高血壓合并抑郁中西醫(yī)治療研究進展

李雅迪，楊雅惠，任越藍，許紅峰

(新疆醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院，新疆 烏魯木齊)

0 引言

高血壓(hypertension)是指以體循環(huán)動脈血壓增高為主要特征(收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg)，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質性損害的心血管綜合征[1]。 我國人口中高血壓的患病率為23.2%，估計為2.245 億例[2]，并且仍呈現(xiàn)繼續(xù)上升趨勢。高血與腦卒中、冠心病事件、心血管病死亡的風險有直接的正相關關系。[3-6]精神疾病，如抑郁，是高血壓的危險因素之一。相關研究表明，抑郁癥患者患心血管疾病的風險高于普通人群[7]。合并抑郁大大增加了患者心腦血管事件發(fā)病率， 患者和他們的家人將承受著沉重的經(jīng)濟負擔。

1 高血合并壓抑郁的中醫(yī)認識

抑郁狀態(tài)歸于中醫(yī)“郁證”、“臟躁”、“百合病”、“卑惵”等范疇。早期醫(yī)家多著眼于肝木在神志病中的扮演的角色，后在實踐中逐漸注意到腎陽這一重要基礎?！夺t(yī)學衷中參西錄》提到“人之元氣，根基于腎，萌芽于肝?！泵鞔_闡述了腎陽在肝木疏泄過程中的作用?，F(xiàn)代中醫(yī)名家李可受此啟發(fā)，認為神志病與厥陰主合和厥陰中化太過有關，肝氣升發(fā)需要腎陽的幫助，如腎陽不足則會造成肝氣郁結。沈自尹院士在上世紀60-70年代關于腎本質的研究驗證了腎陽虧虛發(fā)病在下丘腦，腎陽虛與下丘腦—垂體—腎上腺皮質功能紊亂密切相關[8]。腦主神志的理論也慢慢被人們認識，朱文鋒提出了腦獨立為臟的觀點，認為腦主藏神，為身之統(tǒng)帥，開竅于耳，其華在發(fā)[9]。心神和腦髓相互關聯(lián)，陰陽交感、互根互濟的現(xiàn)象，又稱之為“心腎相交”、“水火既濟”。腎陽虧虛則腎水不得上呈，心火妄動，患者會出現(xiàn)煩躁不安、睡眠障礙等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)家仝小林教授[10]在內經(jīng)基礎上提出了“諸頹抑郁，易感易疲，皆屬于霾”的新病機十九條，認為頹廢、萎靡、抑郁等心理狀態(tài)都可從霾論治，以“扶陽散霾”，則離照當空，陰霾自散?！熬鹨悦嗷鹨晕弧?，相火于寒水保持平衡，相火就可得到潛藏，如平衡打破，陰失于制約，陰盛格陽，弱陽浮越于外。腎陽是人體元陽，是生命的原動力，是氣機之根本，氣機不暢就可導致郁遏元陽?？梢?，腎陽不足，相火離位，是高血壓與抑郁的共同病機，使用溫陽開郁的方法能起到改善癥狀，促進康復的作用。

2 高血壓伴抑郁的現(xiàn)代醫(yī)學研究現(xiàn)況

2.1 抑郁可致高血壓及相關機制

近年來，高血壓與抑郁的關系受到關注，許多研究對其機制進行了探索[11]。(1)腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RASS):慢性抑郁癥狀激活RAAS 系統(tǒng)活性，腎素活性明顯降低。慢性抑郁癥可能導致高血壓，進而降低腎素活性，作為一種防止容量增加的保護機制[12]；(2)自主神經(jīng)功能:抑郁可有交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，從而心率增快、外周阻力增加，從而升高血壓；(3)下丘腦-垂體-腎上腺( hypothalamic-pituitary-adrenal， HPA):HPA 軸是神經(jīng)內分泌組成部分，HPA 軸及皮質醇在支持正常生理功能中的作用至關重要，皮質醇在發(fā)育、代謝、免疫系統(tǒng)、認知和情緒過程以及控制HPA 軸本身方面起著重要調節(jié)作用[13]；(4)炎癥反應:在中樞過程中，細胞因子和RAAS 相互作用，如激活HPA 軸，可能是影響心血管功能和情感狀態(tài)的重要機制。這種相互交流可以影響下游功能，如皮質酮或兒茶酚胺的釋放、循環(huán)促炎細胞因子的調節(jié)以及腎素和醛固酮分泌的改變[14]。有研究表明高hs-CRP 水平與年輕人抑郁之間存在顯著相關性[15]。

2.2 高血壓伴抑郁障礙與腎素、皮質醇的關系

下 丘 腦- 垂 體- 腎 上 腺(hypothalamus-pituitaryadrenal，HPA)軸通過刺激下丘腦、垂體，進而促進皮質醇的分泌，從而通過海馬的負性調節(jié)機制，以減少皮質醇過度分泌，幫助內環(huán)境穩(wěn)定，并能調節(jié)自身的情緒。腎素作用于血管緊張素I，在血管緊張素轉化酶(AngiotensinConvertingEnzyme，ACE)的轉化下，血管緊張素I 能被剪切成血管緊張素II。血管緊張素II 通過收縮血管，同時刺激醛固酮和抗利尿激素分泌，最終使得血壓升高。皮質醇是腎上腺皮質束狀帶合成分泌的一種糖皮質激素，在神經(jīng)內分泌網(wǎng)中發(fā)揮了重要作用。通過皮質醇的分泌活動，HPA 反應最終引起各種生理和心理改變。抑郁患者的下丘腦-垂體-腎上腺( HPA)軸功能處于亢進狀態(tài)，血液中的糖皮質激素( glucocorticoids，GC)水平會顯著升高，在人的腦神經(jīng)細胞上，存在著介導 GC 作用的受體，在這之中表達水平最高的受體位于海馬。在抑郁癥患者中，海馬體GC 受體由于血液中GC 水平的持續(xù)升高而降低，故海馬對 HPA 軸負反饋失調，血液中持續(xù)維持高GC 水平[16]。抑郁的發(fā)生可能與 GC 對海馬的特異性損傷有關[17]。有研究表明，抑郁患者的基礎皮質醇水平升高，并伴隨著地塞米松的給藥導致ACTH 反應減弱和皮質醇升高[18]。一項薈萃分析得出結論抑郁老年人皮質醇反應性比未受壓的年輕人更高[19]。馬金芳[20]針對70 例老年抑郁癥患者進行了研究，結果說明了老年抑郁患者的抑郁嚴重程度同GRmRNA、ACTH 和 Cortisol 呈顯著正相關，故GRmRNA、ACTH和 Cortisol 可作為抑郁嚴重程度的參考指標。Jo?o Vian 對以腎素-血管緊張素系統(tǒng)為靶點的抗抑郁藥物研究進行了匯總，發(fā)現(xiàn)ACEIs 和ARBs 具有潛在的抗抑郁特性[21]。

3 高血壓伴抑郁的治療

3.1 藥物治療

3.1.1 中醫(yī)辨證論治

3.1.1.1 從肝論治

肝木曲直，喜調達，惡抑郁，《醫(yī)學衷中參西錄》指出:“肝氣能上達，故能助心氣之宣通”，肝氣條達，可助心氣宣通，反之肝氣不舒，郁而化火，則火熱易擾動心神。故多以心煩急躁、頭痛頭暈為臨床表現(xiàn)。湯艷莉等人對121 例中輕度原發(fā)性高血壓合并抑郁辨證為肝陽上亢患者進行隨機、雙盲對照試驗，說明了柴胡加龍骨牡蠣湯加減可改善患者臨床癥狀，降低血壓水平，改善抑郁評分，改善血管內皮舒張功能[22]。

3.1.1.2 從心脾論治

“脾為后天之本，氣血生化之源。”脾主運化水谷，化生營衛(wèi)氣血，是脾生理功能的基礎，能夠維持正常人的心理過程，如心理認知、情緒情感、意志行為等，故多以思慮憂愁、口燥咽干、口舌生瘡臨床表現(xiàn)，治療多以健運脾胃、養(yǎng)心安神為原則。有研究表明，歸脾湯加減治療老年高血壓病合并抑郁癥患者效果顯著，有利于控制患者的血壓水平，有助于患者的生活質量的提高[23]。

3.1.1.3 從腎論治

“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I精是維持生命活動的基本物質，腎腦相通，腦為髓海，腎主骨生精，腎傷精虧而髓?？仗摚歉哐獕喊橐钟舻闹匾C之一。多以頭暈目眩、情緒低落、腰膝酸軟、性欲降低為臨床表現(xiàn)，治療溫腎解郁為原則。李潔等人的臨床對照試驗研究表明，補腎解郁湯能有效改善老年高血壓病抑郁患者的臨床癥狀，降低血壓[24]。

3.1.2 西藥治療

高血壓可引起多種靶器官損害，包括心、腦、腎、視網(wǎng)膜等[25]， 高血壓會對心肌造成損害，其特征是血管纖維化和組織間隙，進而導致心肌組織硬化和心力衰竭。高血壓靶器官損害還與氧化應激有關， SIRT1/PGC-1α 信號途徑，與心血管靶器官損害、腎損害、腦損害存在至關重要的關系[26]。故控制患者血壓在臨床工作中有重要意義。

3.1.2.1 抗高血壓藥物

目前臨床常用的降壓藥物主要有以下5 種: 利尿劑、β 受體阻滯劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。面對合并精神緊張問題的高血壓患者，制定降壓方案要更加謹慎，應當優(yōu)先選用對精神影響較小的藥物[27]。 老年高血壓患者抑郁焦慮狀態(tài)與收縮壓之間存在明顯的相關性，其中對晝間收縮壓變異性的影響更為顯著。對于老年高血壓患者的治療，除了進行常規(guī)降壓藥物治療外，還應采用綜合心理干預措施來改善患者的不良情緒[28]。

3.1.2.2 抗抑郁藥物

常用的抗抑郁藥有以下5 種，包括單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)、三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)、選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NARI)、選擇性五羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)，在臨床使用中，部分患者出現(xiàn)一定程度的副作用，包括血壓升高、震顫、惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、男性勃起射精障礙等[29-33]。

3.2 非藥物治療

相關研究表明，改變生活習慣、提高社會支持水平、針刺療法、氣功等非藥物治療，對高血壓伴抑郁的發(fā)展和預后也能起到積極作用[34-37]。

4 總結與展望

高血壓是生理因素和心理因素結合的結果，抑郁可誘發(fā)加重高血壓病，其中HPA 軸、RAAS 與高血壓伴抑郁患者關系密切，腎素、皮質醇參與了抑郁、高血壓的發(fā)生、發(fā)展，腎陽虧虛是高血壓合并抑郁的關鍵病機。在常規(guī)的降壓治療下配合中藥、氣功等非藥物治療，能明顯改善治療效果。這提醒我們在臨床工作中，控制血壓時也不能忽視患者心理狀況，需要針對患者制定個體化治療，規(guī)范、科學用藥，進行進一步研究為臨床實踐提供理論依據(jù)。