骨間后動脈游離穿支皮瓣移植修復手指皮膚軟組織缺損

南利民，趙森，趙立宗，蘇博義，劉靖華，孫跑順，王雪峰，申明亮

（太原顯微手外科醫(yī)院 手外科，山西 太原 030006）

手指皮膚軟組織缺損在手外科急診中比較常見，修復方法較多，對于合并骨、肌腱外露的手指皮膚軟組織缺損，目前皮瓣移植是較為有效的方法。隨著顯微外科技術的進步和穿支皮瓣的進展，可選用的皮瓣很多，各有優(yōu)缺點[1]，必須根據(jù)實際情況選擇應用才能獲得良好的臨床效果[2-4]?？刹捎脦У倨ぐ?、鄰指皮瓣、同指指動脈逆行島狀皮瓣、指掌側固有血管神經(jīng)束背側支順行島狀皮瓣[5]、指背神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣；面積稍大可考慮行掌背動脈逆行島狀皮瓣[6]、游離橈動脈掌淺支蒂腕橫紋皮瓣、游離尺動脈腕上支皮瓣[7]、第1足趾腓側趾腹皮瓣等修復[8]；帶蒂皮瓣供區(qū)隱蔽，損傷小，但外形臃腫，皮瓣質(zhì)地、感覺較差，需二次斷蒂手術治療；同指指動脈逆行島狀皮瓣修復需要犧牲一側指掌側固有動脈，對手指損傷較大；第1足趾腓側趾腹皮瓣可獲得良好的外形及功能，但患者對足部的損傷不能普遍接受。在臨床治療中，我院自2018年1月-2019年1月，采用骨間后動脈游離穿支皮瓣移植修復手指皮膚軟組織缺損6例，全部獲得成功，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男4例，女2例；年齡19～49歲，平均34歲。損傷原因：機器絞扎傷2例，電鋸傷1例，沖軋傷3例。傷后至手術時間2～10 h。損傷部位及性質(zhì)：其中拇指末節(jié)掌側軟組織部分缺損1例，示指末節(jié)掌側軟組織缺損2例，中指末節(jié)掌側軟組織部分缺損2例，環(huán)指末節(jié)掌側軟組織部分缺損1例。皮瓣切取面積：2.0 cm×5.5 cm～3.5 cm×8.5 cm，患者均為急診，受傷至入院時間2～8h，皮瓣通血時間1.5～4.5 h，平均3 h。前臂背側供區(qū)寬度小于3.0 cm的創(chuàng)面可以直接縫合；大于3.0 cm的創(chuàng)面需要中厚皮片移植植皮，6例患者均采用骨間后動脈游離穿支皮瓣移植修復。

1.2 手術方法

皮瓣設計：線：以肱骨外上髁頂點至尺骨小頭橈側緣連線為軸線，皮瓣軸線即是骨間后動脈的走行方向。面：切取范圍為前臂中遠段軸心線兩側3.0 cm內(nèi)，以術前超聲多普勒血流探測儀測得的穿支穿出點為中心點，以骨間后動脈走行為軸線，根據(jù)手指創(chuàng)面的缺損面積設計皮瓣。

皮瓣切取及受區(qū)處理：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后，予同側上臂置氣囊止血帶，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，分別游離出手指指掌側固有動脈及神經(jīng)，在指掌側和背側近端找到標記靜脈備用；測量皮膚軟組織缺損面積；根據(jù)創(chuàng)面大小做布樣，在同側前臂根據(jù)受區(qū)的需要、皮下脂肪厚度及血管蒂的長度設計面積較受區(qū)創(chuàng)面長寬各放大10%～20%的皮瓣，先切開皮瓣尺側緣，達深筋膜表面，從深筋膜下向橈側緣解剖至小指固有伸肌與尺側腕伸肌之肌間隙，顯微鏡或頭戴放大鏡下沿間隙尋找穿支，注意保護沿途穿支，當確定穿支后，切開皮瓣的另一側與穿支匯合，充分顯露并保護前臂后側皮神經(jīng)分支和1～2條皮下淺靜脈，分離至穿支起始部和骨間后動脈主干時，注意分離和保護骨間后神經(jīng)，處理結扎沿途穿支血管，在皮瓣遠近端分別帶前臂背側皮下淺靜脈1～2條，至此皮瓣完全游離通過穿支血管與骨間后血管連結；放松止血帶，創(chuàng)面徹底止血，觀察皮瓣血運良好，斷蒂后，形成單獨穿支供血動脈及回流靜脈的皮瓣。受區(qū)徹底止血，皮瓣覆蓋創(chuàng)面，在顯微鏡下皮瓣骨間后動脈穿支與手指掌側一側指固有動脈行端-端吻合，若皮瓣骨間后動脈穿支較細，我們采用皮瓣骨間后動脈穿支與手指掌側一側指固有動脈分支行端-端吻合，皮瓣回流靜脈與手指指背靜脈或指掌側靜脈端-端吻合，皮瓣的神經(jīng)與手指掌側指固有神經(jīng)接合重建皮瓣感覺。

皮瓣供區(qū)處理：供區(qū)徹底止血，其中5例直接縫合，1例于腹股溝切取全層皮片移植修復，適當加壓包扎，第二供區(qū)直接縫合。

1.3 術后處理

術后臥床10 d，常規(guī)抗炎、活血、解痙藥物應用，患肢石膏固定制動，觀察皮瓣顏色、溫度、張力及毛細血管反應。適時換藥，石膏托外固定2～3周，術后2周拆線，在康復醫(yī)師指導下進行功能康復訓練，定期隨訪。

2 結果

本組6例皮瓣全部成活，無血管危象發(fā)生，供、受區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間10～24個月，平均17個月。皮瓣外形良好，稍臃腫，無明顯瘢痕及攣縮，膚色與受區(qū)接近，觸壓感恢復，部分患者手指指腹受區(qū)羅紋恢復，皮瓣兩點辨別覺為8～11 mm。

典型病例：患者 男，39歲，右手環(huán)指重物擠壓傷。入院診斷：右手中指中、末節(jié)指掌側皮膚軟組織缺損，急診于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行同側前臂骨間后動脈穿支游離皮瓣修復創(chuàng)面，供區(qū)直接閉合。術后15個月隨訪，皮瓣外形及感覺良好，供區(qū)無明顯瘢痕增生及攣縮（圖1-8）。

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 術中皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣游離移植

圖5 皮瓣修復

圖6 術后供區(qū)

圖7，8 術后15個月隨訪受、供區(qū)外觀

3 討論

3.1 手指皮膚軟組織缺損皮瓣修復方法選擇

因壓砸、碾挫或撕脫等暴力所致的外傷后皮膚軟組織缺損及壞死，在臨床上比較常見，多伴有骨、肌腱外露。手指皮膚軟組織缺損創(chuàng)面修復方法很多，其修復效果應既追求最大限度恢復手指的功能及外觀，又追求供區(qū)外觀及功能的最小損害，并符合皮瓣修復最大得失比原則。⑴腹部帶蒂皮瓣供區(qū)隱蔽，損傷小，但外形臃腫，皮瓣質(zhì)地、感覺較差，需二次斷蒂手術治療，對于外形較臃腫者需多次行修薄手術治療，且易破損、燙凍傷等；⑵鄰指皮瓣常需植皮，需二次斷蒂手術，手指固定時間長，容易引起手指關節(jié)僵硬等；⑶同指指動脈逆行島狀皮瓣、指掌側固有血管神經(jīng)束背側支順行島狀皮瓣、指背神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、手指皮支鏈皮瓣等，常需要供區(qū)植皮，同指指動脈逆行島狀皮瓣需要犧牲手指一側指固有動脈，對手指供血有影響，造成二次傷害，增加手部損傷及瘢痕攣縮；⑷面積稍大可考慮行掌背動脈逆行島狀皮瓣修復，修復末節(jié)創(chuàng)面有較大的難度，對手部損傷大，影響美觀；⑸第1足趾腓側趾腹皮瓣，應是首選，但對足部有損傷，部分患者不接受犧牲足部供區(qū)修復手指缺損；⑹骨間后動脈游離穿支皮瓣較薄，皮膚質(zhì)地與手部相近，色澤與手指接近，有彈性，可制成帶感覺的皮瓣，在臨床應用中可獲得較好效果。

3.2 骨間后動脈游離穿支皮瓣解剖學基礎

1986年，Penteado[9]首先詳細描述了骨間后動脈穿支血管的解剖學結構。骨間后動脈在前臂上段發(fā)自骨間總動脈或尺動脈，穿過骨間膜上緣至前臂背側，經(jīng)旋后肌和拇長展肌間隙，在前臂深淺兩層伸肌之間下行，下行至前臂遠端與骨間前動脈返支交通。骨間后動脈體表投影為肱骨外髁頂點至尺骨小頭橈背側頂點連線的中下2/3處，骨間后動脈沿途經(jīng)小指伸肌與尺側腕伸肌肌間隔發(fā)出5～13支粗細不等的穿支血管營養(yǎng)皮膚，發(fā)出穿支在深筋膜淺層和真皮層相互吻合成血管網(wǎng)，成為可切取跨區(qū)皮瓣的解剖學基礎。Costa將骨間后動脈發(fā)出的穿支分為三種類型：Ⅰ型：含近、遠兩組，每組3～4支；Ⅱ型：多個小穿支間隔1.0～2.0 cm發(fā)出；Ⅲ型：單一近端穿支，再呈扇形分出數(shù)支小分支。骨間后動脈在前臂中上段發(fā)出（5±2）支穿支營養(yǎng)皮膚，每個穿支斜行0.8～2.7 cm，穿過肌間隔后入皮下，蒂長（2.5±0.2）mm。皮瓣靜脈：淺靜脈為淺筋膜中的頭靜脈和貴要靜脈的屬支，深靜脈為骨間后動脈的伴行靜脈。骨間后動脈有1～2條伴行靜脈，外徑略大于動脈，骨間后動脈穿支皮瓣為前臂后側皮神經(jīng)（橈神經(jīng)分支）支配[10-11]。

3.3 皮瓣的優(yōu)缺點

該皮瓣的優(yōu)點：⑴供、受區(qū)在同一肢體，切取方便，體位舒適，供區(qū)寬度大于3.0 cm需要皮片移植修復，小于3.0 cm可直接縫合[12]；⑵不破壞前臂的主干血管，不會損傷骨間后神經(jīng)，對前臂供區(qū)損傷較??；⑶皮瓣質(zhì)地與手部皮膚接近，修復后手指外形滿意，膚色相近，無色素沉著；⑷皮瓣內(nèi)帶入前臂后側皮神經(jīng)，可制成帶感覺的皮瓣；⑸根據(jù)創(chuàng)面的需求可制成分葉皮瓣修復多指指腹或指背皮膚軟組織缺損，修復較大創(chuàng)面時，設計分葉可“化寬度為長度”，實現(xiàn)皮瓣供區(qū)直接閉合，避免供區(qū)植皮瘢痕和第二供區(qū)損害；⑹對于指體有血管、神經(jīng)缺損的患者，可一期橋接修復。

缺點：⑴骨間后動脈與骨間后神經(jīng)緊密伴行，分離時有損傷骨間后神經(jīng)的可能，骨間后血管在前臂穿支比較多，解剖分離有一定難度；⑵前臂中段有皮支缺失的報道[13]；⑶前臂術后遺留瘢痕對前臂外觀有一定影響；⑷術中需要在顯微鏡或頭戴放大鏡下沿間隙尋找穿支，同時需要超級顯微外科技術，做精準的顯微外科吻合，以保證皮瓣成活。

3.4 手術注意事項及要點

⑴術前必須常規(guī)應用超聲多普勒血流探測儀探查并標記穿支穿出深筋膜的部位，穿支穿出的部位并非十分恒定，術前定位和術中顯露不一定完全符合，可作為參考；⑵骨間后動脈穿支大多較為纖細，伴行靜脈細小管壁薄，需要分離至骨間后血管主干平面斷蒂。本組中有2例骨間后動脈穿支較細，采用皮瓣骨間后動脈穿支與手指掌側一側指固有動脈的分支行端-端吻合，皮瓣回流靜脈與手指指背靜脈或指掌側靜脈端-端吻合，受區(qū)指背靜脈有時需要游離所需的長度以便吻合。可將前臂血管蒂即標記皮下淺靜脈作為最佳的回流通路，靜脈超引流技術應用對皮瓣的安全性至關重要[14]；⑶骨間后動脈穿支為肌間隔穿支，由于穿支細小，可攜帶部分肌間隔組織以保護穿支，增加手術的安全性；⑷骨間后動脈與神經(jīng)伴行緊密，應在顯微鏡或頭戴放大鏡下用顯微器械分離解剖，避免損傷骨間后神經(jīng)及其分支；⑸皮瓣切取寬度有一定限制，不適合修復大面積皮膚軟組織缺損，皮瓣切取寬度一般控制在3.0～5.0 cm以內(nèi)，避免張力縫合或皮膚移植而遺留瘢痕，受區(qū)創(chuàng)面寬度超出該范圍時，可設計分葉皮瓣，避免植皮和損害第二供區(qū)；⑹術中應徹底止血，防止積血導致皮瓣血管受壓影響皮瓣血運；⑺術后2周皮瓣成活后，盡早進行功能康復訓練。