脊柱結(jié)核術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的防治策略

張津，郭平德，唐曉棟，路凱，樊成虎

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州)

1 脊柱結(jié)核的基本概念

脊柱結(jié)核的發(fā)病率在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中當(dāng)屬最高，該病的產(chǎn)生與極為古老卻破壞性很強(qiáng)的結(jié)核分枝桿菌密切相關(guān)[1]。脊柱結(jié)核也因個(gè)體差異的不同，最終的發(fā)展趨勢(shì)也出現(xiàn)明顯的分歧。資料顯示，部分患者在被確診為脊柱結(jié)核后，并不出現(xiàn)該病的典型癥狀，未經(jīng)正規(guī)化治療但病灶卻逐漸愈合，在隨訪及復(fù)查中，影像學(xué)資料顯示患者病變節(jié)段已融合，回報(bào)結(jié)果顯示陳舊性脊柱結(jié)核。然而，大部分的患者在不采取治療干預(yù)的情況下，病變范圍不斷擴(kuò)大，部分脊柱結(jié)核晚期患者嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。

2 脊柱結(jié)核的手術(shù)治療

2.1 頸椎結(jié)核

頸椎前路病灶清除，植骨融合內(nèi)固定術(shù)是目前頸椎結(jié)核的常用術(shù)式之一，但前后聯(lián)合手術(shù)能有效避免單純一側(cè)入路的局限性，缺點(diǎn)則是手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者耐受力有較大考驗(yàn)。

2.2 胸椎結(jié)核

胸椎結(jié)核的術(shù)式較為多樣，除了前后入路外，經(jīng)胸廓胸膜入路對(duì)于一些特定位置的病灶可以達(dá)到滿意的手術(shù)效果[3]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)觀念的深入，胸腔鏡下病灶清除術(shù)逐漸開(kāi)展。

2.3 腰椎結(jié)核

腰椎結(jié)核的發(fā)病率在脊柱結(jié)核中占比最高，腰椎術(shù)式與胸椎也具有相似性，值得注意的是，由于腰椎存在腹膜后間隙，所以結(jié)核膿腫的探查需徹底。

3 脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥

3.1 應(yīng)激性并發(fā)癥

該類并發(fā)癥主要包括潰瘍和精神障礙等，通常在術(shù)后1-3天可出現(xiàn)?；颊邔?duì)手術(shù)的不耐受造成機(jī)體處于高度緊張狀態(tài)，術(shù)前心理緊張，焦慮，自身健康狀況不良，對(duì)麻醉的應(yīng)激均可造成應(yīng)激性并發(fā)癥。

防治策略：(1)作為醫(yī)務(wù)工作者，術(shù)前應(yīng)與患者及家屬良好的溝通，心理的輔導(dǎo)是十分必要的；(2)矚患者術(shù)前禁止飲酒，停止吸煙；(3)術(shù)前應(yīng)預(yù)估患者所需麻醉藥量，術(shù)中掌握好麻醉深度及麻醉時(shí)間；(4)術(shù)者應(yīng)盡可能縮小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量；(5)術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)常規(guī)給予護(hù)胃、止血、糖皮質(zhì)激素等治療。

3.2 呼吸困難

由于解剖特定關(guān)系，一般行頸椎前入路手術(shù)時(shí)，術(shù)后患者可能會(huì)產(chǎn)生該類嚴(yán)重并發(fā)癥，同應(yīng)激癥狀一樣，一般也發(fā)生在術(shù)后1-3 天。目前已知的造成該類并發(fā)癥的原因多為：喉頭水腫、切口內(nèi)出血、頸髓損傷、融合的植骨塊松動(dòng)脫落等[4]。

防治策略：(1)術(shù)前一周應(yīng)要求患者做氣管推移訓(xùn)練，必要時(shí)可指導(dǎo)；(2)術(shù)中助手用甲狀腺拉鉤牽拉頸長(zhǎng)肌時(shí)，切記暴力，拉鉤動(dòng)作盡量規(guī)范合理；(3)術(shù)后管床醫(yī)師應(yīng)每日觀察患者傷口引流量，查看傷口顏色，出血量及滲出狀況，耐心詢問(wèn)患者是否存在呼吸困難癥狀，定期給予傷口換藥治療，使敷料盡量干燥，同時(shí)，鼓勵(lì)患者多做深呼吸訓(xùn)練，多做咳嗽咳痰動(dòng)作；(4)術(shù)后患者的飲食應(yīng)從流食開(kāi)始，逐漸向普食過(guò)渡，進(jìn)食時(shí)應(yīng)多咀嚼，緩慢進(jìn)食，禁忌進(jìn)食時(shí)說(shuō)話及談笑，管床醫(yī)師應(yīng)囑患者少進(jìn)食冰冷刺激性食物。

3.3 腦脊液漏

造成該并發(fā)癥的主要原因?yàn)椋?1)在大部分的脊柱結(jié)核患者中，椎體病灶中的肉芽組織可能同骨壞死組織一起粘連在脊髓硬膜上；(2)有報(bào)道指出，部分患者會(huì)產(chǎn)生自發(fā)性的腦脊液漏；(3)術(shù)中的醫(yī)源性損傷，硬膜破裂。

防治策略：(1)術(shù)者應(yīng)在術(shù)前全面綜合評(píng)估椎體病損程度及硬膜受壓程度，制定較為穩(wěn)妥的手術(shù)方案；(2)手術(shù)中，相關(guān)手術(shù)器械應(yīng)準(zhǔn)備充分，術(shù)中照明應(yīng)良好，在術(shù)者打開(kāi)椎管后，應(yīng)格外謹(jǐn)慎，并嚴(yán)格止血；(3)在縫合深筋膜層時(shí)，縫合密度要大，不能出現(xiàn)縫合的空隙，使深筋膜層與外界相通；(4)管床醫(yī)師應(yīng)評(píng)價(jià)術(shù)后引流量是否與術(shù)前引流預(yù)估量一致，如果出現(xiàn)不符，應(yīng)避免負(fù)壓引流。

3.4 截癱

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，出現(xiàn)該類并發(fā)癥的可能性較少，但術(shù)后截癱多與手術(shù)中操作失誤有關(guān)，這將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[5]。

防治策略：(1)術(shù)者在手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的影像學(xué)檢查資料仔細(xì)評(píng)估，主要確認(rèn)椎體附件是否有病損及程度；(2)術(shù)中，在對(duì)椎弓根進(jìn)行破壞時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕柔，防止其對(duì)脊髓產(chǎn)生壓迫。

3.5 感染

一般感染的原因?yàn)椋?1)患者術(shù)前合并其他感染性疾病，入院后并未得到有效的控制；(2)術(shù)后護(hù)理并未及時(shí)；(3)患者圍術(shù)期給予的抗生物使用不當(dāng)；(4)術(shù)中醫(yī)源性污染；(5)患者免疫力低下。

防治策略：(1)患者術(shù)前應(yīng)積極治療其他基礎(chǔ)性疾病，控制感染源；(2)術(shù)前囑患者進(jìn)行肺功能鍛煉及在床上訓(xùn)練大小便等；(3)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；(4)術(shù)后復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白，以便調(diào)整合理的抗生素；(5)術(shù)后換藥及拔除引流管均應(yīng)及時(shí)，使傷口處敷料盡量干燥；(6)術(shù)后交代家屬應(yīng)細(xì)心護(hù)理；(7)如手術(shù)切口出現(xiàn)深層感染，在保守治療不能治愈時(shí)，評(píng)估患者身體狀況，考慮清創(chuàng)術(shù)。

3.6 植骨排異反應(yīng)

該并發(fā)癥出現(xiàn)概率低，主要表現(xiàn)為手術(shù)切口愈合能力不好，但敷料上的滲出物多為無(wú)菌性感染[6]。防治策略：如果給予保守治療無(wú)效，考慮手術(shù)摘除植骨。

3.7 腹壁疝

腹壁疝的產(chǎn)生與手術(shù)方式有密切的關(guān)系，原因?yàn)椋?1)術(shù)者手術(shù)時(shí)損傷相關(guān)神經(jīng)；(2)術(shù)中縫合技術(shù)缺陷[7-9]。防治策略：提高術(shù)者手術(shù)熟練度及縫合技巧。

3.8 內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂[10-12]

常見(jiàn)的原因主要包括：(1)術(shù)前抗結(jié)核治療效果不足、患者支具佩戴依從性不好、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間過(guò)短、術(shù)后應(yīng)力部位過(guò)早負(fù)重；(2)術(shù)后手術(shù)部位遭受嚴(yán)重暴力打擊；(3)內(nèi)固定物未按規(guī)定時(shí)間取出；(4)椎弓根釘?shù)囊?guī)格選用不合理；(5)術(shù)中椎體的血管被破壞；(6)患者骨質(zhì)不好，患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；(7)術(shù)中的植骨收到炎癥影響未融合。

防治策略：(1)術(shù)前應(yīng)給予規(guī)范的抗結(jié)核治療，及時(shí)復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)時(shí)指標(biāo)；(2)囑患者佩戴支具的必要性，交代家屬避免過(guò)早負(fù)重；(3)術(shù)中選取長(zhǎng)度及直徑符合的椎弓根釘；(4)術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格把握進(jìn)釘?shù)姆较?、位置、深度，做到一次成功，避免進(jìn)釘后反復(fù)調(diào)整；(5)如在對(duì)翻修病人手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量重建脊柱前柱的穩(wěn)定性，延長(zhǎng)固定節(jié)段，增加植骨量，選用尺寸較大的鈦網(wǎng)，確保融合。

4 小結(jié)

脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥還有很多，例如低鉀、麻痹性腸梗阻、植骨塊移位、食管損傷等?？傊?，嚴(yán)格遵守抗結(jié)核治療原則，選擇敏感藥物長(zhǎng)期治療，正確的手術(shù)入路，明確解剖結(jié)構(gòu)及病損區(qū)的徹底清除，術(shù)后規(guī)范的護(hù)理和治療，定期復(fù)查是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。