解說(shuō)腺病毒肺炎

施弦

1953年，Rowe醫(yī)生在扁桃腺手術(shù)切除后，組織培養(yǎng)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)了這種微生物;次年，其他醫(yī)生在患呼吸道感染者扁桃腺中也發(fā)現(xiàn)了同種病原體，于是命名為腺病毒。隨后，不同的醫(yī)生在世界各地各個(gè)年齡層次的人群，甚至軍人這樣看似身體“倍兒棒”的群體中，均發(fā)現(xiàn)該病毒的傳播和致病。

HAdVs屬于腺病毒科，哺乳動(dòng)物腺病毒屬，是一種無(wú)包膜的雙鏈DNA病毒。隨著人們對(duì)腺病毒研究的逐步深入，根據(jù)血清中和反應(yīng)、紅細(xì)胞凝集抗原表位、基因序列和功能、在新生倉(cāng)鼠體內(nèi)的致癌性和在人體的病理學(xué)表現(xiàn)，將目前已發(fā)現(xiàn)的腺病毒分為7個(gè)組90多個(gè)型。不同型別HAdVs的組織嗜性并不一致，可引起不同的疾病。例如，3和7型易引起呼吸系統(tǒng)疾病，19和37型可引起眼部疾病，40和41型可引起胃腸道疾病，12和31型可引起泌尿系統(tǒng)疾病等。

根據(jù)1995～2016年世界范圍的流行病毒株統(tǒng)計(jì)，各國(guó)流行的病毒株不盡相同。日本流行以3、7型為主，我國(guó)近年來(lái)的臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)亦以3、7型為主，南方春夏之際多發(fā);兒童時(shí)期高發(fā)，6歲內(nèi)患兒占九成，其中一半為2歲內(nèi)的嬰幼兒;除了最容易影響呼吸道外，還會(huì)累及眼結(jié)膜、消化道黏膜、泌尿道和淋巴結(jié)等。

發(fā)熱以長(zhǎng)程高熱為特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)1～3天低熱后發(fā)展為40攝氏度左右的高熱，可持續(xù)7～10天，重癥和合并肺炎并發(fā)癥等可持續(xù)2～3周甚至更久。

呼吸道感染通常早期有陣發(fā)性刺激性干咳，后期可有白色黏痰，合并細(xì)菌感染后可有黃色甚至黃綠色痰。部分患兒呈類百日咳樣的痙攣性咳嗽，面色漲紅甚至咳至嘔吐;三分之二患兒可有喘息，但嚴(yán)重程度不如呼吸道合胞病毒;嚴(yán)重肺炎可合并心肌炎、心衰、中毒性腦病、中毒性肝炎等全身多臟器功能;累及血液系統(tǒng)可導(dǎo)致嗜血綜合征，危及生命。

胃腸道表現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等，容易與普通胃腸炎混淆。并且小嬰兒病毒感染后胃腸炎也可誘發(fā)腸套疊等外科疾病，需高度警惕。

眼部癥狀部分大孩子腺病毒感染后可表現(xiàn)為咽結(jié)合膜熱，除發(fā)熱外，眼部充血明顯，部分可發(fā)展為角膜、結(jié)膜炎，眼痛、視物模糊等癥狀甚至可長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月。

其他并發(fā)癥如出血性膀胱炎、尿道炎等，在兒童時(shí)期較少見(jiàn)。

評(píng)估病情應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中，如意識(shí)狀況、肺部病灶、通氣和氧合變化，以及肝、腎、胃腸功能的檢查，循環(huán)狀態(tài)的觀察，攝入和排出的液量平衡，等。有時(shí)需要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查胸部影像學(xué)。

病程中容易再合并感染，如呼吸道合胞病毒、支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，使病情雪上加霜，所以應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期隔離，避免交叉感染，既保護(hù)自己也保護(hù)旁人。住院時(shí)間較長(zhǎng)、免疫力低下患兒，可合并耐藥細(xì)菌和侵襲性真菌感染。如發(fā)現(xiàn)合并細(xì)菌或支原體感染時(shí)，可針對(duì)性使用抗生素等。

如出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，應(yīng)制定合理的液體復(fù)蘇和循環(huán)支持方案;注意液體管理，避免容量不足和液體過(guò)負(fù)荷;早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以保持熱卡及維生素;等。

對(duì)于重癥腺病毒肺炎，可靜脈用丙種球蛋白（IVIG），通過(guò)抑制和中和炎癥因子，中和病毒，提高機(jī)體IgG功能發(fā)揮作用，推薦1.0克/（千克體重·天），連用2天。當(dāng)患兒有持續(xù)喘息氣急，影像學(xué)以細(xì)支氣管炎為主，或中毒癥狀明顯，合并腦炎或有膿毒癥時(shí)，可酌情使用糖皮質(zhì)激素;對(duì)危重癥或者炎癥反應(yīng)過(guò)強(qiáng)患兒，在權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上可酌情增加劑量，一般短療程使用為宜。缺氧氣急時(shí)予吸氧等處理。

中醫(yī)辨證將腺病毒肺炎分為初期風(fēng)熱閉肺證及暑熱閉肺證;隨著病情進(jìn)展，外邪內(nèi)陷，可出現(xiàn)表里同病，見(jiàn)表寒里熱證或表實(shí)下利證;極期為痰熱閉肺及毒熱閉肺證;恢復(fù)期肺脾氣虛證及陰虛肺熱證;變證包括心陽(yáng)虛衰證及邪陷厥陰證。根據(jù)患兒具體病期辨證施治在臨床中取得一定效果。

據(jù)報(bào)道，未經(jīng)正規(guī)治療的腺病毒肺炎死亡率在10%左右，但是盡管經(jīng)過(guò)早期識(shí)別和及時(shí)的治療，仍有部分患兒需要轉(zhuǎn)ICU進(jìn)行機(jī)械通氣等進(jìn)一步治療;部分重癥腺病毒患兒并發(fā)閉塞性細(xì)支氣管、氣管軟化等，出院后仍需較長(zhǎng)期霧化、服藥甚至吸氧等治療。