指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣供區(qū)應(yīng)用掌指背V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)的臨床研究

謝昌建

(江西省吉安市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，吉安市 343000)

手指指端皮膚軟組織缺損為手外傷中多發(fā)性損傷，臨床上對(duì)患者進(jìn)行指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)治療，效果良好。在傳統(tǒng)治療方式下，皮瓣切取之后，供應(yīng)區(qū)多采用全厚、中厚皮片進(jìn)行植皮治療，多數(shù)狀況下療效較好，但供皮位置則會(huì)出現(xiàn)組織凹陷以及瘢痕增生，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者手部正常功能。有學(xué)者提出應(yīng)用掌指背V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)可有效避免此類問題[1]。為提升治療效果，現(xiàn)選取我院62例患者為研究對(duì)象，分析指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣供區(qū)運(yùn)用掌指背V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月我院收治的指端缺損患者62例，均行指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)。將其按照隨機(jī)單雙數(shù)法分為對(duì)照組和觀察組，各31例。其中對(duì)照組男16例、女15例，年齡17～56(39.46±3.16)歲，部位：食指6例、中指5例、小指11例、環(huán)指9例；觀察組男17例、女14例，年齡16～56(39.52±3.17)歲，部位：食指7例、中指5例、小指10例、環(huán)指9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有手外傷病史；手指皮膚均出現(xiàn)缺損，肢體其余位置皮膚完整；符合皮瓣移植治療指征；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷數(shù)據(jù)丟失；患者中途因其他疾病死亡；出現(xiàn)溝通障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 皮瓣供區(qū)直接進(jìn)行中厚游離皮片植皮。首先掌側(cè)做“Z”形切口松解，切除增生瘢痕至皮下脂肪、屈曲腱鞘，手指中指、食指尺側(cè)，以及環(huán)指兩側(cè)或小指橈側(cè)指位置做皮瓣，皮瓣供區(qū)采用中厚游離皮片進(jìn)行植皮，加壓打包。術(shù)指則采用細(xì)克氏針于骨膜下近指位置固定，14 d后拆線，4周后取出克氏針進(jìn)行鍛煉。術(shù)后為患者進(jìn)行抗感染和消腫、活血治療，同時(shí)需密切觀察皮瓣血運(yùn)，張力較大狀況下可將縫合線拆除。

1.3.2 觀察組 皮瓣供區(qū)應(yīng)用掌指背V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)。首先清除創(chuàng)面，并結(jié)扎殘端指動(dòng)脈，骨折和肌腱則進(jìn)行常規(guī)處理，骨端挫為圓鈍狀。以手指橈側(cè)緣為中心，主要為小指橈側(cè)緣，設(shè)計(jì)皮瓣，同時(shí)需將皮瓣控制在傷指近節(jié)指1/3位置，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)主要處于中節(jié)指背側(cè)，筋膜蒂邊界不可超出側(cè)正中線，皮瓣軸線和指?jìng)?cè)中線主要呈45°角，掌指背V-Y推進(jìn)皮瓣軸線和筋膜蒂皮瓣軸線垂直，同時(shí)由筋膜蒂皮瓣遠(yuǎn)端向軸線近端設(shè)計(jì)“V”形皮瓣。依據(jù)創(chuàng)面張口設(shè)計(jì)樣布，確定好筋膜蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)和皮瓣位置，皮瓣大小相比于創(chuàng)面放大約10%。蒂部行鋸齒狀切口打開皮膚和皮下組織，切開皮膚邊緣，伸肌腱表面予以解剖，游離蒂部和皮瓣，蒂部寬度為1.0～1.5 cm，找出指背神經(jīng)并切斷，逆行掀起皮瓣通過明道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面進(jìn)行縫合。沿“V”形切口打開手掌指背皮瓣，同時(shí)保護(hù)好淺筋膜，推動(dòng)至筋膜蒂皮瓣供應(yīng)區(qū)，逐步縫合后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組患者治療后6周、12周、30周的臨床效果。療效評(píng)價(jià)包括外觀、出汗?fàn)顩r、持物穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍、感覺5個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)4分，總分為20分，得分越高表示恢復(fù)效果越好。(2)觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腫脹、血管危象、張力性水泡、皮瓣皮緣壞死。(3)比較兩組患者治療后2周、6周、12周的生活質(zhì)量情況，采用生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)分比較 治療后6周、12周、30周，觀察組患者療效評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 并發(fā)癥情況 對(duì)照組出現(xiàn)腫脹2例、血管危象1例、張力性水泡3例、皮瓣邊緣壞死2例，觀察組僅1例患者出現(xiàn)張力性水泡。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.679，P=0.030)。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療后2周、6周、12周，觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

3 討 論

指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣的主要血供為節(jié)段動(dòng)脈，節(jié)段動(dòng)脈沿皮神經(jīng)兩側(cè)發(fā)出的皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)、皮神經(jīng)干內(nèi)血管網(wǎng)為皮瓣遠(yuǎn)距離供血的重要渠道。由節(jié)段動(dòng)脈發(fā)出的側(cè)支與鄰近筋膜以及皮膚血管網(wǎng)相互溝通，為皮瓣血供解剖學(xué)基礎(chǔ)[2-3]。淺靜脈旁多有縱行淺靜脈旁血管網(wǎng)，可沿淺靜脈側(cè)縱向發(fā)出分支至皮膚、淺靜脈壁血管網(wǎng)，并于淺靜脈皮神經(jīng)緊密伴行部位由皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)發(fā)分支營養(yǎng)皮膚，在皮瓣切取時(shí)也可攜帶橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、指背神經(jīng)，其中指背神經(jīng)和靜脈滋養(yǎng)血管，增加皮瓣血供，便于感覺的建立[4-5]。

應(yīng)用掌指背V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)時(shí)具有供區(qū)優(yōu)勢(shì)，其中指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣在修復(fù)指端缺損時(shí)手術(shù)時(shí)間較短，且操作較為簡(jiǎn)單，備皮、手術(shù)于同一傷指進(jìn)行，不會(huì)損傷手指重要血管，便于在基層醫(yī)院進(jìn)行，且易于被患者接受，在臨床得到廣泛使用[6-7]。傳統(tǒng)皮瓣供應(yīng)區(qū)多采用前臂全厚皮片予以植皮，植皮區(qū)會(huì)出現(xiàn)皮膚壞死和瘢痕增生[8-9]。相比于傳統(tǒng)植皮術(shù)，掌指背V-Y推動(dòng)皮瓣修復(fù)指背神經(jīng)筋膜治療為手術(shù)同指進(jìn)行，操作便捷，皮瓣質(zhì)地和正常皮膚較為接近，且皮瓣血運(yùn)較為可靠，不會(huì)損傷主要血管，因此成活率也較高，患者恢復(fù)感覺較好。但是指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣切除面積較大，而皮瓣推進(jìn)距離有限，因此無法直接修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面。

治療過程中應(yīng)注意的主要問題：在設(shè)計(jì)指背皮瓣時(shí)盡可能使皮瓣軸線和指?jìng)?cè)中線夾角維持在15°，掌指背V-Y推進(jìn)皮瓣中線與指背神經(jīng)膜皮瓣中線垂直[10-11]。在切取指背神經(jīng)筋膜皮瓣時(shí)在筋膜皮瓣、V-Y皮瓣交接位置進(jìn)行皮下分離，避免破壞皮瓣血供，從而嚴(yán)重影響指背V-Y皮瓣切取。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者整體治療效果優(yōu)于對(duì)照組，原因在于V-Y皮瓣修復(fù)時(shí)手術(shù)更為成熟，適應(yīng)證范圍更廣。觀察組患者血管危象以及張力性水泡等并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，生活質(zhì)量較對(duì)照組高，這與手術(shù)過程中皮瓣更為適合以及腫脹控制更好有重要關(guān)系，同時(shí)由于并發(fā)癥更少，患者生活質(zhì)量也得到顯著提升。

綜上所述，為指端缺損患者進(jìn)行指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)，對(duì)皮瓣供區(qū)運(yùn)用掌指背V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)可有效提升整體治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有臨床應(yīng)用價(jià)值。