骶棘韌帶固定術(shù)治療盆腔臟器脫垂的研究進展

王馨，王驚夢，蔣晶，王蓓蒂，李佩玲

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱150000;2洽爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

盆腔臟器脫垂(POP)是女性比較常見的婦科疾病，是由多種原因?qū)е碌呐璧字С纸M織缺損、損傷、退化，從而出現(xiàn)盆腔內(nèi)器官位置下移(陰道前后壁膨出、子宮脫垂等)，進一步可能出現(xiàn)功能異常(排尿異常、排便異常、性功能異常等)。隨著我國人口及平均壽命的增加，POP的患病人數(shù)也相應(yīng)增多。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，POP好發(fā)于60歲以上的年長女性，但臨床也發(fā)現(xiàn)部分年輕經(jīng)產(chǎn)婦，甚至未生育女性患者。POP保守治療無效后多選擇手術(shù)治療。其中骶棘韌帶固定術(shù)(SSLF)是公認的術(shù)式之一[1]。SSLF可通過陰道入路、腹部入路或腹腔鏡入路完成[2～4]，其中經(jīng)陰道SSLF(VSSLF)最為常用。本文對SSLF治療POP的研究進展作一綜述。

1 SSLF的發(fā)展

1958年，Sederls首次在歐洲通過SSLF治療子宮切除術(shù)后的陰道穹隆膨出[5]。1971年由Nichols等人總結(jié)并推廣后，SSLF逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)化、成熟的手術(shù)，也成為治療POP的常用術(shù)式之一[1]。SSLF的基本手術(shù)思路是將陰道的頂端固定于一側(cè)或者雙側(cè)的骶棘韌帶上。目前對于選擇單側(cè)SSLF或雙側(cè)SSLF，尚有待進一步臨床觀察。研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)SSLF和雙側(cè)SSLF在圍術(shù)期的發(fā)熱率、臨床轉(zhuǎn)歸、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、并發(fā)癥等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6]。陳丹丹等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)SSLF對患者術(shù)后的生活質(zhì)量影響較大，主要表現(xiàn)在排便困難和排便不成形兩方面。陸葉等[8]提出，單側(cè)SSLF操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，適宜臨床推廣。根據(jù)目前臨床情況，大多數(shù)外科醫(yī)生右手為優(yōu)勢手，故多采用單右側(cè)SSLF。有研究提出，經(jīng)陰道前壁入路行骶棘韌帶吊帶固定術(shù)，優(yōu)于單側(cè)SSLF，其總體治愈率達89.8%，優(yōu)于單側(cè)SSLF(73.3%)[9]。2019年美國食品藥品監(jiān)督管理局嚴禁所有陰道手術(shù)網(wǎng)片的制造商銷售和分銷他們的產(chǎn)品，并且網(wǎng)片植入存在網(wǎng)片侵蝕、暴露的風(fēng)險，小部分患者可能出現(xiàn)陰道狹窄，瘢痕攣縮、性交痛、盆腔深部痛等并發(fā)癥，必要時需再次手術(shù)剔除網(wǎng)片。故對于性活躍或年輕的患者，應(yīng)慎重考慮是否可行骶棘韌帶吊帶固定術(shù)。

傳統(tǒng)的SSLF會在一定程度上改變陰道軸向，引起相關(guān)并發(fā)癥。隨著外科器械的發(fā)展，更多的外科醫(yī)生采用專用縫合器進行SSLF。Tsivian等[10]開發(fā)了一種新的錨定裝置，外科醫(yī)生能夠應(yīng)用該裝置僅使用縫合材料進行SSLF。在縫合子宮峽部之前，通過后陰道切開術(shù)(無需對陰道黏膜分離)，就可在陰道壁黏膜下固定骶棘韌帶。該項技術(shù)安全簡便，降低了周圍盆腔臟器損傷的風(fēng)險。但該實驗采用的實驗對象為豬和3具冷凍女尸，與正常女性的組織稍有差距，且樣本量小，尚缺乏大數(shù)據(jù)樣本來證實錨定裝置的效果。

2 SSLF的適應(yīng)證及禁忌證

SSLF適用于以下患者：中重度子宮脫垂和(或)陰道前后壁脫垂者；老年體弱者；骶主韌帶松弛和(或)薄弱者；要求保留子宮的年輕患者；既往切除子宮和陰道頂端脫垂者。目前有部分學(xué)者建議，全子宮切除術(shù)后應(yīng)預(yù)防性行SSLF[11]，以防止多年后出現(xiàn)陰道頂端脫垂。對有意要保留子宮的前壁脫垂患者，也可將主骶韌帶固定于骶棘韌帶上[12]。當(dāng)脫垂患者伴隨急性生殖道炎癥、陰道狹窄或嚴重內(nèi)科合并癥時不宜行此術(shù)式。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握該術(shù)式的適應(yīng)證和禁忌證。

3 SSLF的優(yōu)缺點

SSLF是目前治療POP的常用術(shù)式之一[1]。根據(jù)入路不同可以分為經(jīng)陰道入路、經(jīng)腹部入路和經(jīng)腹腔鏡入路[2～4]。與其他POP手術(shù)相比，SSLF具有以下優(yōu)勢：①維持陰道原有彈性的同時又增加了陰道的深度，有助于改善患者術(shù)后性生活質(zhì)量；②骶棘韌帶位于盆腔解剖深處，是連接坐骨棘和骶骨的橋梁，堅韌牢固，是陰道斷端懸吊的有力附著點；③利用自身韌帶和筋膜組織作為支撐結(jié)構(gòu)，符合現(xiàn)代骨盆底重建的原則，更好地恢復(fù)了盆腔解剖關(guān)系；④創(chuàng)傷小、操作時間短、避免剖腹手術(shù)和全身麻醉、患者術(shù)后恢復(fù)快；⑤與子宮骶主韌帶懸吊術(shù)相比，其降低了輸尿管損傷的風(fēng)險[13]；⑥術(shù)中采用非吸收性縫線材料，局部形成瘢痕組織，以達到長期修復(fù)，降低復(fù)發(fā)率；⑦與其他應(yīng)用網(wǎng)片的盆底重建術(shù)相比，費用低廉且無網(wǎng)片排斥、網(wǎng)片暴露等風(fēng)險?？v然優(yōu)點眾多，但SSLF也存在不足之處：骶棘韌帶位于盆腔深部，經(jīng)陰道入路術(shù)區(qū)視野狹窄，操作范圍受限，縫合難度大，止血困難，所以非常依賴外科醫(yī)生熟練掌握的解剖能力及動手操作能力；經(jīng)腹部及經(jīng)腹腔鏡入路雖具備止血容易、術(shù)野清晰、解剖關(guān)系明確、不易損傷周圍組織的優(yōu)點，但同時具備創(chuàng)傷大、費用高昂、術(shù)后恢復(fù)慢等明顯的缺點。故目前多采用經(jīng)陰道入路行SSLF。

4 SSLF的縫合位點

SSLF縫合范圍從骶棘韌帶的外側(cè)1/3到坐骨棘，再到內(nèi)側(cè)4 cm。目前，對于縫合線的數(shù)量和位置尚缺乏臨床共識。Katrikh等[14]研究既往未進行盆底手術(shù)的8份新鮮女尸，使用Capio捕獲裝置進行縫合，觀察縫合位點與周圍血管神經(jīng)等的毗鄰關(guān)系，從坐骨棘內(nèi)側(cè)的兩個指腹放置2-0號不可吸收縫線。研究發(fā)現(xiàn)在骶棘韌帶的內(nèi)側(cè)1/3處縫合，容易損傷骶棘韌帶的S4神經(jīng)根，術(shù)后患者可能出現(xiàn)會陰疼痛、生殖器麻木、尿失禁和大便失禁以及相應(yīng)神經(jīng)區(qū)皮膚麻木。在骶棘韌帶外側(cè)1/3或頂部縫合，易危及陰部神經(jīng)和動脈。韌帶中段的神經(jīng)和動脈的損傷發(fā)生率最低，因此縫合線的最佳位置在韌帶中段穿行，假設(shè)中位數(shù)長度為48.1 mm，在確保直腸充分和安全移動的前提下，才可在坐骨棘內(nèi)側(cè)16.0～32.0 mm放置縫合線。

5 SSLF的臨床療效

由盆底理論發(fā)展的手術(shù)方式100余種，但僅幾種術(shù)式臨床常用，包括：SSLF、盆底重建術(shù)(PFR)、宮骶韌帶懸吊(ULS)等。葉文鳳等[15]研究發(fā)現(xiàn)，SSLF手術(shù)時間、住院時間、醫(yī)療成本等明顯優(yōu)于PFR，并且可改善患者排尿功能。遠期隨訪發(fā)現(xiàn)SSLF與PFR在復(fù)發(fā)率、會陰及臀部疼痛率、新發(fā)尿失禁率、便秘發(fā)生率、性交痛率和性生活滿意度等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在一項隨訪2年的研究中發(fā)現(xiàn)，ULS和SSLF的主觀和客觀測量的成功率分別為59.2%、60.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[16]。大樣本5年長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，ULS與SSLF圍術(shù)期情況及相關(guān)并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而SSLF具有成本低、操作時間短、手術(shù)范圍小、術(shù)后自主排尿時間早、術(shù)后活動早等優(yōu)點[1]，可達到與其他經(jīng)典POP手術(shù)同樣的遠期臨床效果。

大多數(shù)年輕或性活躍的患者行SSLF后表示在性欲、性喚起、潤滑和性功能方面都感到滿意[17]。Richter等[18]認為，SSLF一般不會導(dǎo)致性交不適。Maher等[19]研究發(fā)現(xiàn)，40%的術(shù)前性交困難患者術(shù)后不適癥狀得到緩解。研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)SSLF患者術(shù)后在性生活質(zhì)量改善方面與ULS后患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[20]。Colombo等[21]研究62例SSLF患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生性交困難是由于陰道后壁修補術(shù)后陰道內(nèi)口過窄所致。部分患者術(shù)中并行陰道前壁修復(fù)，而女性的超敏感區(qū)“G”點位于前壁，前壁的修復(fù)，極有可能造成敏感區(qū)的瘢痕增長或攣縮，導(dǎo)致女性的性體驗感下降。行SSLF和其他方式的POP手術(shù)后，常局部使用戊酸雌二醇軟膏或陰道內(nèi)置入雌三醇栓等促進陰道創(chuàng)口修復(fù)，改善性功能，防止陰道狹窄。并且術(shù)中外科醫(yī)生應(yīng)避免過度修剪陰道壁。由于目前尚未廣泛使用性功能問卷調(diào)查，且部分患者主觀認為性功能涉及隱私，不愿意填寫問卷。因此在這一領(lǐng)域還需要進行更多的研究。

6 SSLF的并發(fā)癥及預(yù)防措施

SSLF常見并發(fā)癥包括感染、出血、毗鄰器官損傷、疼痛、脫垂復(fù)發(fā)等。解剖學(xué)研究表明，SSLF術(shù)中及術(shù)后危及生命的出血較罕見[22,23]。術(shù)中常見的出血是靜脈叢出血，其中腹下靜脈叢和陰部靜脈叢的血管損傷可用直接壓迫和局部止血劑控制。臀下動脈及其尾骨支或其他動脈的血管損傷可能需要栓塞。膀胱或直腸損傷比較少見，膀胱損傷通常繼發(fā)于陰道前壁手術(shù)，而不是術(shù)中。

Dangal等[24]研究發(fā)現(xiàn)，最常見的早期并發(fā)癥是臀部疼痛，臀部疼痛通常是由于壓迫臀肌的S3、S4神經(jīng)纖維[25]，常持續(xù)4～6周[26]。術(shù)中應(yīng)用長效局部麻醉并不能有效控制術(shù)后臀部疼痛，減輕疼痛的方法包括應(yīng)用非甾體抗炎藥和放置支持性枕頭[27]。如嚴重的臀部疼痛持續(xù)超過6周，可考慮松開縫合線。若出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)分布的疼痛，提示坐骨神經(jīng)卡壓，應(yīng)立即取出縫合線。

研究發(fā)現(xiàn)，SSLF術(shù)后，一半以上患者因縫合材料不可吸收而出現(xiàn)并發(fā)癥，最顯著癥狀是陰道水性分泌物和深層陰道疼痛，其中25%的患者需拆除縫合線[28]。雖然研究[29]認為，單絲長期可吸收線更適宜臨床應(yīng)用，但面對脫垂復(fù)發(fā)風(fēng)險大的患者，仍需選擇不可吸收線。需注意的是不可吸收線不宜暴露于陰道黏膜外，不宜全層縫合。臨床發(fā)現(xiàn)，陰道壁切口邊緣重疊縫合，有效減少了陰道壁切口愈合不佳而出現(xiàn)陰道流液、出血、感染等并發(fā)癥。

在一項長期隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，146例行SSLF的患者在中位隨訪時間86個月中，對整個腔室的客觀治愈率為67.8%，其中前腔室是最常見的復(fù)發(fā)部位，占29.4%[30]。前腔室復(fù)發(fā)率高的原因可能是后入路導(dǎo)致陰道軸向右后移位。Goldberg等[31]對SSLF前入路和后入路進行了比較，發(fā)現(xiàn)前入路SSLF較后入路，前腔室復(fù)發(fā)的可能性低。

對于行SSLF的患者，為減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前需嚴格評估患者狀態(tài)，掌握適應(yīng)證及禁忌證，嚴格控制血糖等指標(biāo)。術(shù)者必須徹底了解正常和異常的解剖關(guān)系，骨盆肌肉、陰道、膀胱和直腸的生理功能以及擁有處理緊急狀況的能力。術(shù)后患者應(yīng)嚴格遵循醫(yī)囑，不可擅自下床活動，規(guī)律局部使用雌二醇軟膏或雌三醇栓等。

SSLF是陰道網(wǎng)片植入術(shù)的一種有效替代方法，維持了陰道的長度，并且在保護性功能上具有良好的優(yōu)勢?；颊咝g(shù)后擁有良好的主觀及客觀滿意度。該術(shù)式廣泛適用于無禁忌證患者，且適用于年輕、性活躍的患者。SSLF種類多，應(yīng)根據(jù)患者情況制定個性化手術(shù)方式。目前，多數(shù)關(guān)于POP手術(shù)的研究是觀察性研究或非隨機病例對照研究，未來還需進行前瞻性隨機研究，進一步探討SSLF的臨床應(yīng)用。