兒童白血病便秘的原因分析及臨床管理

張雅玲，陸鳳

(1.四川大學華西第二醫(yī)院兒童血液腫瘤科護理單元/四川大學華西護理學院，四川 成都;2.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都)

0 引言

排便是人類的基本生理需要，是維持生命的必要條件，便秘是指排便頻次減少，7 天內排便次數少于2～3 次，糞便少且干硬，常有排便困難感覺的一種慢性消化道癥狀。白血病是造血系統的惡性腫瘤，目前化療仍然是治療白血病的首要選擇。有研究表明，白血病患者接受化療后便秘發(fā)生率為40%～80%[1-2]。不僅給患者帶來心理及生理上巨大的痛苦，影響患者的正常生活質量并導致焦慮等嚴重的心理障礙[3]，還可以引起患者腹脹、腹痛、食欲下降甚至肛裂，后者不僅導致病人排便時劇烈疼痛，還可誘發(fā)感染，嚴重時甚至導致敗血癥。此外，便秘也是誘發(fā)白血病患者腦出血的一個高危因素[4-5]。而兒童由于本身年齡小，對便秘的認知不足，缺乏有效的自主行為來減輕便秘這一癥狀，便秘給不同年齡的白血病患兒均帶來了痛苦。本文通過對國內外白血病患者化療期間便秘管理文獻的總結，以期對兒童白血病便秘癥狀管理提供指導。

1 便秘的定義及診斷標準

便秘是臨床常見的胃腸道問題，由于沒有理想的疾病標志物，癥狀表現復雜多樣，目前尚無統一定義。便秘的初次界定源于1994 年的羅馬I 標準，2000 年制定了羅馬II 標準，2006 年制定了羅馬III 標準。2016 年最新版的羅馬Ⅳ標準[6](Rome IV criteria) 將其更加全面的定義為以排便困難、排便次數減少或排便不盡感，且不符合腸道應激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS，腸易激綜合征是一類常見的功能性胃腸病，以慢性反復發(fā)作的腹痛、腹部不適伴有排便習慣改變?yōu)樘卣鳌?的診斷標準，盡管患者可能存在腹痛和(或)腹脹癥狀，但不是主要癥狀。

診斷標準要求：(1) 確診前6 個月中至少有3 個月出現以下兩種及以上癥狀：①≥25%的排便存在費力；②≥25%的排便存在糞便堅硬；③≥25% 的排便存在大便不盡感；④≥25%的排便有直腸糞便嵌頓；⑤≥25%的排便需要人工取便；⑥每周排便次數＜3 次。(2)不用瀉藥時很少出現稀便；(3)不符合IBS 診斷標準。

2 便秘研究現狀

2.1 國外血液腫瘤患者便秘癥狀研究現狀

在便秘癥狀評估的研究中，直接根據患者主訴或由醫(yī)生的主觀判斷來識別便秘人群及評估便秘嚴重程度較為常見。2009 年在美國德州大學MD 安德森癌癥中心應用便秘風險評估量表CRAS 對302 例入院患者進行便秘風險評估，結果顯示47%的患者處于便秘中高風險[7]。2011 耶魯大學兒童血液腫瘤科的一份研究中[8]，調查患兒化療后便秘發(fā)生率為57%，但尚無研究來制定合適的干預措施來減少這一癥狀。

2.2 國內血液腫瘤患者便秘癥狀研究現狀

主要為成人研究，文獻類型多為綜述及橫斷面研究，對各種腫瘤患者便秘發(fā)生率為40%-80%。學者應用不同評估工具對腫瘤患者便秘發(fā)生情況進行評估時，結果有明顯的差異。而對于兒童血液腫瘤患兒化療期間便秘癥狀監(jiān)測及管理暫未涉及。

3 化療患兒便秘的影響因素[9-12]

3.1 藥物因素

(1)化療藥物：一些化療藥物本身就能引起便秘，長春新堿類藥物尤為常見。長春新堿類具有神經毒性，可引起腸道自主神經功能障礙，從而引起麻痹性腸梗阻，導致肛門停止排便、排氣。(2)止吐藥物：患者在化療期間會使用到一些止吐藥物，5-HT 拮抗劑類止吐劑較為常見，如：格拉司瓊，這類藥對中樞神經有抑制作用，會導致排便反射引起的感覺刺激反應變遲鈍，減慢腸蠕動，從而導致便秘。(3)導瀉藥等；便秘患者常常由于大便解不出而濫用導瀉藥或反復灌腸可造成腸蠕動功能紊亂從而加重便秘。

3.2 飲食因素

化療后由于胃腸道反應致進食量少，腸內容物不足以刺激正常蠕動，或缺乏纖維飲食，飲水量不夠等，使得大便干結不易排出。

3.3 活動量小

白血病系消耗性疾病，化療藥物毒副反應大，患者臥床時間延長，缺乏運動，胃腸蠕動減慢以致便秘。

3.4 排便習慣及姿勢改變

正常人多用蹲姿，利用重力和增加腹內壓促進排便?；熼_始后7-10 天病人常處于骨髓抑制期，血小板計數、白細胞計數明顯低下， 需絕對臥床防止出血，減少消耗。很多患者在床上大便，但患者對床上使用便盆不適應，以致便秘。

3.5 排便動力不足

排便時不僅需要肛門括約肌的舒張，而且還需要膈肌下降、腹肌收縮、屏氣用力來推動糞便排出。白血病初治患者長期貧血，疲乏無力，肛門括約肌、膈肌、腹肌收縮力減弱，使排便動力不足，糞便殘留，發(fā)生便秘。

3.6 心理因素

患者產生焦慮、抑郁情緒會導致交感神經興奮占優(yōu)勢，抑制副交感神經，抑制了胃腸蠕動，發(fā)生便秘。

4 目前針對患者便秘的措施

4.1 飲食

進食清淡易消化的飲食，多吃蔬菜、水果，多飲水。

4.2 活動指導

(1)在患者身體能承受的情況下，鼓勵患者適當下床活動；(2)腹部活動：指導臥床時間稍長患兒及家屬進行科學腹部按摩，按摩時全身放松。每天餐后30min 左右，用雙手無名指、中指或食指，重疊于腹部，自腸行方向做環(huán)行按摩，從右下腹開始向上、向左， 再向下順時針方向按摩，每次持續(xù)20min左右，以促進腸蠕動，達到排便目的[12]。(3)便秘體操：第一節(jié)屈腿運動，取仰臥位，兩腿同時屈膝提起，使大腿貼腹，反復10 多次；第二節(jié)仰臥位、舉腿運動，兩腿同時舉起，膝關節(jié)保持伸直，然后慢慢放下，重復10 多次；第三節(jié)踏車運動，仰臥位，輪流伸屈兩腿，模仿踏車運動，伸屈運動范圍盡量大[13]。

4.3 藥物

目前，國內外多推薦滲透瀉劑如乳果糖和聚乙二醇。一項多中心隨機、開放研究中，將227 例8-18 歲功能性便秘患兒隨機分為聚乙二醇(福松)和乳果糖組，治療14 天，結果顯示兩組的糞便性狀和排便頻率(5-7 次/周)較治療前有顯著改善，前者更優(yōu)于后者[14]。

4.4 耳穴貼壓

有研究表明，中藥穴位貼敷對兒童便秘是安全、有效的，仍推薦穴位貼敷可以作為輔助治療兒童便秘的一種方法。穴位貼敷治療兒童便秘的穴位多選擇神闕穴[15-17]。

4.5 心理護理

解釋便秘可能發(fā)生的原因及時機，指導如何采取相關措施，緩解家屬及患兒的焦慮。

5 小結

白血病患者便秘發(fā)生率高，便秘是白血病患者腦出血、肛周感染等并發(fā)癥的重要誘因，應引起足夠的重視[18]。在化療前予以相應的護理目前所采用的方法主要是飲食管理，活動指導以及藥物治療，但大多是便秘發(fā)生時采取措施。若能在化療前便采取相關措施以減少便秘的發(fā)生，可以減少患兒后期的痛苦以及肛裂等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒生活質量。