呼吸機在急診危重癥患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進展

陳天山

(廣西梧州市工人醫(yī)院急診科，梧州市 543001)

【提要】 呼吸機具有減少并發(fā)癥、預(yù)防及治療呼吸衰竭、挽救患者生命等功能。隨著臨床醫(yī)療水平的不斷進步，呼吸機在急危重癥患者的治療中得到了廣泛應(yīng)用，且取得顯著效果。本文就呼吸機在急診危重癥患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進展作一闡述。

急危重癥是急診科常見急診類型，具有病情急、變化快、致死率高等特點，需要快速處理及治療[1]。近年來，隨著重癥監(jiān)護室的增建，呼吸機的應(yīng)用得到了推廣，機械通氣在治療急危重癥患者中具有顯著效果，并成為搶救急診危重癥患者的有效措施，可以及時糾正患者全身缺氧狀態(tài)，并對呼吸道進行管理，促進患者呼吸復(fù)蘇，提高救治成功率，對循環(huán)的改善具有重要作用[2]。呼吸機治療作為一種綜合的搶救治療方法，對人體生理呼吸功能起到一定的調(diào)節(jié)作用。本研究對呼吸機在急危重癥患者中的應(yīng)用進行闡述?，F(xiàn)報告如下。

1 呼吸機的工作原理

通過控制性及輔助性機械通氣，可使患者完成呼吸運動，緩解患者的呼吸障礙，改善呼吸功能[3]。為了使易于萎陷的肺泡定時膨脹，改善氣體交換，防止肺不張，呼吸機每50～100次的嘆息中，呼吸周期至少有1次潮氣量的深吸氣。肺泡與大氣壓形成壓力差從而產(chǎn)生呼吸氣流，因此，其通氣模式有吸氣末屏氣和呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)，目前臨床上用PEEP輔助治療相對較多[4]。而PEEP具有雙面性，一方面可改善肺順應(yīng)性、肺部氣體交換以及肺泡通氣；另一方面容易對循環(huán)造成干擾，致肺組織氣壓損傷，影響血流動力學(xué)。

機械通氣分無創(chuàng)和有創(chuàng)兩種，有創(chuàng)機械通氣需要氣管導(dǎo)入，這容易對患者的氣道造成影響，甚至導(dǎo)致肺部感染。如果儀器運用不當(dāng)會導(dǎo)致病情惡化。臨床應(yīng)用無創(chuàng)呼吸治療相對較多，通過口、鼻、接口器等與呼吸機相接觸幫助患者維持呼吸。與有創(chuàng)相比，無創(chuàng)呼吸能夠保護氣道，且操作方便，可減少儀器對患者身體的傷害，防止脫機而導(dǎo)致的呼吸困難等[5]。

2 呼吸機在急診危重癥患者的應(yīng)用

急危重癥是臨床上比較常見的疾病?；颊叽蠖鄮в懈黝惒煌膰?yán)重病癥，且致死率高，如不給予及時有效的治療措施，將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。因此，臨床上需要高度重視。目前臨床治療該病的常用方法是呼吸機支持治療。

2.1 在重癥有機磷農(nóng)藥中毒所致呼吸衰竭中的應(yīng)用 急性重癥的有機磷農(nóng)藥中毒特點為起病急、病情嚴(yán)重且致死率高等。其毒害機制是通過刺激乙酰膽堿的分泌，使其水平增高，進而刺激神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)持續(xù)性沖動。機體在受到持續(xù)興奮刺激后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會出現(xiàn)煙堿樣癥狀、毒蕈堿樣癥狀等，病情嚴(yán)重者將導(dǎo)致呼吸衰竭、休克甚至死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。有機磷農(nóng)藥中毒患者如體內(nèi)有毒物質(zhì)不能徹底清除，將導(dǎo)致一系列后遺癥及并發(fā)癥[6]。目前對于重癥有機磷農(nóng)藥中毒所致呼吸衰竭患者大多為早發(fā)現(xiàn)、早診治，臨床上通過藥物治療，如用阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑等抗水腫和保肝利尿藥物將機體內(nèi)毒物清除。若藥物治療效果不明顯且患者仍存在呼吸功能減弱或消失等情況，臨床上需采用呼吸機輔助患者呼吸治療。石意[7]對50例急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭患者早期應(yīng)用呼吸機治療，能夠達到突出的臨床療效，治愈率為94.29%。孫子元[8]報告66例早期急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者，對其中33例行呼吸機治療，發(fā)現(xiàn)呼吸機治療效果較好，總有效率為93.94%；認(rèn)為呼吸機能對人體生理呼吸功能起到一定的調(diào)節(jié)作用，促進患者肺通氣量，改善患者呼吸功能，進而降低呼吸耗能，減輕患者心臟儲能引起的壓力。李春燕[9]研究結(jié)果顯示，于早期急診予以及時的基礎(chǔ)治療上輔以呼吸機治療，對急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者具有顯著效果，可降低患者死亡率，加速康復(fù)進程。

2.2 在重型顱腦損傷中的應(yīng)用 重型顱腦損傷患者常伴有其他臟器器官損傷，其中以肺損傷的占比較高。顱腦損傷患者對嘔吐物與胃酸等胃內(nèi)容物容易產(chǎn)生誤吸，引起肺部感染，發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征，進而使內(nèi)皮細(xì)胞受到破壞，滲透壓增加引起肺毛細(xì)血管滲漏，導(dǎo)致肺損傷與肺水腫。研究顯示[10]，較多腦外傷患者因誤吸胃內(nèi)容物或其他原因出現(xiàn)急性肺損傷，其中以重型顱腦損傷居高，患者可在短時間內(nèi)發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。目前臨床上對重型顱腦損傷患者是在治療過程中出現(xiàn)氧合差及呼吸衰竭時使用呼吸機輔助通氣，或在入院早期就使用呼吸機，以改善缺氧狀態(tài)。因此，為治療顱腦損傷、降低腦水腫及感染發(fā)生率，臨床上采取了相關(guān)措施。其中糾正低氧血癥及改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)，預(yù)防肺損傷甚至急性呼吸窘迫綜合征，成為早發(fā)現(xiàn)、早治療的重點。臨床研究顯示[11-13]，重度顱腦損傷患者在入院后早期給予呼吸支持，可改善患者腦組織缺血、缺氧狀態(tài)，通過給予合適的呼吸模式及呼吸機參數(shù)，使患者順利度過腦水腫期。石娟等[14]將呼吸機運用于重型顱腦損傷患者，發(fā)現(xiàn)呼吸機的優(yōu)勢明顯，耗能低、獲得呼吸功能支持效果明顯，可降低顱內(nèi)壓力，減少腦水腫，因而并發(fā)癥的發(fā)生率更低。呂春燕[15]在35例重型顱腦損傷患者轉(zhuǎn)運中應(yīng)用呼吸機治療無一死亡，且患者到達轉(zhuǎn)運地點后動脈血氣等指標(biāo)的改善效果明顯，呼吸機輔助治療可有效降低患者死亡率，提高轉(zhuǎn)運安全性。

2.3 在急危重癥胰腺炎中的應(yīng)用 急性重癥胰腺炎是由多病因引起的胰腺組織壞死性炎癥，具體病因目前尚不明確，但引起胰腺炎的病因大多與酗酒、膽道結(jié)石等有關(guān)。在急性胰腺炎的病變進展期，由于炎性因子釋放量過多，引起機體組織器官損傷，最終發(fā)生全身性炎癥[16]。當(dāng)前臨床上對急性重癥胰腺炎并發(fā)多臟器功能衰竭綜合征的機理尚不明確。在急性重癥胰腺炎并發(fā)多臟器功能衰竭綜合征患者中，發(fā)現(xiàn)不同程度的急性肺損傷，提示急性重癥胰腺炎常見的最先受損的靶器官是肺臟。研究顯示[17-18]，用呼吸機治療急危重癥胰腺炎，可明顯減輕患者的腎、肺和心臟的損傷程度。王繼軍等[19]對48例急性重癥胰腺炎患者采取床邊血液濾過并用呼吸機治療，可使塌陷肺泡復(fù)張且效果明顯，提示通過增加肺功能殘氣量降低呼吸壓力，可以糾正不平衡的通氣血流比值，增加氧氣通過呼吸膜的彌散量。

2.4 在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用 急性呼吸窘迫綜合征屬于缺氧性呼吸衰竭，該病主要由毛細(xì)血管以及肺泡受到多種病因引起的損傷所致，其特點為起病急、進展快、死亡風(fēng)險高等?；颊呷菀滓蚬┭醪蛔愣鸩l(fā)癥，若不能及時選取應(yīng)對措施進行治療，缺氧時間一旦過長，則會引起腎功能衰竭等。同時由于自身的抵抗力及免疫力下降，使患者肺部感染率增加，這對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前對于急性呼吸窘迫綜合征的治療方法較多，臨床上常用藥物治療、營養(yǎng)支持、呼吸機治療等，其中呼吸機機械通氣治療因具有操作簡單、安全、有效、快速等特征在臨床上更為常用[20]。楊曉玥等[21]對61例急性呼吸窘迫綜合征患者采用急診呼吸機治療，1例死亡，3例出現(xiàn)氣血胸，存活率為80.33%，患者呼吸困難癥狀得到明顯緩解，HR、主要堿性蛋白、血氧飽和度、二氧化碳分壓等指標(biāo)有明顯改善。于海川[22]對84例急性呼吸窘迫綜合征患者進行應(yīng)用呼吸機治療，結(jié)果1例死亡，2例因發(fā)生肝腎功能損壞引起感染致死，死亡率為3.57%，可見對急性呼吸窘迫綜合征患者行呼吸機治療，可以降低死亡率，提高生存率，值得臨床應(yīng)用。

2.5 在急性左心衰竭中的應(yīng)用 急性左心衰竭是急性心血管疾病的一種，可在短期內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥、肺部滲液及肺通氣換氣功能異常等呼吸頻率改變與耗氧量增大問題，具有起病急、病情重等特點[23]。為獲得較理想的搶救效果，在發(fā)生急性左心衰竭時應(yīng)爭取及時規(guī)范有效的救治。藥物治療及氧療對呼吸減慢和驟停的急性左心衰竭患者的治療效果并不明顯。臨床通過呼吸機及PEEP的輔助支持，可以挽救患者生命，降低死亡率。臨床實踐顯示[24]，急性左心衰竭患者經(jīng)呼吸機輔助治療后，患者的氧合作用得到了明顯改善，不良心臟事件風(fēng)險的發(fā)生率降低，總有效率達94.8%。鄭桂香等[25]對49例急性左心衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療，有效率為95.9%，認(rèn)為藥物聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療，療效明顯增高，對存在缺氧、呼吸困難等患者的效果更顯著。陳龍[26]對無創(chuàng)呼吸機正壓通氣治療左心衰竭的臨床效果進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)呼吸機正壓通氣可改善患者心率、維持正常呼吸頻率，且常規(guī)藥物聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭的效果更顯著。

3 結(jié) 語

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷更新與提高，呼吸機成了一種可廣泛救治重癥患者的治療方式，并已成為搶救急診危重癥患者的有效措施。但由于呼吸機在中高端產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新體系中尚未建立，且自主創(chuàng)新能力低以及政策支持力度欠缺等導(dǎo)致呼吸機臨床應(yīng)用的局限性。因此，制定、實施中高端呼吸機產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略，培養(yǎng)、引進醫(yī)療器械創(chuàng)新型人才，加大政府扶持力度等，可以提高呼吸機在臨床中的推廣使用。