以嗅覺、味覺缺失為臨床表現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎一例

胡晨波 嚴(yán)天龍 張金香 唐 華 劉 緯 張 敏 周里鋼

1 臨床資料患者男， 21歲。因“味覺、嗅覺減退12 d伴發(fā)熱1次”入院?；颊哂?020年3月20日無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.4 ℃，無咽痛、咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，無胸悶、呼吸困難，無乏力、肌痛和腹瀉，自行服用維C銀翹片，第2天體溫恢復(fù)正常，第3天停用維C銀翹片后出現(xiàn)味覺、嗅覺進(jìn)行性減退，但未就診，于第10天起自行加服連花清瘟膠囊，但味覺、嗅覺減退仍進(jìn)行性加重直至缺失，不能分辨酸、甜、苦、辣，以及香味和臭味。患者平素體健，患過敏性鼻炎多年，否認(rèn)有高血壓、糖尿病等其他疾病史，否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)有藥物過敏史。否認(rèn)有家族性遺傳疾病史，否認(rèn)有煙、酒嗜好。入院后檢查，體溫36.6 ℃，經(jīng)皮動脈血氧飽和度(SpO2) 98%，心率76次/min，血壓122/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情自然，神志清楚，步入病房，查體合作。發(fā)現(xiàn)其味覺不能分辨酸、甜、苦、辣，以及嗅覺不能分辨香味和臭味(無鼻塞)，其他系統(tǒng)檢查未見異常(因穿隔離服等防護(hù)用品未能進(jìn)行聽診)。

流行病學(xué)史：患者為中國福建籍，2014年起留學(xué)于美國紐約大學(xué)，期間多次回國。本次于2020年1月26日再次至美國紐約大學(xué)學(xué)習(xí)，該校3月10日起停課，患者否認(rèn)其就讀大學(xué)有新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)確診病例?；颊吡魧W(xué)期間住宿為2人合租的公寓(臥室獨(dú)用、廚衛(wèi)公用)，其室友于2020年3月22日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0 ℃，伴有少許干咳，于2020年4月5日回國至沈陽市，在機(jī)場接受新型冠狀病毒核酸實時熒光定量PCR檢測(簡稱核酸檢測)，結(jié)果呈陽性。

患者乘坐的飛機(jī)于2020年4月1日美國當(dāng)?shù)貢r間16:30從紐約機(jī)場起飛，于北京時間2020年4月2日 18:30到達(dá)上海浦東機(jī)場，全程佩戴口罩。機(jī)場測體溫為36.8 ℃，同時行咽試子采樣，當(dāng)天23:57被送至復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院再次行咽拭子采樣，并行胸部CT、血細(xì)胞分析檢查。胸部CT檢查示：兩肺下葉后基底段小結(jié)節(jié)樣混雜密度灶。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)7.83×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)6.21×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)1.21×109/L，單核細(xì)胞計數(shù)0.34×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)0.07×109/L，嗜堿性粒細(xì)胞計數(shù)0.00×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)5.24×1012/L，血紅蛋白157 g/L，血小板計數(shù)360×109/L，CRP為0.94 mg/L。因疑似COVID-19于4月3日 2:10轉(zhuǎn)送至上海市浦東新區(qū)南華醫(yī)院進(jìn)行隔離觀察，當(dāng)日下午上海市CDC通知：患者核酸檢測結(jié)果呈陽性。立即將患者轉(zhuǎn)至上海市公共衛(wèi)生臨床中心進(jìn)一步診治。

2 討 論COVID-19作為急性呼吸道傳染病已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。通過采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，我國境內(nèi)疫情上升的勢頭得到遏制，大多數(shù)省份的疫情緩解，但境外的發(fā)病人數(shù)呈上升態(tài)勢[1]。

本例患者為境外輸入病例，病程中出現(xiàn)低熱，2周內(nèi)其室友亦有發(fā)熱伴干咳癥狀?；颊咄庵苎准?xì)胞總數(shù)正常，淋巴細(xì)胞計數(shù)正常，胸部CT顯示兩肺下葉后基底段小結(jié)節(jié)樣混雜密度灶。經(jīng)先后2次呼吸道標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性而確診。本病例臨床癥狀輕微，發(fā)熱和味覺、嗅覺缺失是僅有的癥狀，我國其他地區(qū)和境外多個國家也相繼發(fā)現(xiàn)了此類味覺和嗅覺缺失的臨床病例[2-3]。

由于部分COVID-19患者癥狀輕微甚至無癥狀，因此，迅速將任何常見的癥狀與COVID-19聯(lián)系起來至關(guān)重要[4]。Mao等[5]回顧性分析214例武漢市COVID-19住院患者后發(fā)現(xiàn)，有11例(5.1%)嗅覺缺失和12例(5.6%)味覺缺失，國內(nèi)鮮見關(guān)于COVID-19患者神經(jīng)癥狀的文獻(xiàn)。法國學(xué)者Gautier 等[6]認(rèn)為，與中國不同，法國COVID-19患者中，味覺和嗅覺的突然缺失并不少見。另外，Vaira 等[4]分析了意大利最先確診的312例COVID-19患者數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，19.4%的患者存在化學(xué)感受的障礙，同時認(rèn)為該癥狀實際發(fā)生率高于此數(shù)據(jù)，因為味覺和嗅覺功能并不總是被人關(guān)注，且在緊急情況下無法獲得其確切發(fā)生率。Stone[7]的研究結(jié)果顯示，德國有2/3的COVID-19患者存在嗅覺缺失。

既往嗅覺缺失在嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)[8]和其他冠狀病毒[9-10]感染患者中已有報道，但比較罕見。味覺、嗅覺缺失的COVID-19患者往往無鼻塞和其他鼻炎癥狀，因此推測新型冠狀病毒直接損害了患者的嗅覺和味覺相關(guān)受體[11]。Eliezer 等[12]描述了1例無鼻塞、流涕癥狀的COVID-19患者，其MRI影像中出現(xiàn)了雙側(cè)嗅裂梗阻性炎癥反應(yīng)，從而認(rèn)為雙側(cè)嗅裂梗阻性炎癥阻礙了氣味分子到達(dá)嗅覺上皮，嚴(yán)重?fù)p害了嗅覺功能。Netland等[13]通過觀察表達(dá)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)轉(zhuǎn)基因小鼠發(fā)現(xiàn)，SARS冠狀病毒主要通過嗅球進(jìn)入大腦，導(dǎo)致感染快速、跨神經(jīng)元擴(kuò)散到大腦的連接區(qū)域。大多數(shù)冠狀病毒具有相似的結(jié)構(gòu)和感染途徑，因此，可以推測新型冠狀病毒有類似感染機(jī)制[14]，即通過靠近嗅球和嗅覺上皮的篩板侵入大腦，而嗅球是嗅覺的初級中樞。An等[15]描述了嗅覺受體家族在中央皮質(zhì)神經(jīng)元、血管平滑肌和呼吸道上皮細(xì)胞的表達(dá)。由于新型冠狀病毒通過ACE2感染人類呼吸道上皮細(xì)胞，故嗅覺受體也可能因此受損。

COVID-19的癥狀多變，發(fā)熱、干咳、呼吸困難是其主要癥狀[16]。Vaira等[4]認(rèn)為,在COVID-19患者，特別是無呼吸道等癥狀的患者中，味覺和嗅覺缺失可能是首先或唯一的表現(xiàn)，建議在可行的情況下，獲取確診COVID-19患者的嗅覺和味覺檢測數(shù)據(jù)，以提供感官損失的發(fā)生率和嚴(yán)重程度的定量數(shù)據(jù)。

在傳染病的防治中，鑒別無癥狀患者是阻斷病毒傳播鏈的關(guān)鍵因素。因此，味覺、嗅覺缺失癥狀在COVID-19的診斷中值得重視，特別是對無發(fā)熱、咳嗽等主要癥狀的患者。同時進(jìn)一步了解新型冠狀病毒導(dǎo)致味覺、嗅覺缺失的致病機(jī)制可能為COVID-19的臨床診治提供某些新見解。