1例鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征行全腦數(shù)字血管造影術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理 Perioperative nursing of one case with coronary steal syndrome undergoing whole brain digital angiography

鞠明鳳

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院, 上海, 200050)

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(SSS)是指鎖骨下動(dòng)脈近段或無(wú)名動(dòng)脈，由于各種原因引起的狹窄或閉塞。由于虹吸效應(yīng)，同側(cè)椎動(dòng)脈的血流逆行進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈缺血性發(fā)作和受累上肢缺血性發(fā)作[1]。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的內(nèi)科治療以病因治療為主，但缺血事件發(fā)生率較高，鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄引起盜血的藥物治療效果較差。外科治療創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。而血管內(nèi)介入支架置入治療SSS具有微創(chuàng)、安全、有效、操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)[2]。作者2018年12月—2019年1月收治的SSS患者1例，采取血管介入治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男, 69歲。入院治療半個(gè)月前出現(xiàn)無(wú)顯著誘因下頭暈不適，高血壓病史12年, 2型糖尿病病史2個(gè)月。入院后行頸部CT血管造影、頸動(dòng)脈超聲、全腦數(shù)字血管造影術(shù)(DSA)檢查。報(bào)告提示: 右側(cè)迷走鎖骨下動(dòng)脈，左、右頸總動(dòng)脈共干; 右椎動(dòng)脈V4段夾層動(dòng)脈瘤; 左側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口重度狹窄，遠(yuǎn)端血流緩慢; 多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化。經(jīng)顱多普勒檢查: 正常。

患者入院后服用氯吡格雷和阿司匹林抗血小板聚集，服用立普妥降脂、穩(wěn)定斑塊，接受降壓，降糖治療，活血等對(duì)癥治療，同時(shí)完成各類(lèi)檢查。患者入院后第4天在氣管內(nèi)麻醉行右側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)+左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架置入術(shù)。手術(shù)成功，病灶內(nèi)血流顯著改善。予替羅非班18 mL經(jīng)導(dǎo)管推注，后以15 mL/h維持靜滴?；颊咂椒€(wěn)度過(guò)圍術(shù)期，于術(shù)后第3天出院。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 活動(dòng)與體位: 護(hù)理人員指導(dǎo)患者睡覺(jué)時(shí)枕頭宜放低; 上肢運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和范圍不宜過(guò)大; 盡可能不要上舉左上肢，以減少盜血的發(fā)生。

2.1.2 血壓與脈搏: 在患者平臥或安靜狀態(tài)下，測(cè)量雙上肢血壓、脈搏。每側(cè)測(cè)量血壓3次，間隔5 min, 觀察最終平均值，以健側(cè)血壓結(jié)果為準(zhǔn)[3]。

2.1.3 預(yù)防跌倒: 患者下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有家屬或護(hù)士陪伴，中、夜班期間，各班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，教會(huì)患者使用床旁的呼叫器，及時(shí)應(yīng)答，給予患者幫助[4]。

2.1.4 藥物降壓與降血糖: 為了避免術(shù)后血栓形成，患者入院后即開(kāi)始服用阿斯匹林100 mg/d和氯吡格雷 75 mg/d, 術(shù)前至少服用抗凝劑 3～5 d。

2.1.5 心理護(hù)理: 護(hù)士主動(dòng)關(guān)心患者的日常起居，配合醫(yī)生向患者講解疾病病程、治療方法和預(yù)后恢復(fù)，主動(dòng)關(guān)心患者的心理感受，給予及時(shí)且周到的幫助，使患者消除焦慮和緊張，積極配合各類(lèi)檢查和治療[5]。

2.1.6 術(shù)前準(zhǔn)備: ① 備皮: 范圍為大腿內(nèi)側(cè)1/3處至臍下，包括會(huì)陰部; 遵醫(yī)囑行碘過(guò)敏試驗(yàn); 叮囑患者術(shù)后需要嚴(yán)格制動(dòng)穿刺側(cè)肢體，說(shuō)明活動(dòng)可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，嚴(yán)格聽(tīng)從醫(yī)生給予的建議; 訓(xùn)練患者在病床上使用便器，練習(xí)伸展下肢、抬高腰部和臀部的能力。② 術(shù)前飲食: 大多數(shù)的DSA檢查是在局麻下進(jìn)行，神志清醒且能配合者不必要求禁食，但在全麻下進(jìn)行血管內(nèi)治療時(shí)，患者應(yīng)禁飲、禁食4 h以上[6]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位與活動(dòng): 術(shù)后24 h內(nèi)常見(jiàn)并發(fā)癥是穿刺點(diǎn)出血和血腫形成?；颊弑灰笮g(shù)后絕對(duì)臥床休息，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24 h, 穿刺點(diǎn)用彈性繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6～8 h(造影)或12 h(治療)?？噹浩冗^(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常檢查繃帶的松緊度，必要時(shí)繃帶下加軟襯墊，以免發(fā)生繃帶下壓力性潰瘍。護(hù)士叮囑患者穿刺側(cè)下肢伸直、勿屈曲，指導(dǎo)患者床上抬臀活動(dòng)，防止尾骶部>壓力性損失。指導(dǎo)家屬每2～3 h幫助患者活動(dòng)穿刺側(cè)足趾及踝關(guān)節(jié)，按摩穿刺側(cè)肢體1次，提高患者的舒適度，防止靜脈血栓形成，鼓勵(lì)患者術(shù)后24 h起床。

2.2.2 飲食護(hù)理: 全麻完全清醒后患者無(wú)不適，術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑予以清淡、易消化、低脂，以及富含維生素、粗纖維的食物。護(hù)士鼓勵(lì)患者大量飲水, DSA護(hù)理常規(guī)建議4 h內(nèi)飲水1 000 mL, 總量2 500 mL, 以促進(jìn)造影劑的排泄[7]。

2.2.3 生命體征: 密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尤其是監(jiān)測(cè)患者術(shù)后24 h內(nèi)的心率、血壓，注意觀察患者有無(wú)意識(shí)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征的變化，防止發(fā)生并發(fā)癥。① 護(hù)理人員術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患者的血壓，控制和維持腦血管自主調(diào)節(jié)范圍內(nèi)的血壓，一般主張收縮壓應(yīng)控制在130 mmHg以下。術(shù)后避免使用能增加腦血流量的血管擴(kuò)張劑和鈣離子拮抗劑。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的血壓均得到有效控制，未出現(xiàn)高灌注損傷綜合征和低灌注[8]。② 注意防范患者的血管痙攣。血管痙攣的發(fā)生，與電線、導(dǎo)管或血管保護(hù)裝置的操作有關(guān)，發(fā)病率為10%～15%。患者術(shù)后次日清晨頭痛，嘔吐咖啡色液體1次，約50 mL, 結(jié)合臨床，對(duì)癥予以尼膜同處理，停用替羅非班后癥狀緩解。③ 護(hù)理人員對(duì)患者穿刺點(diǎn)的常規(guī)加壓包扎中，應(yīng)密切觀察患者傷口是否有滲血和血腫形成，及時(shí)將患者的情況匯報(bào)給醫(yī)生。④ 術(shù)后應(yīng)觀察患者有無(wú)腦缺血、腦梗的表現(xiàn)，定時(shí)檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈、兩側(cè)橈動(dòng)脈是否一致，雙側(cè)肢體的顏色、溫度是否有差異，詢(xún)問(wèn)患者肢體的感覺(jué)、活動(dòng)有無(wú)異常[9]。

3 出院指導(dǎo)

護(hù)理人員指導(dǎo)患者日常的生活起居，提醒患者的患側(cè)上肢活動(dòng)不宜太多，幅度不宜太大，引導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練。每天進(jìn)行肢體的屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作，從大關(guān)節(jié)活動(dòng)到小關(guān)節(jié)細(xì)小動(dòng)作，以促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，但要注意避免肢體疲勞。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂且富含維生素、粗纖維的食物，禁煙、禁酒[10]?；颊邞?yīng)注意監(jiān)測(cè)雙上肢的血壓、脈搏，如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體的脈搏搏動(dòng)相較于對(duì)側(cè)減弱或消失，手臂收縮壓相差過(guò)大，應(yīng)警惕血管再狹窄的可能，及時(shí)就醫(yī)[11]。

護(hù)理人員做好出院帶藥的指導(dǎo)工作，向患者解釋降糖、降壓、降脂治療的重要性，使用抗凝藥對(duì)預(yù)防血管再狹窄、避免血栓形成的作用，指導(dǎo)患者按醫(yī)囑繼續(xù)堅(jiān)持雙抗治療4～6周。提醒患者每3～6個(gè)月返院復(fù)查，6個(gè)月后不得自行減量或停藥; 指導(dǎo)患者自我觀察出血征狀，例如有無(wú)鼻出血、黑便、血尿、皮膚黏膜下出血?；颊叨ㄆ趶?fù)查凝血功能，及早發(fā)現(xiàn)出血征兆。護(hù)士給予患者專(zhuān)業(yè)的用藥指導(dǎo)，讓患者知曉規(guī)律用藥的重要性和不規(guī)律用藥的危害性，提高患者正確用藥的依從性。