平縣人，因“發(fā)熱5 天，顏面部紅斑、丘疹伴口腔糜爛4 天”收入院。入院5 天前患者感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.0℃，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)就診，給予氨基比林肌注及清開靈靜滴后2 小時逐漸出現(xiàn)眼部充血、顏面部紅斑并腫脹及丘疹，未予特殊處置，4 天前患者胸背部及軀干部出現(xiàn)紅色斑丘疹，伴口腔水泡、糜爛，就診于解放軍148 醫(yī)院，建議轉(zhuǎn)院，未予特殊處置，于入院前1 日就診于泰山醫(yī)學(xué)院附屬鄒平縣醫(yī)院，考慮藥疹、過敏反應(yīng)，給予輸液治療(具體不詳)病情無明顯好轉(zhuǎn)，并伴發(fā)熱，體溫最高40.0℃，當(dāng)日再次轉(zhuǎn)至山東省立醫(yī)院，行相關(guān)檢查后仍考慮藥疹可能性大，但未能明確診斷，建議轉(zhuǎn)北京診療，家屬于今日轉(zhuǎn)我院急診就診，請我院皮膚科、眼科及口腔科會診后考慮藥疹，收入急診ICU。發(fā)病來，患者精神及食欲、睡眠差，近兩日因口腔疼痛無法進食、進水，大小便正常。入院查體：體溫：37.0℃，脈搏：96 次/分，呼吸：21 次/分，血壓：124/74mmHg。神志清楚，聲音嘶啞，睜眼困難，雙眼結(jié)膜明顯充血水腫，間斷可見淡黃色分泌物滲出，視力粗測正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，顏面部可見散在暗紅色斑丘疹，無明顯滲出，咽部充血水腫明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，其上未見膿性分泌物，口腔及舌粘膜可見散在多個類圓形潰瘍，可見淡黃色分泌物，外陰陰唇部粘膜可見糜爛面，無明顯滲出及膿性分泌物。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)5.67×109/L、嗜中性粒細胞百分比73.5%；C-反應(yīng)蛋白243mg/L、降鈣素原檢測3.04ng/mL；尿常規(guī)示：白細胞(沉渣)113.90μL、紅細胞鏡檢3-5/HP、白 細 胞鏡檢30-35/HP；血生化示：淀粉酶784U/L，余未見異常。皮損范圍包括顏面部、胸背部皮膚、眼角結(jié)膜、口腔粘膜及會陰粘膜，診斷為重癥多形紅斑藥疹(steven-johnson syndrome，SJS)、繼發(fā)性結(jié)膜炎、口腔潰瘍、外陰部粘膜糜爛、泌尿系感染。給予激素(甲潑尼龍60mg5d -40mg5d -20mg5d) 抗炎、靜脈營養(yǎng)、人工眼淚小牛血去蛋白提取液加氧氟沙星眼膏點雙眼及口腔外陰護理對癥，15 天皮損消退出院。

2 病例2

男，35 歲，河北邯鄲市人，因“間斷發(fā)熱1 周，全身皮疹5 天”入院?；颊呷朐? 天前著凉后發(fā)熱，測體溫37.5℃，口服“復(fù)方氨酚烷胺膠囊、金銀花顆粒、布洛芬緩釋膠囊”等藥物后體溫恢復(fù)正常，但覺咽痛，軀干部出現(xiàn)紅斑皮疹，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示：“血小板減少11×109/L”，建議患者轉(zhuǎn)院治療，遂就診于河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，予以丙種球蛋白40g 沖擊治療后，轉(zhuǎn)至河北省二院繼續(xù)予以丙種球蛋白沖擊治療，皮損繼續(xù)增多，頭皮、面部、軀干及四肢皮膚，雙唇、口腔、外陰及肛門黏膜均出現(xiàn)色素沉著及表皮剝脫，轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院急診科，繼續(xù)丙種球蛋白沖擊、甲潑尼龍80mg 靜滴，復(fù)查血小板(121×109/L)恢復(fù)正常，全身皮損無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至我院，收入急診ICU。入院查體：體溫：37.7℃，脈搏：80 次/分，呼吸：15 次/分，血壓：144/84mmHg，神志清楚，全身大面積片狀紅斑，部分表皮松解、剝脫，口唇、眼瞼粘膜可見糜爛、滲出及形成結(jié)痂，四肢及軀干可見多處水皰，泡壁松弛、部分破潰。2019-03-17 北京協(xié)和醫(yī)院：血常規(guī)：白細胞3.90×109/L、中性粒細胞百分比78.7%、淋巴細胞百分比10.5%、血小板121×109/L；C 反應(yīng)蛋白69mg/l；生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶92U/L、白蛋白29g/l、鈉134mmol/L、鈣2.01mmol/L。入院診斷重癥藥疹 剝脫性皮炎TENS 低蛋白血癥, 予激素( 甲潑尼龍320mg3d-240mg3d -160mg3d-120mg3d-60mg3d-40mg3d )抗炎、白蛋白靜滴、及銀離子敷料覆蓋軀干四肢、陰囊皮膚破損處，16 天眼周、口腔焦痂基本脫落，全身皮疹較前明顯好轉(zhuǎn)，四肢及軀干水皰脫落結(jié)痂出院。

3 病例3

女，70 歲，內(nèi)蒙古興安盟人，因“發(fā)熱伴全身皮疹9 天”入院?；颊? 天前全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛等“感冒樣”癥狀口服“感冒膠囊”，腹部出現(xiàn)紅丘疹、瘙癢、高熱39.4℃，就診于內(nèi)蒙古興安盟當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示白細胞升高，嗜酸性粒細胞升高，考慮“感冒”，給予左氧氟沙星、青霉素靜滴治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。且出現(xiàn)腹痛腹脹、皮疹加重，后就診于內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院及吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，查血常規(guī)、生化及上腹部CT 異常，考慮膽囊炎、肝功能不全等，予保肝消炎治療，效果不理想，入北京大學(xué)第一醫(yī)院就診，完善血常規(guī)、生化全套、凝血功能、腹部超聲等檢查，診斷為：發(fā)熱伴皮疹原因未明，為求進一步診治入我院入急診ICU 病房。查體：體溫：39.1℃，脈搏：102 次/分，呼吸：24 次/分，血壓：129/72mmHg。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，顏面部、軀干、四肢泛發(fā)彌漫性大片狀紅色紅斑，融合成片，壓之褪色，皮疹面積超過體表面積90%，全身無水皰、血皰，黏膜無糜爛。北京大學(xué)第一醫(yī)院2019-10-22：超聲示：肝臟不均質(zhì)改變，膽囊炎性改變。我院2019-10-22 血常規(guī)示：白細胞計數(shù)24.52×109/L、嗜酸性粒細胞百分比23.0%、嗜酸性粒細胞絕對值5.64×109/L，血小板計數(shù)84×109/L、快速C- 反應(yīng)蛋白37mg/L，生化全套示：Glu 11.2mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶553U/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶340U/L、總膽紅素89.5umol/L、直接膽紅素73.2umol/L、總蛋白45.9g/L、白蛋白30.8g/L、堿性磷酸酶524U/L、r- 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶963U/L、總膽汁酸33.4umol/L、乳酸脫氫酶782U/L、a- 羥丁酸脫氫酶477U/L、鐵蛋白1661ug/L。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)診斷藥物超敏反應(yīng)引起重癥藥疹、嗜酸性粒細胞增多癥及肝功能損傷，即超敏反應(yīng)綜合征(DRESS) 表現(xiàn)。給予靜滴甲潑尼龍(120mg7d-90ng7d-60mg7d-30mg1d)、異甘草酸鎂注射液、葡萄糖酸鈣注射液、維生素C 注射液，口服依巴斯汀片、左西替利嗪分散片、螺內(nèi)酯片、氫氯噻嗪片，面部外用潤膚霜，軀干、四肢外用鹵米松乳膏，共同抗炎促進皮損消退、保肝、利尿等治療。住院22 天患者體溫正常，皮疹消褪出院。

4 臨床體會

4.1 同型異表，為診治認識之基礎(chǔ)

重癥藥疹包括SJS、TEN 和DRESS 三型，均由致敏藥物所致，皮膚損傷、內(nèi)臟表現(xiàn)卻各不相同。SJS(如例1)表現(xiàn)為眼角、口腔及會陰等身體較柔軟的部位粘膜糜爛破潰。TEN(例2)皮損更重，除上述表現(xiàn)外，伴有全身軀干、四肢皮膚表皮松解、脫落。而DRESS(例3)皮損范圍雖然比較廣泛(皮疹面積超過體表面積90%)，卻沒有上述2 型劇烈(無水皰、血皰，黏膜無糜爛)，而傷及內(nèi)臟，表現(xiàn)為肝功能損傷及血液系統(tǒng)中白細胞總數(shù)、嗜酸細胞顯著升高。由局部到全身(SJS 粘膜損傷、TEN 全身皮膚破潰脫落)，由表及里(DRESS 伴有肝臟、血液系統(tǒng)變化)，展示了繽紛多彩的臨床表現(xiàn)。也為辯證醫(yī)治提供了堅實的病理生理基礎(chǔ)。

4.2 激素治療，需辯證施藥

重癥藥疹，除常規(guī)脫敏、抗過敏、營養(yǎng)支持等治療外，糖皮質(zhì)激素的使用是其中心環(huán)節(jié)[1]。一、初期使用劑量應(yīng)該依據(jù)皮損范圍、皮損輕重，辯證使用。SJS 皮損相對局限，DRESS皮損范圍較廣泛而TEN 皮損最重，伴有全身皮膚表皮松解、脫落。故激素初期治療劑量TEN 最多、DRESS 次之、SJS 較少。二、激素減退也需辯證。DRESS 表里均損，病情容易反復(fù)，故激素減量最慢，一般為1 周1 減，每次替減速度不能過快。TEN、SJS 僅傷及體表皮膚，體溫、皮損得到初步控制，激素治療有效后即可快速減退(3 天1 次，每次減半)，減少大激素長期使用引起副作用。

4.3 皮損護理，仍需辯證施藥

TEN 皮損最重，全身表皮松解、壞死，皮膚護理難度最大[2]。傳統(tǒng)治療為去除壞死、松解表皮，覆以油紗布，外用消毒紗布遮蓋。但這樣患者皮膚刺激較大，滲出不易吸收，容易與紗布粘連，換藥時病人痛苦不安[2]。我們采用銀離子紗布敷蓋[3]，2 天更換1 次，抗菌吸收滲液效果均佳，對皮膚刺激較小，獲得了很好的效果。

4.4 抗菌素使用

重癥藥疹均為致敏藥物所致，機體本身處于高敏狀態(tài)[4]。避免抗菌素過度使用。所有入院患者常規(guī)完善胸部CT 及腹部超聲等檢查。血、尿、便等常規(guī)檢驗。無確切證據(jù)，不使用抗生素。本文三例患者住院時均未使用抗菌素。僅DRESS患者，入院后2 周，出現(xiàn)體溫再次升高，查尿常規(guī)白細胞增多，泌尿系超聲示：腎盂積水，考慮合并腎盂腎炎，給予厄他培南控制感染。

4.5 營養(yǎng)支持

SJS 及TEN 患者常合并口腔黏膜破潰，張口困難，初期進食較不易。兼有高熱、皮膚保護層破損，體液丟失，患者往往合并低蛋白血癥、不利于皮損愈合。需加強營養(yǎng)支持、補充白蛋白。并鼓勵患者用粗吸管吸食牛奶、雞湯、蔬菜汁、雞蛋羹、米粥等流質(zhì)、半流質(zhì)食物，既增加了營養(yǎng)，又避免了腸道菌群移位、獲得性感染發(fā)生。

5 總結(jié)

重癥藥疹表現(xiàn)多樣，處理也要不同。糖皮質(zhì)激素的用法、皮損處置、抗菌素的使用、營養(yǎng)支持都需要統(tǒng)籌考慮，可以減少并發(fā)癥及后遺癥，獲得良好的臨床治療效果。