圍手術(shù)期炎性指標(biāo)與食管癌手術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)性研究

張壽濤，李忠誠

(1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧)

0 引言

食管癌(esophageal caner)是全世界常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位列全部惡性腫瘤的第7 位，死亡率較高，居第6 位。我國食管癌的發(fā)病率和死亡率均為世界之首，每年新發(fā)病例和死亡人數(shù)均已超過世界的50%[1,2]。食管癌的預(yù)后比較差，中晚期患者的5 年生存率僅為15%左右，但早期診斷、早期治療，患者的5 年生存率可高達(dá)90%以上。近年來，隨著國民生活水平的提高和社會(huì)發(fā)展，食管癌的發(fā)病率有所下降，但年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病和死亡率比扔高于全球平均水平[3]。醫(yī)療水平、手術(shù)技術(shù)的提升及醫(yī)療器械的發(fā)展，早期診斷，早期手術(shù)治療，并積極控制和預(yù)防手術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，可以大大提高食管癌患者的生存率。食管術(shù)后吻合口瘺實(shí)質(zhì)上是一個(gè)機(jī)體組織損傷、炎癥反應(yīng)與細(xì)菌感染貫穿全過程的并發(fā)癥，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期患者的炎性指標(biāo)(CRP、ESR、PCT)水平不同程度的變化，與吻合口處是否發(fā)生組織損傷并發(fā)生吻合口瘺有一定的關(guān)系。因此，探討圍手術(shù)期炎性指標(biāo)(CRP、ESR、PCT)的變化與食管癌手術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)性，為食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的提前診斷與預(yù)防提供應(yīng)用價(jià)值，仍然是胸外科醫(yī)生的一項(xiàng)重要課題[4,5]?，F(xiàn)就圍手術(shù)期炎性指標(biāo)與術(shù)后食管吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)性進(jìn)行研究進(jìn)行綜述。

1 炎性指標(biāo)與組織損傷關(guān)系的提出

1930 年，美國的Tillett 教授和Francis 教授在感染肺炎鏈球菌的患者血液中第一次發(fā)現(xiàn)C 反應(yīng)蛋白[6]，1971 年Volanakishe Kaplan 等發(fā)現(xiàn)C 多糖上與CRP 結(jié)合的配體是磷酸膽堿(PC)，在鈣離子存在的情況下，CRP 通過與PC 結(jié)合而識別受損細(xì)胞、死亡細(xì)胞及受損病原體，促進(jìn)病變及死亡細(xì)胞的清除，結(jié)合核抗原并使自身抗原躲避免疫系統(tǒng)監(jiān)視或加強(qiáng)其清除。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更多的炎性指標(biāo)被發(fā)現(xiàn)在機(jī)體組織發(fā)生損傷與壞死時(shí)起著重要作用，在炎癥反應(yīng)過程中，一些特異性和非特異性炎性指標(biāo)的數(shù)值會(huì)發(fā)生變化，因此，炎性指標(biāo)對組織損傷的程度評估及變化提供了重要指征，其中C 反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、降鈣素原(PCT)等指標(biāo)的水平變化意義較大。

2 C 反應(yīng)蛋白(CRP)

2.1 C 反應(yīng)蛋白(CRP)的定義

C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種由肝臟合成的急性反應(yīng)蛋白，能與肺炎鏈球菌細(xì)胞壁中的C 多糖結(jié)合并起反應(yīng)。CRP 不但可以結(jié)合細(xì)菌、真菌和原蟲等體內(nèi)的多糖物質(zhì)，還能夠在鈣離子存在下與卵磷脂和核酸等結(jié)合，進(jìn)而激活補(bǔ)體，促進(jìn)免疫細(xì)胞的吞噬作用并調(diào)節(jié)免疫力。

2.2 C 反應(yīng)蛋白(CRP)與組織損傷的關(guān)系

CRP 在組織損傷及炎癥反應(yīng)中作用為：(1)介導(dǎo)炎癥和促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生；(2)抑制損傷組織和凝聚吞噬細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)和多種蛋白水解酶的活性；(3)調(diào)節(jié)免疫；(4)清除炎癥物質(zhì)；(5)修復(fù)損傷的組織[7]。CRP 水平升高是一種非特異性反應(yīng)，在機(jī)體組織損傷的急性期，伴隨組織損傷、缺血、急性炎癥反應(yīng)和感染的發(fā)生，CRP 水平顯著升高，且半衰期較短[8]。正常人血清中CRP 的含量很小，當(dāng)機(jī)體組織處于損傷的急性期時(shí)，CRP 水平會(huì)在幾小時(shí)內(nèi)急劇上升至數(shù)倍或數(shù)百倍，達(dá)到峰值需2～3 天。隨著病情的好轉(zhuǎn)，CRP 水平逐漸降低，并恢復(fù)正常。手術(shù)后，患者的CRP 水平會(huì)在24～72h 小時(shí)內(nèi)明顯升高，后逐漸下降，并在約5～7 天內(nèi)恢復(fù)正常。若CRP數(shù)值無術(shù)后72h 后無下降趨勢或持續(xù)處于異常水平，可能提示機(jī)體內(nèi)存在組織損傷、炎癥反應(yīng)、感染等術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)，CRP 水平的變化不受年齡、性別、種族、環(huán)境等因素及貧血、高球蛋白血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等血液疾病的影響，因此作為一項(xiàng)衡量疾病急性期的指標(biāo)優(yōu)于其他反應(yīng)物質(zhì)。

3 紅細(xì)胞沉降率(ESR)

3.1 紅細(xì)胞沉降率(ESR)的定義

紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)是指在一定條件下紅細(xì)胞的沉降速率，簡稱血沉[9]。血沉是的一種非特異性指標(biāo)，但在診斷和監(jiān)測組織的損傷、炎癥、感染、腫瘤破壞及自身免疫性疾病等方面具有重要的臨床意義，并且能觀察治療過程中的療效。同時(shí)，血沉具有操作方便快捷，價(jià)格低，創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[10]。

3.2 紅細(xì)胞沉降率(ESR)與組織損傷的關(guān)系

紅細(xì)胞沉降率(ESR)是臨床檢驗(yàn)科室中的常規(guī)檢測項(xiàng)目，可以提示炎癥反應(yīng)過程中24～48 小時(shí)之間纖維蛋白原的變化情況，在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)后，血液中急性反應(yīng)相物質(zhì)會(huì)迅速增加，3 天左右達(dá)到峰值。血沉敏感性較高但缺乏特異性，在炎癥性疾病、組織損傷和壞死、惡性腫瘤、自身免疫性疾病及某些血液系統(tǒng)疾病中可見血沉病理性增快，由于血沉的恢復(fù)過程緩慢，其特異性受到限制[11]。血沉是檢測早期感染的常見臨床指標(biāo)，且在正常人群中的檢測率很低，故一旦發(fā)生組織損傷及感染，血沉水平往往會(huì)升高比較迅速，為某些疾病的預(yù)防與診斷可以提供重要依據(jù)，也有學(xué)者研究認(rèn)為血沉在鑒別化膿性感染方面有較好的價(jià)值。

4 降鈣素原(PCT)

4.1 降鈣素原(PCT)的定義

降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種沒有激素活性的糖蛋白，由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌，是血清降鈣素(CT)的前體物質(zhì)。在正常生理情況下，甲狀腺濾泡旁細(xì)胞只產(chǎn)生極少量的PCT，因而健康人群的血液中通常測不到(＜0.05ng/mL)[12]。在細(xì)菌感染的情況下，內(nèi)毒素會(huì)誘導(dǎo)肝、腎、肺、肌肉和脂肪組織及器官分泌大量PCT，血液中PCT 水平顯著升高。

4.2 降鈣素原(PCT)與組織損傷的關(guān)系

PCT 水平反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，在手術(shù)、組織創(chuàng)傷及嚴(yán)重細(xì)菌感染中，可在細(xì)菌內(nèi)毒素的誘導(dǎo)下，血液中的PCT 水平可在2h 后開始升高，升高較為明顯出現(xiàn)在第6～8h，12～48h 后達(dá)到峰值，PCT 水平的最高峰值可達(dá)到2ng/mL，但持續(xù)時(shí)間較短。隨著感染程度及病情的控制，PCT 水平會(huì)逐漸下降，通常在約1 周內(nèi)下降至正常水平。如果PCT 水平維持較高或繼續(xù)上升，則表明療效和預(yù)后不良可能[13]。較小的手術(shù)或輕微的創(chuàng)傷后，PCT 水平也可能升高，但通常小于0.5ng/mL。PCT 具有靈敏度高，特異性好等特點(diǎn)，彌補(bǔ)了其他感染監(jiān)測方法的不足。在臨床診療過程中主要用于：①確定感染類型；②判斷感染程度；③指導(dǎo)選擇和調(diào)整抗生素的應(yīng)用；④評定療效[14]。在一般感染中PCT 的優(yōu)勢不明顯，但在重癥感染的診斷與療效評估中其作用明顯好于CPR。

5 炎性指標(biāo)(CRP、ESR、PCT)與食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的研究進(jìn)展

目前，國內(nèi)外胸外科學(xué)者對食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素做了較多的研究，研究發(fā)現(xiàn)，組織損傷與炎性反應(yīng)貫穿吻合口瘺發(fā)生的前后，而炎性指標(biāo)(CRP、ESR、PCT)水平的變化情況，對疾病的發(fā)生與發(fā)展起了重要的預(yù)示和反映作用，炎性指標(biāo)(CRP、ESR、PCT)與食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)性研究也正處于積極探索階段。

6 總結(jié)與展望

炎性指標(biāo)是機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)和機(jī)體組織損傷反應(yīng)的重要觀察指標(biāo)，而食管癌手術(shù)后的吻合口瘺，是機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)到機(jī)體組織損傷的一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程，嚴(yán)重的機(jī)體組織損傷及炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致吻合口不愈合，進(jìn)而發(fā)生吻合口瘺。由于食管吻合口在體內(nèi)，術(shù)后無法直接觀察到吻合口處局部組織的愈合情況。隨著消化道內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，雖可通過內(nèi)鏡診斷吻合口瘺，但術(shù)后過早行消化道內(nèi)鏡檢查不利于吻合口的愈合。這也使通過觀察患者圍手術(shù)期炎性指標(biāo)的變化，間接的評估吻合口瘺發(fā)生的潛在可能與早期診斷有了較大的意義。綜上所述，圍手術(shù)期炎性指標(biāo)(CRP、ESR、PCT)不僅僅能夠很好地反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)及組織損傷情況，而且在吻合口瘺發(fā)生前的診斷，評估吻合口瘺發(fā)生的概率大小等方面都具有良好的參考價(jià)值和應(yīng)用價(jià)值。炎性指標(biāo)(CRP、ESR、PCT)檢測方法僅僅需要抽取外周血，與其他檢查相比，具有簡單、快捷、廉價(jià)、特異性和靈敏度較高等特點(diǎn)。對于食管癌術(shù)后不能明確是否會(huì)發(fā)生吻合口瘺和術(shù)后吻合口的組織變化情況的食管癌手術(shù)病人，評估圍手術(shù)期外周血炎性指標(biāo)(CRP、ESR、PCT)的變化可以為臨床醫(yī)生提供新思路。

同時(shí)，炎性指標(biāo)(CRP、ESR、PCT)在臨床外科應(yīng)用方面仍有局限，手術(shù)本身就是一個(gè)機(jī)體損傷的過程，應(yīng)觀察炎性指標(biāo)的數(shù)值在實(shí)驗(yàn)組與對照組中的細(xì)微變化。因此，炎性指標(biāo)(CRP、ESR、PCT)與食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)性的研究是今后探索發(fā)展的重要方向，為了證實(shí)其結(jié)論還需要更大規(guī)模的，前瞻性的和隨機(jī)化的研究。