如何識(shí)別重癥腺病毒肺炎

盧秀蘭

腺病毒感染是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原菌，好發(fā)于1-5歲的兒童，一歲以內(nèi)的兒童也可感染，一般為散發(fā)病例，但是也有一定流行趨勢(shì)。2019年春夏季，在全國(guó)，特別是湖南、江西、廣東等省出現(xiàn)了流行趨勢(shì)。

早期識(shí)別很重要

容易引起兒童重癥肺炎主要是腺病毒3、7型。重癥腺病毒肺炎死亡率非常高。早期識(shí)別非常重要。

腺病毒肺炎常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)急性起病，高熱持續(xù)3天以上，伴隨有面色蒼白、精神反應(yīng)差、肺部有噦音。特別是具有以上特征的患兒在發(fā)病前8天內(nèi)與腺病毒感染確診病例密切接觸，或當(dāng)?shù)赜邢俨《靖腥静±?，需要高度考慮腺病毒感染的可能。

腺病毒肺炎的影像學(xué)改變?cè)缙跓o(wú)明顯特異性，主要表現(xiàn)為兩肺紋理增多、毛糙;病程的3～7天出現(xiàn)片狀影，以小片狀融合多見(jiàn)，進(jìn)一步進(jìn)展可表現(xiàn)為大片病變。肺門(mén)致密增寬，多為雙側(cè)或以肺實(shí)變側(cè)較重?？梢?jiàn)胸腔積液，心影輕度增大少見(jiàn)，部分患兒合并氣胸、縱膈氣腫和皮下氣腫。

檢測(cè)確診有方法

具備以上臨床表現(xiàn)，確診需要依賴病原學(xué)的檢查，同時(shí)具備以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，即病毒分離、血清學(xué)鑒定、免疫熒光檢測(cè)病毒核酸、PCR及宏基因等，任何一項(xiàng)陽(yáng)性者均可確診。

病毒分離和血清學(xué)鑒定：傳統(tǒng)的病毒分離和血清分型方法雖是診斷腺病毒的金標(biāo)準(zhǔn)，但不適合臨床早期診斷。

抗原檢測(cè)：多采用免疫熒光方法，標(biāo)本為鼻咽抽吸物、鼻咽拭子或痰液，發(fā)病3～5天內(nèi)檢出率最高，重癥病例2～3周仍可陽(yáng)性。

PCR檢測(cè)：比傳統(tǒng)的病毒培養(yǎng)和病毒抗原檢測(cè)敏感性更高，標(biāo)本為鼻咽拭子或痰液、支氣管肺泡灌洗液等。實(shí)時(shí)定量PCR可對(duì)病毒進(jìn)行定量分析，幫助預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重度。

宏基因組學(xué)在診斷腺病毒感染以及分型方面具有優(yōu)勢(shì)，但價(jià)格昂貴，結(jié)果需要專業(yè)人員判定，不推薦常規(guī)開(kāi)展。其主要用于特殊人群如合并基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷病、其他方法檢測(cè)陰性或病情危重以及混合感染需盡早明確病原的患兒，結(jié)果判斷必須結(jié)合臨床。

早期識(shí)別重癥病例

確診為腺病毒肺炎后，如果符合以下1、2、3條中任何一條者，為重癥病例。

1.臨床表現(xiàn)：持續(xù)高熱5天以上，伴有精神萎靡、面色發(fā)灰、肝臟明顯腫大、眼瞼浮腫、低氧血癥;持續(xù)喘息;雙肺密集濕性噦音和哮鳴音。

2.影像學(xué)表現(xiàn)：雙肺多灶大葉實(shí)變;雙肺以細(xì)支氣管炎為主，伴或不伴肺不張以及支氣管炎癥;有大葉肺不張或氣腫。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞明顯升高或降低，血小板下降，中度以下貧血，白蛋白降低，CRP和PCT明顯升高。

4.高危人群：有基礎(chǔ)疾病包括慢性心肺疾病、移植后或免疫功能低下、神經(jīng)發(fā)育障礙和肌肉病等;小于5歲以下兒童，尤其是早產(chǎn)兒及小于3個(gè)月以下嬰幼兒。

常見(jiàn)并發(fā)癥需早期識(shí)別

腺病毒感染常見(jiàn)并發(fā)癥的早期識(shí)別也非常重要。特別強(qiáng)調(diào)對(duì)塑性支氣管炎和閉塞性氣管炎的識(shí)別，前者特別強(qiáng)調(diào)急性期的處理，后者是腺病毒感染遠(yuǎn)期常見(jiàn)的并發(fā)癥，并且也是影響預(yù)后的主要原因。

1.塑型支氣管炎的識(shí)別。是引起呼吸衰竭、氣胸、縱隔和皮下氣腫的主要原因，可危及生命。表現(xiàn)為呼吸困難、喘息、鼻煽和三凹征，患側(cè)呼吸音減低，可有哮鳴音，危重者出現(xiàn)沉默胸，影像學(xué)表現(xiàn)為肺不張或氣腫，伴黏液栓征，支氣管鏡檢查可見(jiàn)支氣管樹(shù)樣塑形。

2.閉塞性支氣管炎/細(xì)支氣管炎的早期識(shí)別。持續(xù)喘息，尤其存在過(guò)敏個(gè)人或家族過(guò)敏史;雙肺以細(xì)支氣管炎為主，伴或不伴大氣道炎癥和肺不張;行機(jī)械通氣和存在混合感染;支氣管鏡下有黏液阻塞管腔尤其形成塑型。