血透患者血管鈣化的防治要點(diǎn)

孫文英

在我國，有一半慢性腎臟病患者死亡的原因是心血管疾病的暴發(fā)。鈣磷代謝紊亂驅(qū)使血管鈣化的現(xiàn)象是形成心血管疾病的主要因素。在部分區(qū)域的循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)中，磷酸鹽的溶解度乘積低于鈣和（或）磷濃度時(shí)，無法溶解的堿性磷酸鈣（BCP）便會(huì)在細(xì)胞外基質(zhì)沉淀和堆積，最終形成血管鈣化。據(jù)有關(guān)部門調(diào)查顯示，通過電子束CT（EBCT）檢測，20到30歲年齡段的透析患者15人中會(huì)出現(xiàn)13例有血管鈣化，而在同年齡階段正常人60人中僅能檢測出3例。透析時(shí)間超過二十年和50歲以上的透析患者一定會(huì)有血管鈣化。由此，我們可以看出，慢性腎臟病患者是血管鈣化和冠狀動(dòng)脈的高發(fā)人群，并且隨著年齡和透析時(shí)間的增加，發(fā)病率也會(huì)隨之增高。青年階段的透析患者會(huì)比同齡人更早地出現(xiàn)血管鈣化。

血管鈣化的分類

血管鈣化的形成是由于鈣磷在損傷組織（動(dòng)脈）或病變從頭開始的沉積，Ca：Po4克分子比值為1.48，包括鎂和鋁。血管鈣化也叫作尿毒癥性小動(dòng)脈鈣化或營養(yǎng)障礙性鈣化，通常分為以下兩種類型：

1血管內(nèi)膜鈣化

血管內(nèi)膜鈣化通常產(chǎn)生于冠狀動(dòng)脈和大血管，在血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）均有脂質(zhì)負(fù)荷的內(nèi)膜增生和巨噬細(xì)胞，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)果。

2血管中層鈣化

血管中層鈣化（Moncheberg sclerosis）來源于血管內(nèi)彈力板，血管動(dòng)脈僵硬，順應(yīng)性降低且中層厚度增加。無脂質(zhì)負(fù)荷的巨噬細(xì)胞和內(nèi)膜增生。臨床產(chǎn)生的現(xiàn)象為：脈壓增大，脈波速度增快。舒張壓降低，收縮壓升高。動(dòng)脈擴(kuò)張受損且后負(fù)荷加重，左心室肥厚，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注，但是不會(huì)形成冠狀動(dòng)脈狹窄的現(xiàn)象。此外，心瓣膜和心肌也會(huì)產(chǎn)生鈣化，導(dǎo)致心臟受損，使透析患者猝死。一般來說透析患者和ESRD均為血管中層鈣化。

血管鈣化的機(jī)制

據(jù)有關(guān)研究顯示，骨鈣化的生理和血管鈣化的病理都是一個(gè)有規(guī)律的主動(dòng)調(diào)節(jié)的過程，有諸多相似之處。但凡事都有例外，例如，尿毒癥患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)血管鈣化和骨鈣化障礙。這是因?yàn)樵谝恍┨厥獾那闆r下存在許多促進(jìn)和抑制鈣化現(xiàn)象。一般情況下，導(dǎo)致尿毒癥異常的促進(jìn)因素有：透析時(shí)間，活性維生素D，鈣磷負(fù)荷與鈣磷乘積，微炎癥（CRP，TNF-α），年齡，糖尿病與晚期糖基化終產(chǎn)物（AGE），纖維蛋白原，修飾的LDL，高同型半胱氨酸血癥，瘦素等，其中鈣磷負(fù)荷是最重要的因素。抑制因素有：蛋白（MGP），焦磷酸鹽，fetuin-A，骨形成蛋白-7（BMP-7），骨橋蛋白，OPG/RANK/RANKL系統(tǒng)等。

血管鈣化的病理

根據(jù)一份23例慢性腎臟患者尸體（其中13例接受過透析治療）的解剖冠狀動(dòng)脈的報(bào)告，與另一份23 例非腎病冠心病患者的性別，年齡，和體重做對比，我們可以發(fā)現(xiàn)，按照Stary冠狀動(dòng)脈粥樣硬化分型，Ⅶ型（鈣化斑塊）的非腎病患者和腎病患者分別有3例和17例，p<0.05。而前動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈粥樣硬化，即Ⅲ型與Ⅳ型的腎臟病組略少于非腎臟病組。腎臟病組的中層鈣化部分和血管內(nèi)膜明顯多于非腎臟病組。fetuin-A的積分低，鈣化斑塊內(nèi)及周圍的骨鈣素，巨噬細(xì)胞與C-反應(yīng)蛋白（CRP）積分高。隨著斑塊內(nèi)及其周圍C5b-9濃度增加，C5b-9和CRP同時(shí)堆積沉淀促進(jìn)斑塊鈣化，可以看出炎癥是斑塊形成的一個(gè)因素。

關(guān)于血管內(nèi)膜鈣化的爭論

時(shí)至今日，關(guān)于以粥樣硬化斑塊為基礎(chǔ)而形成的血管內(nèi)膜鈣化的利弊仍存在諸多爭議。一些人認(rèn)為，通過鈣化，粥樣硬化的發(fā)展趨于穩(wěn)定，這是一種好的現(xiàn)象，并且鈣化常見于穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈綜合征中;而另一些人認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈鈣化會(huì)增加心血管的發(fā)病率，當(dāng)大量的鈣化斑塊形成在狹小的管腔內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致心血管疾病的產(chǎn)生。鈣化并非斑塊形成的主要因素。即使通過EBCT，也無法明確地分辨內(nèi)膜鈣化與中層鈣化，得出脂質(zhì)斑塊與鈣化斑塊準(zhǔn)確的比值。因此，斑塊是否處于穩(wěn)定狀態(tài)，心血管疾病是否會(huì)近期爆發(fā)，都是無法預(yù)知的?？傊}化斑塊可以一定程度上的防止其分裂，增強(qiáng)一定的穩(wěn)定性，且不會(huì)對心血管事件產(chǎn)生影響。

血管鈣化的防治

即使成功移植了腎臟也無法停止鈣化的發(fā)展，所以說血管鈣化是很難醫(yī)治的。因此，應(yīng)對血管鈣化的最佳措施是預(yù)防。

1防治高磷血癥

據(jù)有關(guān)報(bào)道顯示，隨著血磷的升高，胸主動(dòng)脈鈣化，冠狀動(dòng)脈鈣化，二尖瓣鈣化和主動(dòng)脈鈣化也會(huì)隨之增加?？刂仆肝龌颊叩难撞粌H僅是限制日常飲食中磷的攝入，還要把控住患者日常蛋白質(zhì)能量的消耗。充分透析提高對磷的清除并選擇使用合適的磷結(jié)合劑，充分把控繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，保持甲狀腺激素以及血磷血鈣的穩(wěn)定。

2防治高鈣血癥

病患透析時(shí)透析液的鈣濃度高，濫用一些含鈣藥物，骨鈣向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移會(huì)導(dǎo)致高鈣血癥的增加，而患者自身的高鈣血癥會(huì)加劇血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，因此要注意相關(guān)事項(xiàng)，降低風(fēng)險(xiǎn)。

使用他汀類藥物在減少LDL-膽固醇后，可以使冠狀動(dòng)脈鈣化的增加量逐步降低，通過EBCT的檢查可以看出此類藥物可以減少一定數(shù)量的鈣化斑塊。許多因素都會(huì)導(dǎo)致尿毒癥患者的心血管鈣化，一般可以采取以下措施：使用不含鈣的磷結(jié)合劑renagel，把控住鈣磷負(fù)荷，口服二磷酸鹽，福善美降低（Ca×P）乘積;降低PTH分泌，使用鈣模擬劑cinacalcet提高甲狀旁腺感知受體的敏感度，不增加腸道鈣磷的吸收;降低PTH分泌，使用維生素D類似物paricalcitol，活性維生素D3高于腸道鈣吸收;如遇到繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病例，通過切除甲狀旁腺部分可以降低周圍血管疾病的發(fā)病率;緩解左心室肥厚，降低脈波速度和血管順應(yīng)性，可以使用血管緊張素Ⅱ受體阻斷和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;全天或夜間不定期的充分透析，也可緩解血管僵硬。

總的來說，要想提高慢性腎臟病患者的治愈率，就應(yīng)該從關(guān)鍵處入手，對癥下藥，加強(qiáng)對血管鈣化的重視，增強(qiáng)對其的預(yù)防。且根據(jù)相關(guān)調(diào)研，患病的群體不僅僅是中老年群體，青年人群也有一定的患病幾率。因此，每個(gè)人都應(yīng)重視預(yù)防此類疾病。在日常生活中，保持良好的作息習(xí)慣，并以樂觀的心態(tài)面對每一天。