超越孤寂：文明進(jìn)程中的臨終關(guān)懷及死亡

摘 要：在德國社會學(xué)家埃利亞斯看來，死亡與臨終模式的歷史演化是典型的構(gòu)型問題。埃利亞斯指出，現(xiàn)代臨終者的孤寂是文明進(jìn)程生成的理性、克制、自律的現(xiàn)代人格結(jié)構(gòu)的顯現(xiàn);醫(yī)學(xué)進(jìn)步不斷取得延遲死亡的勝利，將其局束在醫(yī)護(hù)機構(gòu)內(nèi)，醫(yī)學(xué)對自然屬性的偏重淡化了臨終的社會屬性，與臨終者的孤寂存在相關(guān)性;新、老世代在社會構(gòu)型中的地位消長、崇老社會的瓦解、大家庭解體，也是臨終孤寂的現(xiàn)代性體驗的主要成因。引導(dǎo)親屬回歸臨終關(guān)懷、加強醫(yī)護(hù)機構(gòu)建設(shè)、完善養(yǎng)老及醫(yī)療保障制度、設(shè)立臨終陪護(hù)假期、推行生命教育，對破除現(xiàn)代臨終者的孤寂困境、增進(jìn)人民福祉、建設(shè)美好生活，具有重要意義。這是埃利亞斯的構(gòu)型社會學(xué)提供的當(dāng)代啟示。

關(guān)鍵詞：埃利亞斯;臨終關(guān)懷;死亡;文明進(jìn)程;超越孤寂

中圖分類號：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：0257-5833（2020）12-0079-11

作者簡介：王樹生，哈爾濱工業(yè)大學(xué)人文社科與法學(xué)學(xué)院副教授、黑龍江省社會組織與社會建設(shè)研究基地（哈爾濱工業(yè)大學(xué)）主任 ?（黑龍江 哈爾濱 150001）

在中共十九大報告勾勒的“美好生活”藍(lán)圖中，“幼有所育、學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”是全面建成小康社會的重要表現(xiàn)。“對美好生活的向往”蘊含著人類文明發(fā)展的內(nèi)在動力，也突顯出當(dāng)代中國語境下個體注重生命歷程圓滿的時代需求。臨終關(guān)懷事業(yè)作為推進(jìn)醫(yī)療與社會保障制度改革、構(gòu)建全方位全周期健康服務(wù)體系、健全老年人關(guān)愛服務(wù)體系的重要內(nèi)容，迫切需要“建構(gòu)‘美好生活”的中國智慧。在此情境下，梳理現(xiàn)代臨終關(guān)懷運動的主要議題、理論資源與實踐經(jīng)驗，對捍衛(wèi)生命尊嚴(yán)、推進(jìn)社會建設(shè)、提高中國人民的福祉具有啟發(fā)意義。德國“構(gòu)型”（figuration）社會學(xué)家埃利亞斯（Norbert Elias，也譯作愛里亞斯）對文明進(jìn)程中“臨終孤寂”問題的研究與超越，為本文進(jìn)行這種具有“中國關(guān)切”的理論對話與實踐反思，提供了切入點。

一、作為“構(gòu)型”問題的臨終關(guān)懷與死亡

1967年，英國醫(yī)生桑德斯在倫敦創(chuàng)建圣克里斯多弗臨終關(guān)懷院，意在通過保守性的治療手段，減輕臨終者的生理痛苦，為臨終者創(chuàng)造舒適環(huán)境，向其提供精神安慰，這一事件成為現(xiàn)代臨終關(guān)懷運動的開端。臨終關(guān)懷運動從兩方面批判與超越臨終及死亡的現(xiàn)代悖論：醫(yī)學(xué)進(jìn)步對死亡的延遲并不必然提升臨終者的生命質(zhì)量;現(xiàn)代臨終者在走向死亡的過程中體會到前所未有的孤獨。

經(jīng)過梳理，我們可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)前學(xué)界的臨終關(guān)懷研究主要存在兩種趨向：關(guān)注醫(yī)療技術(shù)與臨終關(guān)懷相互配合減輕臨終者身心痛苦的方法參見陳芷謙、郭巧紅《癌癥姑息治療中的尊嚴(yán)系列研究》，《醫(yī)學(xué)研究與教育》2019年第2期;楊靜《晚期胃癌疼痛護(hù)理和臨終關(guān)懷對患者生活質(zhì)量的影響分析》，《中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》2018年第30期。，或者關(guān)注社會工作介入臨終關(guān)懷的途徑參見劉斌志、鄭先令《論老年臨終關(guān)懷社會工作者的核心能力及培育策略》，《重慶工商大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）》2019年第3期;魯麗倩《從臨終關(guān)懷服務(wù)實例中探究社工服務(wù)技巧》，《中國社會工作》2019年第14期。。然而，面對“孤寂”這種慣常的現(xiàn)代臨終體驗，福柯的經(jīng)典提問“我們何以變成今天這個樣子”[法]米歇爾·?？拢骸缎越?jīng)驗史（增訂版）》，佘碧平譯，上海人民出版社2002年版，第334-335頁。并未得到圓滿回答。就此而言，德國社會學(xué)家埃利亞斯的“死亡與臨終”研究對“福柯之問”構(gòu)成獨特的回答，其對揭示現(xiàn)代臨終模式的社會發(fā)生、建構(gòu)“后孤寂”時代的美好生活，具有啟示意義。

埃利亞斯將死亡與臨終模式的演變看作典型的構(gòu)型研究議題。如果說“構(gòu)型”體現(xiàn)為不同主體相互依賴的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)性特征及其動態(tài)波動Norbert Elias，Essays III：On Sociology and the Humanities，University College Dublin Press，2009，pp.1-8.，那么構(gòu)型視角的死亡與臨終研究則關(guān)注在漫長歷史進(jìn)程中促使人類將死亡從日常生活驅(qū)逐到社會邊緣、從接受死亡到遮掩死亡、從臨終時親朋陪伴到“孤寂死去”的“社會結(jié)構(gòu)”與“人格結(jié)構(gòu)”的發(fā)生機制——死亡與臨終的模式從來不是個人事務(wù)，而是牽涉國家、個體及其親屬、醫(yī)療機構(gòu)及社會工作機構(gòu)在內(nèi)的關(guān)系性約束。在《臨終者的孤寂》這部代表作中，埃利亞斯對“死亡與臨終”問題的關(guān)注顯現(xiàn)出“生命解放”的價值關(guān)懷：揭示人類存在于其中的社會構(gòu)型內(nèi)隱但清晰可辨的演化趨向，將個體由社會或自我施加的觀念蒙蔽中解放出來——“孤寂死去”這種現(xiàn)代生存體驗并不是死亡的應(yīng)然屬性，而是文明進(jìn)程晚近階段的產(chǎn)物，現(xiàn)代社會對死亡與臨終的排斥與遮掩是需要被打破的社會壁壘。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，鄭義愷譯，群學(xué)出版有限公司2008年版，第69-78頁。

二、文明進(jìn)程與“孤寂死去”的現(xiàn)代主體生成

（一）現(xiàn)代臨終者的孤寂：文明進(jìn)程的構(gòu)型生成

?？聦ⅰ叭丝凇币暈椤爸卫硇g(shù)”的核心[法]米歇爾·?？拢骸栋踩?、領(lǐng)土與人口（法蘭西學(xué)院演講系列，1977-1978）》，錢翰、陳曉徑譯，上海人民出版社2010年版，第90-91頁。，而死亡是最常見的人口現(xiàn)象。20世紀(jì)70年代，具有自然科學(xué)、社會科學(xué)與人文科學(xué)交叉特色的“死亡學(xué)”興起。在《臨終者的孤寂》中，死亡學(xué)的重要開創(chuàng)者、法國歷史學(xué)家阿里耶斯成為埃利亞斯的對話對象。

阿里耶斯將中世紀(jì)以來西方社會的死亡模式演變轉(zhuǎn)化為不同歷史階段的死亡圖景呈現(xiàn)[法]菲利普·阿里耶斯：《面對死亡的人（下卷 野蠻化的死亡）》，王振亞譯，商務(wù)印書館2015年版，第446-464頁。：中世紀(jì)早期至10世紀(jì)末的典型死亡場景是日常生活中習(xí)以為常的死亡;11世紀(jì)末至15世紀(jì)的死亡與教堂及宗教儀式中的死亡場景相關(guān);“世俗化”是16世紀(jì)與17世紀(jì)死亡現(xiàn)象的典型特征;18至19世紀(jì)的人們集中關(guān)注自己摯愛的人的死亡;從20世紀(jì)起，典型的死亡場景大多發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)使屬人的死亡開始箝制人類。埃利亞斯贊賞阿里耶斯對死亡的歷史復(fù)雜性的呈現(xiàn)，但同時強調(diào)，阿里耶斯對差異性歷史斷面的興趣削弱了他對臨終與死亡模式差異得以形成的社會機制的整體性分析。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第67-68頁。在埃利亞斯看來，居于不同歷史斷面之下的是社會構(gòu)型的長期性演進(jìn)趨向，臨終與死亡模式的歷史轉(zhuǎn)換只是這一事實的具體呈現(xiàn)。

埃利亞斯的研究旨趣體現(xiàn)在：以“臨終”這一特定生命階段為切入點，闡明在以“構(gòu)型演化”為核心的文明進(jìn)程中，社會結(jié)構(gòu)與人格結(jié)構(gòu)的“理性化”衍生的深遠(yuǎn)后果。在埃利亞斯的社會學(xué)研究架構(gòu)中，中世紀(jì)具有坐標(biāo)原點的意義，促使現(xiàn)代西方文明“社會發(fā)生”與“心理發(fā)生”的條件在這一時期成熟[德]諾貝特·埃利亞斯：《文明的進(jìn)程——文明的社會起源和心理起源的研究》，王佩莉、袁志英譯，上海譯文出版社2013年版，第441-455頁。，“現(xiàn)代臨終者的孤寂”同樣是這一發(fā)生機制的產(chǎn)物。中世紀(jì)中后期，封建割據(jù)逐漸結(jié)束，統(tǒng)一國家形成，諸侯的武裝與稅收被廢除，代之以國家壟斷，上層武士轉(zhuǎn)化為依附國王的宮廷貴族，他們不得不在宮廷愈益細(xì)密的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)及權(quán)力爭奪中控制自己，其行為與情感越來越細(xì)膩克制;宮廷禮儀首先面向社會上層，既而向各社會階層擴散，整個社會的文明程度不斷提高，形成行為模式與情感表達(dá)的平和化趨勢。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第148頁。

對埃利亞斯來說，“理性”不是人類的天賦，而是個體在社會構(gòu)型變遷中逐漸摸索出的心理機制和行為取向：人們越來越習(xí)慣于克服短期、直接的情感與行為沖動，習(xí)慣于從他人對其可能產(chǎn)生的反應(yīng)及其長遠(yuǎn)影響出發(fā)，約束與調(diào)適自己的行為與情感。Norbert Elias，The Court Society， University College Dublin Press，2006，pp.87-88.埃利亞斯指出，當(dāng)“理性化”成為現(xiàn)代文明的主導(dǎo)趨勢，在現(xiàn)代個體的人格結(jié)構(gòu)中凝結(jié)后，人類文明的長期性進(jìn)程被逐漸遺忘?！肮录潘廊ァ北緛硎俏拿鬟M(jìn)程的晚近形式，卻被現(xiàn)代主體視為具備“自明性”的社會事實及應(yīng)然狀態(tài)[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第53頁。，成為現(xiàn)代主體時感痛苦但不得不學(xué)會適應(yīng)的慣常性生命體驗 。

（二）“個體化”社會與“孤寂死去”的人格結(jié)構(gòu)

1758年10月下旬，普魯士國王腓特烈二世的妹妹病情嚴(yán)重，國王派遣私人醫(yī)生探望并帶去慰問信。在信中，腓特烈二世采用當(dāng)時的慣用語“你的形象一直占據(jù)著我的靈魂，也主宰著我所有的思緒”、“直到我化作塵土前都將不渝守候”來安慰將不久于人世的妹妹。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第91-92頁。信中那強烈直接的情感表達(dá)、細(xì)膩坦白的語言、對不能陪伴深感抱歉的態(tài)度，讓現(xiàn)代人倍感陌生：“當(dāng)今陪伴在臨終者身旁的人們經(jīng)常不再能夠表明自己的感情和溫柔，以便支持或安慰他們。他們發(fā)現(xiàn)難以緊握或撫摩臨終者的手，以便讓他們感到自己依舊與生者們緊緊相屬或者被生者所照護(hù)?！盵德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第98-99頁。“理性化”趨勢使現(xiàn)代人罹患情感與行為“無能癥”，漸漸荒疏與臨終者自如相處的能力，羞于用高度情感性的言辭安慰臨終者，往往只是靜靜佇立在他們身旁。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第90-96頁。面對臨終者的情感與行為荒疏具有反身性，每個冷漠對待臨終者的人都有可能在未來面對他人的冷漠。

構(gòu)型研究繼承古典社會學(xué)關(guān)注現(xiàn)代主體生成的傳統(tǒng)，《臨終者的孤寂》體現(xiàn)出“社會發(fā)生學(xué)”的理論自覺。對埃利亞斯來說，“孤寂死去”是現(xiàn)代社會“個體化”效應(yīng)的具體表現(xiàn)。“孤立”不是現(xiàn)代主體的宿命，這種認(rèn)知形式與行為習(xí)性反而折射出某種錯覺：盡管中世紀(jì)中期以來統(tǒng)一國家形成、統(tǒng)一市場擴展使不同階層愈益緊密、相互依賴的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)對個體的行為與情感施加越來越強的約束，但個體常常對其被迫做出行為與情感調(diào)適的原因缺乏清晰認(rèn)識。“異化”、“壓抑”等現(xiàn)代主體體驗反映的就是上述困惑。[德]諾貝特·埃利亞斯：《個體的社會》，翟三江、陸興華譯，南京大學(xué)出版社2003年版，第145-146頁。在埃利亞斯看來，這種認(rèn)識背離個體存在的關(guān)系屬性：任何個體都生活在牽動他人的依賴關(guān)系中，是將自己與他人聯(lián)系起來的長鏈中的一環(huán)。[德]諾貝特·埃利亞斯：《個體的社會》，第19頁。埃利亞斯打破“孤寂”這一現(xiàn)代臨終模式的自明性，揭示出下述事實：“人類必須孤單死去”的想法在“個體化”意識發(fā)展相對較晚的階段才出現(xiàn)，“當(dāng)人的自我形象益發(fā)尖銳而明確地表現(xiàn)為完全依靠自己而活、不但迥異于他人而且疏離于他人并完全獨立于他人而存在的時候，孤單死亡就會成為人類反復(fù)出現(xiàn)的體驗形式之一”。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第153頁。在埃利亞斯看來，個體的意義來自于與他人的關(guān)聯(lián)，無論是對生者還是對將死者，同樣如此。“臨終孤寂”的“自明性”往往源自現(xiàn)代社會及現(xiàn)代人格對上述基本事實的否認(rèn)、忽視與回避。

（三）儀禮荒疏對人類存在的意義屬性的侵蝕

“理性化”引發(fā)的認(rèn)知革新使“現(xiàn)實相符型知識”（realitycongruent knowledge）取代“幻想型知識”（fantasy knowledge），前者逐漸在現(xiàn)代社會占據(jù)主導(dǎo)地位Norbert Elias，Involvement and Detachment，University College Dublin Press，2007，p.34.，死亡的“去神秘化”使其更多地被看作可以通過醫(yī)療技術(shù)盡可能推遲的自然現(xiàn)象?，F(xiàn)代社會的臨終模式引導(dǎo)人們更多關(guān)注自然過程的臨終，而對臨終者甚至對整體性社會而言，“社會屬性的臨終”具有更深遠(yuǎn)的意義。臨終者的恐懼源于他們對自身所重視、珍惜的事物終將消逝、毀壞的恐懼。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第107頁。對埃利亞斯而言，與個體的物理存在相比，個體存在的價值與意義屬性更為緊要。

人是懸掛在自己編織的意義之網(wǎng)上的動物。[美]克利福德·格爾茲：《文化的解釋》，納日碧力戈等譯，上海人民出版社1999年版，第5頁。在埃利亞斯的社會學(xué)分析中，禮儀是人類存在的意義屬性的顯現(xiàn)，表征著社會構(gòu)型的關(guān)系維度。[德]諾貝特·埃利亞斯：《文明的進(jìn)程》，第291-314頁;Norbert Elias，The Court Society， p.78。臨終禮儀有助于臨終者確證生命歷程的意義，通過突出臨終的文化屬性超越其自然屬性，喪葬儀式有助于臨終者通過想像自己死后人們哀悼、紀(jì)念與記憶自己的方式來緩解死亡臨近時的孤寂恐懼。阿里耶斯對中世紀(jì)以來西方社會的臨終與死亡儀式（特別是祈福、懺悔、告別與守靈）的注重在阿里耶斯的死亡史分析中，宗教“死亡觀”對大眾的死亡觀念的形塑，教會、市政/衛(wèi)生/福利管理部門、醫(yī)護(hù)機構(gòu)的運行方式，針對死亡及臨終過程的宗教儀式及世俗儀式，緊密結(jié)合在一起，三種分析維度彼此支撐。參見[法]菲利普·阿里耶斯《面對死亡的人（上卷 臥像的時代）》，吳泓緲、馮悅譯，商務(wù)印書館2015年版;《面對死亡的人（下卷 野蠻化的死亡）》。“死亡與臨終”事務(wù)的重要內(nèi)容之一即是針對死者、臨終者與生者并由三者以不同方式參與的象征儀式，儀式既是死亡觀最直觀的顯現(xiàn)，也是各類社會機構(gòu)與制度法規(guī)約制與引導(dǎo)的對象。，展現(xiàn)出社會維系的象征維度，為埃利亞斯“強調(diào)死亡與臨終的意義屬性”的主張?zhí)峁┱摀?jù)支撐。段德智強調(diào)，相比于注重主體性與個體性原則的西方死亡哲學(xué)，傳統(tǒng)中國的死亡哲學(xué)更加強調(diào)死亡的社會性和倫理性，普遍注重喪葬祭祀，強調(diào)“正名份，別親疏”的儀式規(guī)則，把生者納入與死者相關(guān)的社會網(wǎng)絡(luò)中，使生者通過對普遍性社會關(guān)系的覺悟而萌生使命感和社會責(zé)任感。段德智：《西方死亡哲學(xué)》，北京大學(xué)出版社2006年版，第29-30頁。吳飛指出，喪葬是慎終追遠(yuǎn)的文化，喪禮通過培養(yǎng)愛敬之情安立世道人心，是傳承中國傳統(tǒng)文化的重要途徑，而在現(xiàn)代喪葬改革的主導(dǎo)趨向中，傳統(tǒng)喪葬禮儀日漸縮減、廢止，喪葬被簡化為“遺體處理”的傾向令人擔(dān)憂。吳飛：《喪葬是一種慎終追遠(yuǎn)的文化，不是處理人體垃圾》，https：//new.qq.com/omn/20180731/20180731A1SG79.html。借助古今中外的語境定位，《臨終者的孤寂》的下述憂慮耐人尋味：現(xiàn)代人格的“理性化”及情感荒疏、傳統(tǒng)儀禮的荒廢已成為遮蔽與隔離死亡及臨終者、強化臨終者孤寂的重要原因;“而有助于面對生命中一再發(fā)生的危機情境，又符合于當(dāng)今感受與行為標(biāo)準(zhǔn)的新模式，則至今尚未出現(xiàn)”。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第90-91頁。宗教式微，科學(xué)勃興，理性上位，面對臨終與死亡的傳統(tǒng)象征儀禮，現(xiàn)代人倍感尷尬，更羞于踐行。當(dāng)死亡臨近時，無論是臨終者還是其親屬，常常感到手足無措，集體性的價值、規(guī)范與倫理的效力消退，面對死亡與臨終尋找適當(dāng)字句與姿態(tài)的任務(wù)重新落到現(xiàn)代個體身上，這是文明的進(jìn)程向人類施加的重負(fù)[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第96-97頁。。

與臨終及死亡相關(guān)的象征儀禮是對生命的社會性存在的確證。人類文明的不同歷史語境與社會語境都表明，宗教信仰與儀式可以為現(xiàn)代臨終關(guān)懷的理念與實踐提供啟示與源泉。參見黃劍波、孫曉舒《基督教與現(xiàn)代臨終關(guān)懷的理念與實踐》，《社會科學(xué)》2007年第9期;李晉《佛教、醫(yī)學(xué)與臨終關(guān)懷實踐——基于人類學(xué)的觀念》，《社會科學(xué)》2007年第9期。而在埃利亞斯看來，盡管臨終與死亡的“袪魅”被視為現(xiàn)代社會的“文明”表現(xiàn)，但如果徹底廢止臨終與死亡儀禮，不但會加劇臨終者的孤寂，還會危及現(xiàn)代社會紐帶的重塑。埃利亞斯指出，“對相信彼世的人來說，死亡儀式也許會傳達(dá)一種感受，即人們是關(guān)心臨終者的”[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第98頁。。盡管肉體消亡，死者與生者的連結(jié)并未完全消失，仍然活在當(dāng)前或未來的生者回憶中。

三、醫(yī)學(xué)：生命延長與死亡的社會屬性的張力

（一）醫(yī)學(xué)進(jìn)步：生命延長與生命意義

青年時代，埃利亞斯曾短暫修習(xí)醫(yī)學(xué)Norbert Elias，Reflections on A Life，Polity Press，1994，pp.87-90.，在觸及死亡與臨終議題時，他對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步引發(fā)的社會后果特別關(guān)切。中世紀(jì)人平均壽命不到50歲，死亡的日常化弱化了人們面對它時的突兀感。[法]菲利普·阿里耶斯：《面對死亡的人（上卷 臥像的時代）》，第1-46頁。與之相比，現(xiàn)代人平均壽命超過70歲。埃利亞斯指出，盡管知道死亡不可避免，現(xiàn)代人卻比以往任何時候更有信心通過醫(yī)療技術(shù)盡可能地延遲死亡。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第31頁。

埃利亞斯對醫(yī)學(xué)進(jìn)步既延續(xù)生命又拷問生命尊嚴(yán)的雙重效應(yīng)保持警醒。在埃利亞斯眼中，醫(yī)療技術(shù)關(guān)注器官的局部過程，或生命的自然過程，而對這一過程發(fā)生于其中的整全的人并未予以足夠的重視。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第207頁。埃利亞斯的觀點可在其他學(xué)者那里得到支持。法國歷史學(xué)家沃維爾曾對現(xiàn)代醫(yī)療場景做過批判性描述：醫(yī)務(wù)人員盡職盡責(zé)、忙忙碌碌、疲憊不堪，被當(dāng)作病案的垂死病人被剝奪好好死去的權(quán)利，一切任由別人決定，甚至無權(quán)知道自己的病情。[法]米歇爾·沃維爾：《死亡文化史：用插圖詮釋1300年以來死亡文化的歷史》，高凌瀚、蔡錦濤譯，中國人民大學(xué)出版社2004年版，第649-650頁。美國前總統(tǒng)奧巴馬的醫(yī)療改革顧問葛文德指出，在很多時候，面對死亡，醫(yī)生做的不是太少而是太多，這對生命同樣具有毀滅性。[美]阿圖·葛文德：《最好的告別：關(guān)于衰老與死亡，你必須知道的常識》，彭小華譯，浙江人民出版社2015年版，第199頁。與依據(jù)文明進(jìn)程的“理性化”趨勢提出質(zhì)疑的埃利亞斯相比，葛文德的論斷更強調(diào)具體病例的支撐：過度治療產(chǎn)生的身心痛苦換來盡可能拖延但無望扼止的死亡，僅僅證明某種技術(shù)或藥物對臨終者的生命指標(biāo)延續(xù)具有效力。葛文德認(rèn)為現(xiàn)實中存在三種醫(yī)患關(guān)系：“家長型”關(guān)系強調(diào)醫(yī)生的權(quán)威角色，確保病人接受醫(yī)生認(rèn)定的最佳治療方案;在“資訊型”關(guān)系中，醫(yī)生提供最新的知識和技術(shù)、列舉備選方案，由病人及其家屬做出選擇;“解釋型”關(guān)系強調(diào)，醫(yī)生的角色是引導(dǎo)病人及家屬在生理的生命延續(xù)與整體的生命質(zhì)量之間確立何者優(yōu)先。[美]阿圖·葛文德：《最好的告別》，第181-183頁。綜合埃利亞斯、沃維爾及葛文德的觀點，“解釋型”醫(yī)患關(guān)系對維護(hù)臨終者的生命尊嚴(yán)具有重要意義，但在目前并未占據(jù)主導(dǎo)地位。

（二）死亡與臨終的“去社會化”悖論

對埃利亞斯而言，醫(yī)學(xué)越成功戰(zhàn)勝疾病，人類的關(guān)注焦點越容易投向衰老與臨終的自然過程，相對忽略衰老者與臨終者的社交需要[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第196頁。，在通常情形下，居于醫(yī)學(xué)視野中心的是治療手段的效力及其延續(xù)生命的能力。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步既為死亡與臨終淡出人們視野提供可能，又作為技術(shù)支撐為衰老者得以臨終的制度化場所的運行提供保證。在現(xiàn)代社會，大多數(shù)臨終者在醫(yī)療機構(gòu)度過生命的最后階段。雷明、迪金森反思醫(yī)療機構(gòu)削弱病人的社會權(quán)力和個人權(quán)力的效應(yīng)：醫(yī)療機構(gòu)通過強化病人的患者身份弱化其原有社會地位，禁止病人隨意接觸與知曉治療信息，從日常行為權(quán)限方面對其加以限制，使病人遠(yuǎn)離他人、他人遠(yuǎn)離病人。[美]邁克爾·R.雷明、喬治·E.迪金森：《溫暖消逝：關(guān)于臨終、死亡與喪親關(guān)懷》，龐洋、周艷譯，電子工業(yè)出版社2016年版，第106頁。醫(yī)學(xué)進(jìn)步對臨終與死亡的自然屬性的側(cè)重，使在傳統(tǒng)社會陪伴臨終者身旁的親人與家庭在現(xiàn)代社會獲得技術(shù)維度援助，得以盡可能少、盡可能晚地接觸臨終者。而對埃利亞斯而言，“現(xiàn)代臨終者的孤寂”相當(dāng)程度上來自親人及家庭對他們的疏離，無論這種疏離是主動還是被動，都與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及醫(yī)療機構(gòu)的“解放”效應(yīng)有關(guān)。

《臨終者的孤寂》成書于臨終關(guān)懷運動興起初期。從當(dāng)代人擁有的“事后聰明”看，埃利亞斯批評的一些問題，已經(jīng)在當(dāng)代醫(yī)學(xué)的“臨終關(guān)懷”轉(zhuǎn)向中被解決或緩解，他的論斷毋寧說是一種警醒，引導(dǎo)我們思考臨終關(guān)懷運動對當(dāng)代人類生活的影響。埃利亞斯期待有一天，人們彼此的牽絆和隨之相互施加的壓力與限制能夠成為醫(yī)學(xué)知識的重要組成部分，醫(yī)生與醫(yī)院能夠?qū)㈥P(guān)注焦點轉(zhuǎn)向臨終者的社會性存在及其作為“整體人”的生命意義。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第196頁。他的期待在臨終關(guān)懷運動中獲得響應(yīng)?，F(xiàn)代臨終關(guān)懷運動認(rèn)為，與片面依靠醫(yī)療技術(shù)一次次接續(xù)臨終者的生命、給其帶來巨大身心痛苦卻無法阻止死亡相比，更應(yīng)引導(dǎo)臨終者及其家人關(guān)注臨終階段的生命質(zhì)量;姑息治療的價值不僅在于放棄對臨終者的破壞性治療，轉(zhuǎn)而利用舒緩性醫(yī)療技術(shù)減輕臨終者的生理痛苦，更體現(xiàn)在它為排遣臨終者的孤寂、建構(gòu)臨終者的生命意義提供可能。

這種主張在臨終關(guān)懷運動強調(diào)的“靈性照顧”中得到體現(xiàn)。對臨終關(guān)懷倡導(dǎo)者而言，“靈性”指個體具有的超越與擺脫物性束縛而達(dá)至“自由”與“幸?！备惺艿哪芰﹃悇潘桑骸懂?dāng)代靈性社會工作的理論與實踐初探》，《社會工作》2013年第4期。;臨終者的“靈性需求”主要體現(xiàn)在尋求生命意義、自我實現(xiàn)、信念與信任、平靜與舒適，渴望獲得支持、愛與寬恕;“靈性照顧”強調(diào)通過專業(yè)化的方法與途徑引導(dǎo)臨終者感受、重建和體會余下的生命對自己、家庭與社會的永恒意義與價值。鄧滌、路佳軍：《賦予永恒生命意義與價值——安寧療護(hù)工作中的醫(yī)學(xué)靈性照顧》，《中國醫(yī)學(xué)人文》2017年第11期。針對臨終者的精神撫慰應(yīng)當(dāng)減輕其恐懼、排除其焦慮、緩解其孤獨、引導(dǎo)其接受現(xiàn)實。李義庭、劉芳主編：《生命關(guān)懷的理論與實踐》，首都師范大學(xué)出版社2012年版，第134-136頁。臨終關(guān)懷機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過“身（體）、心（理）、靈（性）、社（會）”關(guān)懷空間的構(gòu)建，響應(yīng)臨終關(guān)懷的理念，將自己塑造成為臨終者（末期疾病患者）的心安之處。薛立勇、曹慶：《何處安心是吾鄉(xiāng)——臨終關(guān)懷機構(gòu)的空間分析》，《華東理工大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）》2014年第5期。雷明及迪金森認(rèn)為，在理想狀態(tài)下，實施精神撫慰、驅(qū)除臨終者孤寂的應(yīng)是由醫(yī)護(hù)人員、社會工作者、宗教人士、法律及財務(wù)顧問等人組成的專業(yè)化團(tuán)隊。[美]邁克爾·R.雷明、喬治·E.迪金森：《溫暖消逝》，第176-178頁。多數(shù)臨終者同時遭受身體上的痛苦和精神上的恐懼，專業(yè)化的臨終關(guān)懷除離不開醫(yī)護(hù)人員外，還需要心理師與社會工作者的參與。這種人員構(gòu)成建議是對埃利亞斯強調(diào)的“臨終者是整體的人”這一基本社會事實的肯定。

在埃利亞斯看來，“現(xiàn)代臨終者的孤寂”既是“自然”問題，也是“社會”的成就。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第65-66頁。既然這種“孤寂”具備社會建構(gòu)的特質(zhì)，就存在改造的必要與可能。與《臨終者的孤寂》的憧憬相比，自圣克里斯多弗臨終關(guān)懷院建立開始，臨終關(guān)懷已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)的重要社會功能。伴隨傳統(tǒng)的“生物”醫(yī)學(xué)模式向“生物心理社會”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型，給予臨終病人以人性化照護(hù)、滿足其基本欲望與需求、承認(rèn)其自決權(quán)、將臨終者作為一個“人”來看待，已成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則。張慶寧、卞燕：《綜合醫(yī)院里的臨終關(guān)懷——婦科腫瘤病房和ICU的人類學(xué)觀察》，《社會科學(xué)》2007年第9期。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員，與社會工作機構(gòu)及社會工作者、臨終者親屬及家庭、社區(qū)與雇傭單位一道共同塑造著臨終者最后的生命歷程。只有突破“生理人”及“醫(yī)學(xué)人”的視域，才能為維護(hù)臨終者作為“整體人”及“社會人”的生命尊嚴(yán)與人生價值提供可能。

四、構(gòu)型演化與親人及家庭的臨終關(guān)懷回歸

（一）代際更替、家庭結(jié)構(gòu)變遷與臨終者的孤寂

埃利亞斯強調(diào)，個人意義的實現(xiàn)與其在生命經(jīng)歷中成就他人的意義緊密相關(guān)，試圖在個人生命中尋找它獨立于他人所具有的意義，徒勞無功。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第142-144頁。他指出，比起現(xiàn)在，過去的臨終是更為公開的事情，它幾乎必然如此，因為對當(dāng)時的人們來說，孤獨一人并非常態(tài);在過去，出生與死亡更加具有社交事件的屬性，而不是私人事務(wù)。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第78-79頁。在前現(xiàn)代社會，真正不時為臨終者帶來安慰和幫助的，是他人的陪伴;中世紀(jì)人可能死得更痛苦，但卻不孤獨。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第72-74頁。葛文德認(rèn)為，對臨終者而言，唯一讓死亡并非毫無意義的途徑，就是把自己視為家庭、社區(qū)、社會等更大事物的一部分。[美]阿圖·葛文德：《最好的告別》，第116頁。而在《臨終者的孤寂》描述的情境下，他人特別是親人與朋友的疏離縮減了這種可能?！肮录拧痹从谙率隹謶中韵胂螅罕M管曾生活于許多他人中，對他人而言，臨終者已經(jīng)沒有任何意義，對于他是否存在，他人也覺得沒有差別，他人早已截斷與臨終者的情感聯(lián)系。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第162頁。

《臨終者的孤寂》為展現(xiàn)構(gòu)型社會學(xué)的“權(quán)力”思想提供實例。在埃利亞斯看來，權(quán)力不是“你有我無的‘物”，而是社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中不同主體彼此依賴程度差異的體現(xiàn)[德]諾貝特·埃利亞斯：《論文明、權(quán)力與知識：諾貝特·埃利亞斯文選》，劉佳林譯，南京大學(xué)出版社2005年版，第124頁。，“對他人的依賴小于他人對自己依賴的個體”擁有更大權(quán)力。盡管并不否認(rèn)現(xiàn)實生活中的權(quán)力差異，但是埃利亞斯聲稱，從長遠(yuǎn)看來，文明的進(jìn)程呈現(xiàn)出“功能民主化”趨向——不同主體在權(quán)力構(gòu)型中的地位越來越趨于平等。[德]愛里亞斯：《什么是社會學(xué)》，鄭義愷譯，群學(xué)出版有限公司2007年版，第73-78頁。代際關(guān)系是這種趨向性的典型顯現(xiàn)。當(dāng)人們衰老或病臥床榻時，他們的權(quán)力優(yōu)勢漸趨下風(fēng);害怕失去權(quán)力和自主性，特別是害怕失去對已有事物的控制，是老年人恐懼感的主要來源。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第175-176頁。埃利亞斯指出，傳統(tǒng)的崇老社會在現(xiàn)代瓦解，老年世代對知識、資源與威望的壟斷性優(yōu)勢逐步減弱，青年世代的地位相對上升，這在20世紀(jì)60年代德國青年與曾經(jīng)歷二戰(zhàn)的老年一代爭奪社會生活主導(dǎo)權(quán)的斗爭中得到體現(xiàn)。Norbert Elias，The Germans：Power Struggles and the Development of Habitus in the Nineteenth and Twentieth Centuries，Polity Press，1997，pp.229-251.傳統(tǒng)社會的臨終與死亡通常伴隨不同世代間的權(quán)力轉(zhuǎn)移;而在現(xiàn)代社會，新老世代的權(quán)力分配在漫長社會過程中已逐步完成，臨終及死亡到來前，兩個世代已完成權(quán)力轉(zhuǎn)移。

埃利亞斯對家庭在個體衰老過程中承擔(dān)的歷史角色感興趣。前工業(yè)社會的衰老者盡管權(quán)勢已頹，但仍然生活在家庭中;而在工業(yè)社會，隨著衰老，人們越發(fā)隔絕于社會、家人及熟人圈子，越來越多的衰老者早早到醫(yī)護(hù)機構(gòu)生活。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第180-181頁。在傳統(tǒng)社會，人們的從業(yè)地與居住地局限于原生家庭所在地或其附近，臨終孤寂在傳統(tǒng)社會得以削弱的重要原因是，家人長期聚居一處。隨著社會流動性增強，現(xiàn)代個體往往遠(yuǎn)離故土，外出工作。核心家庭取代聯(lián)合家庭或擴大家庭成為現(xiàn)代社會的常規(guī)家庭形態(tài)，對漸近暮年的夫妻而言，“空巢”是其基本生存環(huán)境。家庭結(jié)構(gòu)變遷為醫(yī)護(hù)結(jié)構(gòu)的發(fā)展提供前提。阿里耶斯對醫(yī)護(hù)機構(gòu)的“家庭解放”效應(yīng)做出批評：醫(yī)院給家庭提供庇護(hù)所，使其在那里掩藏不體面的病人，家庭可以問心無愧地將責(zé)任推卸給別人，以繼續(xù)原有的正常生活。[法]菲利普·阿里耶斯：《 面對死亡的人（下卷 野蠻化的死亡）》，第401頁。沃維爾尖銳地指出，家庭在與醫(yī)療機構(gòu)的角色分配中成為輸家;對臨終者的技術(shù)管理已交由醫(yī)務(wù)人員全權(quán)負(fù)責(zé)，從表面看，家庭得到解脫，實質(zhì)上卻被住院治療制度剝奪相關(guān)權(quán)利。[法]米歇爾·沃維爾：《死亡文化史》，第652頁。阿里耶斯及沃維爾的觀點與埃利亞斯存在相通之處，但兩人“醫(yī)護(hù)機構(gòu)與家庭的合作加劇臨終者孤寂”的論斷，帶有明顯的價值傾向，忽略了埃利亞斯一再強調(diào)的下述事實：無論對臨終者還是其親屬而言，“臨終孤寂”問題都是“不以任何生存單元的個別意志為轉(zhuǎn)移”的社會構(gòu)型演化的產(chǎn)物。現(xiàn)代臨終者的孤寂并非源于醫(yī)護(hù)機構(gòu)的介入，恰恰是親人與家庭的疏離使現(xiàn)代醫(yī)護(hù)機構(gòu)越來越多承擔(dān)起原本從屬于二者的臨終關(guān)懷事務(wù)，換句話說，現(xiàn)代醫(yī)護(hù)機構(gòu)恰恰滿足了臨終者的親人與家庭的某種需求。

（二）親人與家庭在臨終關(guān)懷中的回歸

無論是追求自我實現(xiàn)的現(xiàn)代人格，還是現(xiàn)代勞動制度，都使工作占據(jù)現(xiàn)代人的大部分生命。與醫(yī)護(hù)機構(gòu)及專業(yè)人員在現(xiàn)代臨終關(guān)懷運動中承擔(dān)的新角色相比，親人與家庭在臨終過程中不同程度地缺位或后退，甚至在死亡到達(dá)時才出現(xiàn)。研究表明，許多臨終者在生命的最后階段，都表現(xiàn)出強烈愿望，希望返回家中、在家人身旁離開人世。但臨終者最終渴求的這種生命意義圓滿，常因親人與家庭的缺場而難以達(dá)成。李義庭、李冀蘭主編：《臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)研究》，上海交通大學(xué)出版社2018年版，第12-38頁。

埃利亞斯感喟道，一旦個體在臨終時感到自己對周遭的人不再具有任何意義，就真正“孤寂一人”了。[德]愛里亞斯：《臨終者的孤寂》，第161頁。就構(gòu)型社會學(xué)而言，與醫(yī)護(hù)機構(gòu)、社會工作機構(gòu)相比，親人與家庭的回歸對排遣臨終者的孤寂、讓其感到自己仍被需要，具有不可替代的作用。家庭成員和朋友應(yīng)繼續(xù)把臨終者包括在原有的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中。[美]邁克爾·R.雷明、喬治·E.迪金森：《溫暖消逝》，第125頁?！杜R終者的孤寂》倡導(dǎo)親人與家庭的回歸，但并未對其回歸臨終關(guān)懷的方式進(jìn)行明確討論。對本文而言，讓臨終者親屬進(jìn)入醫(yī)護(hù)機構(gòu)、成為整體性臨終關(guān)懷團(tuán)隊的一員，或者在姑息治療技術(shù)支持下讓臨終者返回家庭，都是實現(xiàn)“回歸”的可能途徑。安寧療護(hù)機構(gòu)的實踐表明，應(yīng)通過患者及其家屬、醫(yī)護(hù)人員、心理師、社工等人參加的家庭會議保障臨終者權(quán)益，引導(dǎo)家屬站在臨終者角度思考，將治療方案與臨終事務(wù)的決定權(quán)交付臨終者，而不是替其做出選擇，除維護(hù)臨終者尊嚴(yán)之外，也是避免臨終者離世后家屬哀傷失能的有力手段。參見馬娜、秦苑等《三級綜合醫(yī)院建立安寧療護(hù)病房的實踐》，《中國護(hù)理管理》2018年第3期;陳芷楠、馬丹萌《安寧療護(hù)成新風(fēng)口？專家呼吁立法保障“尊嚴(yán)死”》，https：//new.qq.com/omn/20191106/20191106A0KNY200.html。

在死亡學(xué)與臨終關(guān)懷運動興起初期，埃利亞斯提出帶有前瞻性的倡導(dǎo)，這種直面生命意義、重申臨終者“社會存在”屬性的價值追尋在臨終關(guān)懷運動提倡醫(yī)護(hù)機構(gòu)、社工機構(gòu)及臨終者親屬的合作中得到響應(yīng)。值得指出的是，要想讓專業(yè)化、人性化的臨終關(guān)懷服務(wù)落到實處，讓親屬與家庭回歸臨終關(guān)懷、緩解臨終者的孤寂，尚有待國家在法令法規(guī)、政策制度方面對臨終關(guān)懷機構(gòu)運營、醫(yī)療保險體系構(gòu)建、親屬陪護(hù)制度建設(shè)等方面給予切實支持。在當(dāng)代中國，臨終關(guān)懷事業(yè)最重要的建設(shè)主體應(yīng)當(dāng)是政府。吳晶、周膺：《中國臨終關(guān)懷的制度性優(yōu)化》，《理論與改革》2018年第4期。

五、通向完整的美好生活：作為個人規(guī)劃與國家事務(wù)的臨終過程

（一）“向死的自由”與臨終及死亡規(guī)劃

對埃利亞斯而言，生者驅(qū)散臨終者的孤寂，恰恰是為了自己——任何人都無法擺脫衰老與死亡，而個體走向生命終點的方式，將對其生活與存在的意義產(chǎn)生重要影響。這與海德格爾的存在主義死亡哲學(xué)存在共鳴。

“個體自主地籌劃面對死亡的方式”是現(xiàn)代西方死亡哲學(xué)的主要特征。公元前6世紀(jì)至公元5世紀(jì)古希臘羅馬時期的死亡哲學(xué)著重從自然的視角審視死亡的“本性”。公元5世紀(jì)到15世紀(jì)的中世紀(jì)時期，西方死亡哲學(xué)家把死亡看作個體實現(xiàn)“永生”、回歸神旁的必要途徑。15世紀(jì)（文藝復(fù)興開始）到19世紀(jì)（德國古典哲學(xué)終結(jié)）的近代死亡哲學(xué)把“自存”奉為人生的根本原則，把死亡看作與人生毫無關(guān)系的自然事件，對其采取漠視態(tài)度。19世紀(jì)中葉以降的現(xiàn)代死亡哲學(xué)重新把死亡當(dāng)作人生的基本問題，鼓勵人們面對死亡積極地思考和籌劃人生。參見段德智《西方死亡哲學(xué)》，第16-17頁。海德格爾利用“此在”來指代時時刻刻都在生成與超越自己的人，“只要此在存在，它就包含一種它將是的‘尚未”[德]馬丁·海德格爾：《存在與時間》，陳嘉映、王慶節(jié)譯，生活·讀書·新知三聯(lián)書店1987年版，第291頁。，“死亡是此在本身向來不得不承擔(dān)下來的存在可能性”，“在向死亡存在中此在對它本身這樣一種別具一格的存在有所作為”。[德]馬丁·海德格爾：《存在與時間》，第300-302頁。海德格爾的死亡哲學(xué)包括積極的行動取向段德智：《西方死亡哲學(xué)》，第245頁。：此在在其向死亡存在之中已經(jīng)做出諸多“決斷”;“本真的決斷”是此在把死亡這一最本己的可能性擔(dān)當(dāng)起來，面對死亡憑自己的良心自己選擇自己、自己籌劃自己，把自己的可能性開展出去。

與對“活”的規(guī)劃相比，臨終與死亡更多地被看作無須籌劃的人類宿命，其諸多可能性往往被排除在個體視域之外。在《臨終者的孤寂》中，埃利亞斯既為“臨終者成為檢驗醫(yī)療技術(shù)效力的生理存在”這一可能性而憂慮，也為臨終者隔絕于社會、孤寂不堪的困境而煩惱。既然死亡不可扼止，臨終過程就應(yīng)著眼于如何通向生命的圓滿，而不是痛苦、怨忿與不甘。埃利亞斯提出了“‘后孤寂時代的臨終‘何為”這一嚴(yán)肅問題。而海德格爾的“向死的自由”啟發(fā)我們：死亡與臨終并不是簡單被動地走向生活的終結(jié)，而是其組成部分，是現(xiàn)代人必須負(fù)責(zé)任地做出的自我選擇。究其本質(zhì)，臨終不屬于醫(yī)護(hù)機構(gòu)、社會工作機構(gòu)及臨終者親屬，而是臨終者的生命本身。與對職業(yè)生涯、身心健康、社會保障等個人事務(wù)的管理相似，衰老、臨終與死亡方式的規(guī)劃應(yīng)當(dāng)成為吉登斯意義上的“自我生活規(guī)劃”[英]安東尼·吉登斯：《現(xiàn)代性與自我認(rèn)同——現(xiàn)代晚期的自我與社會》，趙旭東、方文、王銘銘譯，生活·讀書·新知三聯(lián)書店1998年版，第81-99頁。的重要組成部分，這種規(guī)劃應(yīng)當(dāng)成為在這些特殊時刻尚未到來時就深思熟慮的自我抉擇，治療方案選擇、姑息治療、安樂死、器官捐贈、設(shè)立遺囑等事務(wù)都應(yīng)當(dāng)成為個體負(fù)責(zé)任的自我籌劃與自我擔(dān)當(dāng)。

（二）塑造美好生活與作為國家事務(wù)的臨終關(guān)懷

埃利亞斯由醫(yī)學(xué)反思進(jìn)入，對“現(xiàn)代臨終者的孤寂”開展社會發(fā)生學(xué)考察。他倡導(dǎo)的“死亡的自覺”以“臨終”生命階段為切入點，指向“生的自覺”，對思考追尋何種“美好生活”具有啟蒙意義。

構(gòu)型研究表明，“孤寂”作為現(xiàn)代臨終者的典型生存體驗，是在文明進(jìn)程中逐漸“問題化”的，現(xiàn)代個體不得不努力學(xué)習(xí)如何應(yīng)對“臨終孤寂”。作為“人口”治理的技術(shù)要素，死亡教育與生命教育已成為現(xiàn)代國家的重要教育事務(wù)，為緩解個體與臨終相遇時的恐慌、應(yīng)對“臨終孤寂”提供認(rèn)知與行為指引，以政府為主導(dǎo)，學(xué)校、社會、家庭、學(xué)生四位一體，創(chuàng)建協(xié)會、聘請專家、開設(shè)講座、開設(shè)課程，是國外生命教育的典型做法。楊偉蘭：《從美國生命教育看中國當(dāng)代生命教育》，《才智》2014第36期。經(jīng)過二十多年發(fā)展，我國的生命教育已由個別學(xué)者的教學(xué)與科研探索、教育行政部門的區(qū)域性推進(jìn)發(fā)展為學(xué)校教育的規(guī)定工作，國家政策引導(dǎo)、理論研究與科研課題、生命教育實踐及社會團(tuán)體參與，是我國生命教育的重要支撐;“喚醒與培養(yǎng)生命意識、生命道德與生命智慧”、“追求生命價值”、“活出生命意義”等理念的落實，對破解“臨終孤寂”難題至關(guān)重要。劉慧：《中國生命教育發(fā)展回顧與未來展望》，《中國教育科學(xué)》2018年第1期。

在現(xiàn)代社會，除去猝死等因素，絕大部分人在去世前會遭受巨大痛苦，亟須臨終關(guān)懷，而得到臨終關(guān)懷的人只占很小比例。對福柯而言，“治理術(shù)”是一系列“人口”相關(guān)事務(wù)的總和，而無論在阿里耶斯，還是在埃利亞斯的分析中，臨終關(guān)懷都是重要的國家事務(wù)。就塑造“美好生活”而言，臨終關(guān)懷內(nèi)含社會福利的特質(zhì)。2016年10月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出要建設(shè)面向全生命周期、覆蓋從胎兒到生命終點的全程健康服務(wù)和健康保障，推動老年心理健康與關(guān)懷服務(wù)的發(fā)展。新華網(wǎng)：《中共中央 國務(wù)院印發(fā)〈“健康中國2030”規(guī)劃綱要〉》，http：//www.xinhuanet.com//politics/201610/25/c_1119785867.htm。2017年與2019年，國家先后批準(zhǔn)77家安寧療護(hù)試點省市與試點單位。2019年10月，國家衛(wèi)生健康委等8部門印發(fā)《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會：《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》，http：//www.nhc.gov.cn/wjw/index_gzbd.shtml。，在政府投資建設(shè)同時，鼓勵通過公建民營、政府購買服務(wù)、發(fā)放運營補貼等方式，支持各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)發(fā)展、建立、完善安寧療護(hù)多學(xué)科服務(wù)模式，為疾病終末期患者提供疼痛及其他癥狀控制、舒適照護(hù)等服務(wù)，對患者及家屬提供心理支持和人文關(guān)懷。

在埃利亞斯看來，與傳統(tǒng)社會相比，現(xiàn)代社會對臨終關(guān)懷社會屬性的相對疏離令人憂慮，現(xiàn)代生命的“臨終”階段與醫(yī)學(xué)的聯(lián)系空前緊密。相對于臨終者的孤獨，以“疾病”為核心的傳統(tǒng)健康觀唐鈞、李軍：《健康社會學(xué)視角下的整體健康觀和健康管理》，《中國社會科學(xué)》2019年第8期。對“現(xiàn)代醫(yī)療手段在臨終者身上不再發(fā)揮效力”更加敏感，現(xiàn)有醫(yī)療保險體系主要將“疾病治療”費用納入支付框架，舒緩治療與“疾病優(yōu)先”原則二者間的矛盾使許多臨終關(guān)懷服務(wù)并未包含在醫(yī)保范圍內(nèi)。在具體制度實踐中，一些臨終關(guān)懷藥物不能報銷，或者報銷比例低;而如果臨終患者接受化療治療，醫(yī)保則予以報銷。制度導(dǎo)向為“過度醫(yī)療”的發(fā)生提供可能性，加大了“技術(shù)性治療傷害整體性生命”的風(fēng)險。國家在這一生命困境紓解中承擔(dān)著重要使命。2016年6月，人力資源和社會保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》人力資源社會保障部：《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，http：//www.mohrss.gov.cn/gkml/zlbmxgwj/ylbx_3063/201607/t20160705_242951.html。，選擇15個城市啟動長期護(hù)理保險試點工作，探索建立以社會互助共濟(jì)方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和相關(guān)醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度;將臨終關(guān)懷藥物和服務(wù)項目納入醫(yī)保報銷，已納入的提高報銷比例;鼓勵醫(yī)院開展臨終關(guān)懷服務(wù)，引導(dǎo)家屬將患者轉(zhuǎn)到臨終關(guān)懷病房。

盡管對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的社會效應(yīng)保持警惕，埃利亞斯并不否認(rèn)臨終關(guān)懷在技術(shù)與社會上的雙重屬性。完善醫(yī)療制度的意義不僅僅在于引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)與臨終者將關(guān)注點由疾病的技術(shù)治療轉(zhuǎn)向舒緩性的臨終關(guān)懷服務(wù)，更為激活臨終關(guān)懷的社會屬性提供制度支撐。就緩解臨終者的孤寂而言，親人與家屬的回歸至關(guān)重要，而臨終陪護(hù)假期制度不完善已成為阻礙回歸的重要制度因素。早在1980年，國家即出臺《關(guān)于國營企業(yè)職工請婚喪假和路程假問題的通知》，職工本人直系親屬死亡時，可酌情給予一至三天喪假;但對“勞動者親屬在臨終前急需陪護(hù)照顧”的事實，并未涉及。2018年11月，寧夏通過《寧夏回族自治區(qū)老年人權(quán)益保障條例》。該條例規(guī)定，自2019年起，老年人患病住院期間，子女可享受帶薪陪護(hù)假，獨生子女每年累計不超過15日，非獨生子女不超過7日。寧夏回族自治區(qū)人民代表大會常務(wù)委員會：《寧夏回族自治區(qū)老年人權(quán)益保障條例》，http：//www.nxrd.gov.cn/zlzx/dfxfg/2018/201812/t20181211_4564459.html。北京市也通過修訂《北京市老年人權(quán)益保障條例》等地方條例建立家庭護(hù)理假制度，給予照顧患病住院、失能失智、臨終老年人的贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人特別是獨生子女贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人以一定天數(shù)的護(hù)理假，護(hù)理期間，工資、津貼、補貼、獎金等酌情不予減扣。蔣若靜：《北京將支持贍養(yǎng)人請假照顧患病老人 護(hù)理期間工資酌情不減扣》，http：//news.eastday.com/c/20181102/u1a14350172.html。目前，全國多個省市已建立此項制度。這在一定程度上有助于緩解臨終者的“孤寂”。

結(jié) 語

埃利亞斯從“構(gòu)型”視角出發(fā)對文明進(jìn)程中的現(xiàn)代臨終孤寂開展的研究，對梳理與反思現(xiàn)代臨終關(guān)懷運動的理念與實踐，對建構(gòu)緩解現(xiàn)代臨終孤寂、推進(jìn)臨終關(guān)懷服務(wù)發(fā)展的政策與制度，對塑造中國語境下的“美好生活”帶來啟示。通過研究，本文形成如下基本研究論斷：

（1）臨終與死亡不是“人口”的異常狀態(tài)，也不是對“美好生活”的否棄，“好好離去”與“好好生活”一樣，是生命歷程圓滿的基本要素;（2）“美好生活”應(yīng)當(dāng)是驅(qū)除臨終者孤寂的生活，臨終關(guān)懷有助于臨終者安詳、有尊嚴(yán)地度過生命的最后階段，這是人類文明發(fā)展的標(biāo)志;（3）臨終與死亡不是純粹的個人事務(wù)，還是牽涉到社會倫理、勞動雇傭、社會保障及公共衛(wèi)生服務(wù)的國家事務(wù);（4）國家對臨終關(guān)懷的適當(dāng)介入及個體對臨終的合理籌劃，將為塑造完整的“美好生活”提供必要保證。

可以發(fā)現(xiàn)，無論從理論上還是從實踐上，這一領(lǐng)域都存在需要進(jìn)一步研究與解決的問題。首先，如何將現(xiàn)代臨終關(guān)懷理論體系、實踐經(jīng)驗與中國本土性的臨終關(guān)懷服務(wù)路徑相結(jié)合，這是需要深入思考的問題。其次，目前，我國國家層面的臨終關(guān)懷事務(wù)所涉及的政策、制度與法規(guī)還比較零星分散，需要加強頂層設(shè)計與落實推進(jìn)。最后，如何以臨終關(guān)懷服務(wù)為核心，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)及臨終關(guān)懷機構(gòu)、社會工作者、臨終者親屬等主體間的關(guān)系，也是國家與地方政府在推進(jìn)臨終關(guān)懷相關(guān)工作時面臨的重要挑戰(zhàn)。

（責(zé)任編輯：薛立勇）

Abstract： For German sociologist Norbert Elias， the historic evolution of death and hospice mode was a typical figurational issue. Elias pointed out the following viewpoints. The loneliness of modern dying was the representation of modern personality structure of rationality， restraint and autonomy， which was the product of the civilizing process. The medical process continued to get the victory to postpone the death and locked it into the medical institution but medical stress on the natural attributes of the hospice weakened its social attributes and was relevant to the loneliness of the dying. The rising and dropping of status for different generations in social figuration， the collapse of elderrespected society， and the disintegration of large family were also the causes of the modern experience of the dyings loneliness. There are of great significances to break the loneliness dilemma of modern dying， improve peoples wellbeing， and to construct the better life if we lead the relatives to return to hospice care， strengthen the medical institution development， improve endowment and medical security institution， establish hospice chaperonage vacation and spread the life education. They are the contemporary inspirations from Eliass figurational sociology.

Keywords： Norbert Elias; Hospice Care; Death; Civilizing Process; Beyond Loneliness