腰椎手術(shù)輸血后溶血致急性腎損傷一例

樊龍 張娟麗 李揚(yáng) 毛艷 王夢(mèng)佳 楊瑞

【關(guān)鍵詞】 輸血;溶血;腎損傷

中圖分類號(hào)：R692 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.019

輸血是住院病人最常見的治療方法，約15%的住院病人在住院期間接受血液輸注，而大約1%的輸血產(chǎn)品會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。隨著輸血技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，輸血后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，但是由不規(guī)則抗體引起的輸血后溶血仍難以預(yù)防，特別是全麻后因無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)更難以立即治療。筆者將我科收治的1例腰椎手術(shù)輸血后溶血致急性腎損傷的患者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，探討其發(fā)生時(shí)的治療措施。

1 病例介紹

患者，男，68歲，身高172 cm，體重64 kg，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)，血型：A型Rh（+）。主訴因“腰痛十余年，加重1月”入院，診斷為“腰椎管狹窄癥”。既往史及術(shù)前檢查無特殊，擬于全麻下行腰2～腰5椎管擴(kuò)大減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、無創(chuàng)血壓，建立外周靜脈通路，輸注林格氏液500 mL， 麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼20 μg、依托咪酯20 mg、順式阿曲庫銨12 mg、丙泊酚100 mg依次靜脈緩慢注射，插管后行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：潮氣量（VT）6～8 mL/kg，呼吸頻率（RR）10～15次/min，呼氣末正壓（PEEP）3 cmH2O，氧流量（50%）2 L/min，I∶E =1∶2，維持PETCO2 35～45 mmHg。超聲引導(dǎo)下行左側(cè)橈動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，行BIS、CVP、PPV監(jiān)測(cè)。麻醉維持：七氟醚1.0%～2.0%吸入，靜脈泵注瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1、右美托咪定0.4 μg·kg-1·min-1，間斷注射順式阿曲庫銨4～6 mg。手術(shù)開始后查血?dú)馐荆簆H 7.376、THbc 13.8 g/L、BE-0.98。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，BP 110～130/60～80 mmHg，HR 56～78次/min，手術(shù)開始3小時(shí)后，出血量約800 mL，輸入晶體700 mL、膠體500 mL，尿量100 mL，尿液呈黃色，給予2 u同型紅細(xì)胞輸注，輸血后未見明顯異常，1 h后輸注1 u同型普通冰凍血漿，20 min后手術(shù)即將結(jié)束核對(duì)出入量，此時(shí)發(fā)現(xiàn)尿呈濃茶色，疑輸血后溶血反應(yīng)。立即停止輸血漿，核查受血者與供血者的姓名和血型，采集供血者血袋內(nèi)血和受血者前后血標(biāo)本，重新化驗(yàn)血型和交叉配血實(shí)驗(yàn)，給予呋塞米10 mg靜注，急查血?dú)鈖H 7.342、THbc 9.8 g/L、BE-4.28，盡快結(jié)束手術(shù)，查患者全身皮膚無特殊，請(qǐng)血液科、重癥醫(yī)學(xué)科急會(huì)診，同意輸血后溶血反應(yīng)的診斷，建議擴(kuò)容、利尿、堿化尿液、維持循環(huán)穩(wěn)定。由于患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束后送往PACU進(jìn)一步觀察，經(jīng)以上治療尿液顏色逐漸變淺，平穩(wěn)拔管，安全送回病房。術(shù)后第一日查腎功能，尿素氮13.19 mmol/L，肌酐182 μmol/L，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.95，血紅蛋白77 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.34×1012/L，凝血試驗(yàn)示凝血功能無異常，尿常規(guī)示：血尿，紅細(xì)胞45.6 μL，潛血（3+）。急請(qǐng)腎病血透中心急會(huì)診后診斷為急性腎損傷，建議繼續(xù)監(jiān)測(cè)腎功能、尿量，給予大量補(bǔ)液、利尿、堿化尿液治療后，肌酐及尿素氮逐漸降低，術(shù)后第11天患者腎功能恢復(fù)正常，第13天順利出院。

2 討 ?論

溶血性輸血反應(yīng)是指輸血后出現(xiàn)紅細(xì)胞破壞的現(xiàn)象，根據(jù)發(fā)生的緩急可分為急性溶血反應(yīng)和延遲性溶血反應(yīng)[1]。前者出現(xiàn)于輸血后幾分鐘到24 h內(nèi)，而后者發(fā)生在輸血后幾天到一個(gè)月，本例屬于急性溶血反應(yīng)。發(fā)燒、腰痛和小便發(fā)紅是急性溶血性輸血反應(yīng)的典型三聯(lián)征。而在全身麻醉下，其唯一早期征象是傷口滲血和低血壓[2]。供體與受體之間的免疫不相容導(dǎo)致外源血型抗原的識(shí)別和結(jié)合，通過循環(huán)IgM激活終末補(bǔ)體，導(dǎo)致膜攻擊復(fù)合物（MAC）的形成。MAC破壞紅細(xì)胞膜，向血管內(nèi)釋放游離血紅蛋白，導(dǎo)致終末器官損傷，包括急性腎小管壞死和腎功能衰竭。紅細(xì)胞溶解釋放出未結(jié)合膽紅素，膽紅素被輸送到肝臟，肝臟結(jié)合膽紅素作為尿膽原和膽固醇原排出。本例患者在全麻下實(shí)施手術(shù)，輸血過程尿色正常，輸血漿時(shí)發(fā)現(xiàn)茶色尿液，而后出現(xiàn)腎功能損傷，也是符合輸血后急性溶血的一般表現(xiàn)。

經(jīng)反復(fù)核查患者血型及配型均無誤，輸懸浮紅細(xì)胞后未見異常，而輸注血漿20 min后出現(xiàn)茶色尿，考慮血漿內(nèi)有不規(guī)則抗體存在而導(dǎo)致輸血后溶血反應(yīng)[3]?？贵w有規(guī)則抗體及不規(guī)則抗體之分，規(guī)則抗體主要由抗-A、抗-B及抗-AB等ABO型抗體組成[4]，而不規(guī)則抗體指ABO型以外的血型抗體，包括ABO亞型抗體和非ABO血型系統(tǒng)的抗體，不規(guī)則抗體中，以抗-D、抗-DC、抗-E抗體等Rh系統(tǒng)抗體為主，除此之外，還包括少部分MNS系統(tǒng)的抗-M抗體[5]。臨床報(bào)道顯示，我國(guó)目前輸血前不規(guī)則抗體的檢出率為0.3%～2.0%[6～8]，不規(guī)則抗體陽性率仍然較高，臨床很少做不規(guī)則抗體檢測(cè)。

一旦發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，主要采取支持性治療，及時(shí)中斷輸血、核查受血者與供血者的姓名和血型、保存剩余血液用于檢測(cè)、早期采集血液和尿液以確定基線值，這些都是至關(guān)重要的初始步驟[9]。然后給予補(bǔ)液、利尿、堿化尿液處理。本例患者在出現(xiàn)茶色尿后立即開始補(bǔ)液，至返回病房前共輸注晶體液4000 mL，保持尿量在0.5～1 mL/（kg·h）以上，以盡量減少游離血紅素對(duì)腎和血管的損傷;期間給予5%碳酸氫鈉150 mL堿化尿液，以獲得超過6.5的尿pH值;在保證循環(huán)穩(wěn)定的情況下，間斷給予呋塞米100 mg靜注，尿量共3500 mL。經(jīng)過上述治療后，患者尿量顏色逐漸變淺。如果癥狀較重，應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行管理，同時(shí)請(qǐng)腎臟內(nèi)科專家會(huì)診。若發(fā)生低血壓，可以使用多巴胺輸注（2～10 μg·kg-1·min-1）以維持循環(huán)穩(wěn)定。對(duì)于彌散性血管內(nèi)凝血和嚴(yán)重出血的患者，給予血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀輸注[10]。而本例患者的癥狀較輕，未送重癥監(jiān)護(hù)室治療，經(jīng)予補(bǔ)液、利尿、堿化尿液處理后，腎功能最終恢復(fù)正常，順利出院。

綜上所述，提高不規(guī)則抗體檢測(cè)，輸血前嚴(yán)格按照輸血規(guī)范驗(yàn)血，可以有效預(yù)防輸血后溶血反應(yīng)的發(fā)生。在全麻狀態(tài)下，溶血性輸血反應(yīng)的典型三聯(lián)征很難出現(xiàn)，因此在輸血前后要嚴(yán)密觀察術(shù)野滲血情況及血壓。而一旦出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)，及時(shí)正規(guī)的治療也可以使患者獲得良好的轉(zhuǎn)歸。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-08-19 修回日期：2020-09-09）

（編輯：潘明志）