系統(tǒng)性硬化癥肺纖維化TGF-β、Wnt信號(hào)通路的作用及研究進(jìn)展

薛依蕓 趙蔭環(huán)

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性硬化癥;TGF-β;Wnt;肺纖維化;發(fā)病機(jī)制

中圖分類號(hào)：R593.2 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.012

系統(tǒng)性硬化癥（Systemic sclerosis， SSc）是一種以皮膚和器官纖維化為主要特點(diǎn)的全身性慢性自身免疫疾病，肺臟是本病最常見的受累器官，若累及多表現(xiàn)為彌散性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，其病理機(jī)制在于細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular matrix，ECM）過度沉積而造成肺實(shí)質(zhì)的破壞，且一旦累及，將會(huì)呈進(jìn)行性發(fā)展，治療反應(yīng)不良，預(yù)后較差，是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的主要因素，甚至疾病后期嚴(yán)重的雙肺纖維化及呼吸衰竭是導(dǎo)致SSc患者死亡的重要原因之一。系統(tǒng)性硬化癥肺纖維化的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，至今尚不明確，可能與免疫炎癥、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮受損、細(xì)胞因子失調(diào)等多種因素有關(guān)[1]，目前多致力于從參與其中的關(guān)鍵細(xì)胞及相關(guān)信號(hào)通路等角度研究，如肺泡上皮細(xì)胞（Alveolar epithelial cells，AECs）、巨噬細(xì)胞（Macrophages），以及轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、Wnt信號(hào)通路等，這些因素共同參與了成纖維細(xì)胞的增殖和向成肌纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)分化，從而調(diào)控ECM的大量生成和沉積，最終導(dǎo)致肺纖維化。

1 TGF-β信號(hào)通路在SSc肺纖維化中的作用

在大多數(shù)細(xì)胞中，TGF-β首先結(jié)合Ⅱ型TGF-β受體（TGF-βRⅡ），隨后招募并磷酸化TGF-βRⅠ，啟動(dòng)下游Smad蛋白介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo);在Smad4的促進(jìn)作用下，活化的TGF-βRⅠ磷酸化細(xì)胞質(zhì)中的Smad2和Smad3轉(zhuǎn)錄因子，形成異聚復(fù)合物并進(jìn)入細(xì)胞核，進(jìn)而參與各種生理病理過程。TGF-β信號(hào)通路是纖維化的關(guān)鍵通路，參與調(diào)控多種疾病所導(dǎo)致的不同器官組織的纖維化。

1.1 TGF-β調(diào)控肺泡上皮細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)化和凋亡

AECs分為Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞（AECⅠ、AECⅡ），肺泡結(jié)構(gòu)受損后，AECⅠ能夠進(jìn)行自我修復(fù)，同時(shí)AECⅡ也能夠通過增殖和分化為AECⅠ來參與修復(fù)損傷的肺泡結(jié)構(gòu);然而，當(dāng)損傷長期存在、反復(fù)發(fā)生時(shí)，將會(huì)異常激活A(yù)ECs的修復(fù)功能，而這種異常修復(fù)正是SSc肺纖維化的關(guān)鍵觸發(fā)因素。此時(shí)，AECs喪失了正常再生的能力，因此AECⅠ不斷凋亡，AECⅡ向AECⅠ增殖和分化的能力也顯著下降，反而以不規(guī)則排列的方式增生增殖，覆蓋裸露的基底膜部位。在這個(gè)過程中，AECs產(chǎn)生并釋放出大量的細(xì)胞因子[2]，如TGF-β、胰島素樣生長因子-2（Insulin-like growth factor-2，IGF-2）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）等，它們的過度表達(dá)直接或間接刺激成纖維細(xì)胞與成肌纖維細(xì)胞的活化、增殖和遷移[3]，這兩種細(xì)胞的大量聚集能夠合成并分泌大量ECM，沉積于肺間質(zhì)，這是肺纖維化病灶形成的重要因素;而反過來TGF-β信號(hào)通路也能夠促進(jìn)上皮細(xì)胞的凋亡和永久損傷，并阻止隨后的再上皮化，引起膠原、纖維蛋白等過度分泌，加速ECM沉積。

此外，AECⅡ還能夠通過上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（Epithelial-mesenchymal transition，EMT）促進(jìn)ECM的生成，從而促進(jìn)肺纖維化，其過程受多方面調(diào)控，而TGF-β被認(rèn)為是EMT的有效誘導(dǎo)劑，通過Smad依賴性或非Smad依賴性途徑介導(dǎo)EMT可以顯著增加成纖維細(xì)胞的數(shù)量。大多數(shù)TGF-β靶基因受Smad3依賴性轉(zhuǎn)錄調(diào)控，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)敲除TGF-βRⅡ和Smad3基因的缺陷小鼠，其上皮細(xì)胞不能誘導(dǎo)EMT[4]，可保護(hù)小鼠免受博來霉素誘導(dǎo)的肺纖維化[5];而來自Smad2敲除小鼠的肝細(xì)胞在TGF-β缺乏的情況下自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)殚g充質(zhì)表型，也就是說Smad2可能起維持上皮表型的作用[6]。

1.2 TGF-β1促進(jìn)M2巨噬細(xì)胞極化

肺泡巨噬細(xì)胞是肺纖維化過程中的關(guān)鍵調(diào)節(jié)細(xì)胞，主要存在于肺泡腔內(nèi)。按照巨噬細(xì)胞的激活方式，可分為經(jīng)典激活的巨噬細(xì)胞（Classically activated macrophages，CAM/M1）和非經(jīng)典激活的巨噬細(xì)胞（Alternatively activated macrophages，AAM/M2），M1、M2發(fā)揮著不同的功能，M1能產(chǎn)生更多的促炎反應(yīng)和促纖維化細(xì)胞因子來參與促炎癥反應(yīng)和抗組織修復(fù)，多數(shù)學(xué)者傾向于纖維化過程中是M1向M2極化，通過各種途徑激活免疫系統(tǒng)，刺激并釋放TGF-β、白介素-12（Interleukin-12，IL-12）、IL-23、基質(zhì)金屬蛋白酶-2（Matrix metalloproteinases-2，MMP-2）、血小板衍生因子（Platelet-derived growth factor，PDGF）、IGF-1等[7]，從而促進(jìn)成纖維細(xì)胞活化為成肌纖維細(xì)胞，同時(shí)產(chǎn)生大量ECM[8]，并且已有研究發(fā)現(xiàn)從SSc患者身上采集的樣本中能夠檢測(cè)到這些因子表達(dá)升高[9]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，TGF-β1促進(jìn)了促纖維化表型M2的極化，使之產(chǎn)生更多的TGF-β1和MMPs[10]，能夠通過活化成纖維細(xì)胞來介導(dǎo)其向成肌纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化[11]。而受損AECs釋放的TGF-β也可刺激巨噬細(xì)胞的聚集和活化，引起循環(huán)中的成纖維細(xì)胞遷移、過度增殖，同時(shí)促進(jìn)成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等合成促炎細(xì)胞因子和成纖維細(xì)胞因子，包括TNF-α、IL-1β、IL-13、PDGF等[12]，并刺激成纖維細(xì)胞向成肌纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，或直接攝取膠原蛋白來參與ECM的過量產(chǎn)生，從而促進(jìn)肺纖維化。

此外，粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF）的效應(yīng)B細(xì)胞（GM-CSF-producing effector B cells，GM-B effs）能夠誘導(dǎo)細(xì)胞增殖，增強(qiáng)纖維化，而研究發(fā)現(xiàn)TGF-β能夠增強(qiáng)IL-4和IL-13介導(dǎo)的GM-B effs誘導(dǎo)[13]，從而參與SSc肺纖維化過程。

1.3 TGF-β信號(hào)通路調(diào)控成肌纖維細(xì)胞的產(chǎn)生

TGF-β/Smad3信號(hào)通路是目前較明確的成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化為成肌纖維細(xì)胞的主要途徑[14]，參與了包括肺、心、肝等多個(gè)臟器的纖維化。成肌纖維細(xì)胞是在肺纖維病灶中產(chǎn)生ECM的主要細(xì)胞類型，它的特征性表達(dá)α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α smooth muscle actin，α-SMA）能夠產(chǎn)生具有收縮功能的Ⅰ、Ⅲ型膠原（Collagen-Ⅰ/Ⅲ）[15]。α-SMA在肺纖維化患者肺部的表達(dá)程度已被證明與患者存活率呈負(fù)相關(guān)[16]，也就是說成肌纖維細(xì)胞的數(shù)量決定著纖維化的進(jìn)程。在正常的肺間質(zhì)中，成肌纖維細(xì)胞的數(shù)量極少，主要是作為支撐肺部生理解剖結(jié)構(gòu)的間質(zhì)細(xì)胞，而在肺纖維化的活動(dòng)期，成肌纖維細(xì)胞的數(shù)量在短時(shí)間內(nèi)大大增加，其中，一部分來自成肌纖維細(xì)胞募集與活化[17]，一部分來自其他譜系細(xì)胞群的轉(zhuǎn)分化，包括EMT、成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化等。經(jīng)過許多實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，內(nèi)皮細(xì)胞受損能調(diào)控凝血酶和內(nèi)皮素-1（Endothelin-1，ET-1）的釋放，它們不僅能夠直接作用于成纖維細(xì)胞，還能刺激TGF-β的產(chǎn)生[18]來參與肺纖維化過程。

1.4 TGF-β是ECM產(chǎn)生的核心因子

ECM是一種動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，可通過不同程度組織分化合成、沉積、降解和再吸收進(jìn)行微調(diào)[19]，其成分的合成和降解之間需要?jiǎng)討B(tài)平衡，過量ECM造成異常組織重塑是永久性肺功能失常的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。在肺中，結(jié)締組織細(xì)胞如成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等是分泌ECM以及酶和蛋白質(zhì)抑制劑的主要來源。ECM的產(chǎn)生與TGF-β信號(hào)通路密切相關(guān)，TGF-β是肺纖維化形成過程中膠原蛋白生成的核心因子，能夠通過影響Smad蛋白活化的過程來促進(jìn)導(dǎo)致膠原蛋白、纖連蛋白（Fn）、整聯(lián)蛋白等臨時(shí)基質(zhì)的合成，同時(shí)減少ECM降解酶的產(chǎn)生，包括膠原酶、肝素酶和溶血素，并增加抑制ECM降解酶的生成，包括Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制劑和金屬蛋白酶組織抑制劑[20]，從而刺激ECM的沉積并防止其降解，導(dǎo)致肺泡間隔增厚，肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，最終造成肺纖維化而致肺功能受損。

2 Wnt信號(hào)通路在SSc肺纖維化中的作用

Wnt信號(hào)通路有經(jīng)典途徑和非經(jīng)典途徑，經(jīng)典Wnt信號(hào)通路，即Wnt/β-catenin途徑，是一個(gè)高度保守的細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)，在胚胎發(fā)育、維持器官和組織穩(wěn)態(tài)方面至關(guān)重要，與器官纖維化密切相關(guān)。Wnt蛋白與細(xì)胞表面的受體Fzd蛋白結(jié)合，并借助LRP5/6蛋白磷酸化激活細(xì)胞內(nèi)的蓬亂蛋白（Dsh），由CK1、糖原合成酶激酶（GSK）-3β、APC、axin組成的復(fù)合物被破壞，導(dǎo)致β-catenin無法磷酸化，不能被泛素-蛋白體系降解而在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)積累，并進(jìn)入細(xì)胞核，與轉(zhuǎn)錄因子TCF/LEF結(jié)合，募集cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（cAMP-response element-binding protein，CREB）、CBP、p300形成復(fù)合體，這種轉(zhuǎn)錄活性復(fù)合體可以調(diào)控靶基因的表達(dá)，調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長。Wnt信號(hào)通路也參與了多種器官的纖維化，能夠增強(qiáng)并延長纖維化。

2.1 誘導(dǎo)AECs增殖、分化和凋亡

在肺纖維化標(biāo)本中，采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（Quantitative real-time polymerase chain reaction，qRT-PCR）方法發(fā)現(xiàn)Wnt1、Wnt7b、Wnt10b，F(xiàn)z2、Fz3，β-catenin及GSK-3β的表達(dá)集中在肺泡及支氣管上皮細(xì)胞[21]，這意味著Wnt/β-catenin信號(hào)通路在肺纖維化中異常激活。一方面，Wnt/β-catenin信號(hào)通路可顯著激活A(yù)CEⅡ并誘導(dǎo)肺泡上皮細(xì)胞增殖;另一方面，通過Wnt/β-catenin信號(hào)通路的激活可以誘導(dǎo)肺泡上皮細(xì)胞的EMT，從而增加成肌纖維細(xì)胞的數(shù)量。在此過程中，當(dāng)Smad2/3磷酸化，可致GSK-3β失活，使β-catenin積累、Wnt信號(hào)通路被激活，此時(shí)在IGF-2的輔助指導(dǎo)下，β-catenins從細(xì)胞表面到細(xì)胞核的重新分布，促進(jìn)E-鈣黏附蛋白（E-cadherin）的細(xì)胞內(nèi)降解[22]，介導(dǎo)細(xì)胞骨架的重組，激活EMT，并有可能導(dǎo)致自分泌TGF-β信號(hào)的激活，有助于維持間充質(zhì)表型，進(jìn)一步向成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，增強(qiáng)ECM沉積，促進(jìn)纖維化。LEF1是Wnt/β-catenin信號(hào)傳導(dǎo)的下游靶標(biāo)，在EMT期間，能夠在不依賴β-catenin的Smad依賴性過程中被TGF-β3激活[23]，在穩(wěn)定的核β-catenin存在下，LEF1的異位表達(dá)也可以直接誘導(dǎo)EMT[24]。

2.2 誘導(dǎo)LR-MSCs的分化

Wnt肺間質(zhì)干細(xì)胞（Lung resident mesenchymalstem cells，LR-MSCs）會(huì)聚集在受損部位，并在微環(huán)境的影響下，具有分別向肺泡上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分化的潛能。β-catenin誘導(dǎo)的基因調(diào)節(jié)MSC的增殖、分化、遷移、存活，并可以通過激活Wnt信號(hào)通路來誘導(dǎo)LR-MSCs分化為成纖維細(xì)胞或成肌纖維細(xì)胞;而抑制Wnt信號(hào)通路則促使LR-MSCs分化為肺泡上皮細(xì)胞，幫助修復(fù)受損的肺上皮細(xì)胞，減輕肺纖維化[25]。

2.3 促進(jìn)成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化

研究表明[26]，將Wnt1和人皮膚成纖維細(xì)胞共同孵育可以顯著增加成纖維細(xì)胞的α-SMA mRNA和蛋白表達(dá)，并刺激Ⅱ型膠原的釋放，這證明Wnt1能誘導(dǎo)靜止的成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成肌纖維細(xì)胞，刺激膠原釋放。同時(shí)，用Wnt10b轉(zhuǎn)染正常的成纖維細(xì)胞可導(dǎo)致非依賴TGF-β上調(diào)的纖維化基因表達(dá)。還有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[27]，Wnt10b轉(zhuǎn)基因小鼠表現(xiàn)出皮膚纖維化、進(jìn)行性皮下脂肪減少、膠原蛋白堆積、成纖維細(xì)胞活化、成肌纖維細(xì)胞聚集等，皮膚成纖維細(xì)胞中持續(xù)存在Wnt/β-catenin信號(hào)和高表達(dá)的α-SMA，進(jìn)一步證實(shí)了Wnt/β-catenin信號(hào)誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化的能力。

3 TGF-β、Wnt信號(hào)通路的其他共同作用對(duì)SSc肺纖維化的影響

有研究發(fā)現(xiàn)，TGF-β信號(hào)通過Wnt/β-catenin信號(hào)通路激活了上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞，而β-catenin通過激活TGF-β信號(hào)通路促進(jìn)成纖維細(xì)胞活化和EMT的發(fā)生[28]，兩者相互影響，共同調(diào)控肺纖維化。

3.1 通過激活CREB促進(jìn)肺纖維化

CREB與細(xì)胞的凋亡密切相關(guān)[29]，而TGF-β、Wnt信號(hào)通路之間存在交叉串?dāng)_，能夠通過轉(zhuǎn)錄共激活CREB-結(jié)合蛋白CBP發(fā)揮作用[30]，調(diào)節(jié)EMT，同時(shí)影響細(xì)胞凋亡，促進(jìn)纖維化。

3.2 通路通過調(diào)控MMPs加重肺纖維化

在肺纖維化患者的肺活檢組織標(biāo)本中，細(xì)胞核內(nèi)β-catenin、Wnt途徑靶基因產(chǎn)物細(xì)胞周期蛋白D1（CyclinD1）和MMP等高表達(dá)[31]，而MMPs是Wnt的靶基因。正常肺組織中僅有少量MMP-9，而肺纖維化患者的肺泡上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞中都能檢測(cè)到MMP-9表達(dá)[32];在肺纖維化動(dòng)物模型中，同樣發(fā)現(xiàn)MMP-9基因和蛋白的表達(dá)，且比正常情況下的表達(dá)增加。MMPs是調(diào)節(jié)ECM降解最重要的蛋白酶類之一，幾乎能降解所有ECM成分，能夠?qū)CM的平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)[33]。一方面，在肺纖維化中，過度產(chǎn)生的MMP-2能夠通過分解膠原蛋白等成分，使肺基質(zhì)成分降解，引起肺基膜結(jié)構(gòu)損傷，破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)的完整性，從而使成纖維細(xì)胞遷移至肺泡腔，造成肺泡腔內(nèi)纖維化[34]。而另一方面，當(dāng)TGF-β1通過Smad7信號(hào)通路抑制MMP-9的表達(dá)，則減弱了MMPs降解ECM的能力，因此膠原、纖維蛋白等ECM主要成分沉積增多，肺組織結(jié)構(gòu)重建，而發(fā)生肺纖維化[35]。當(dāng)MMPs出現(xiàn)異常，如通過Wnt信號(hào)通路過度激活或通過TGF-β信號(hào)通路過度抑制，都會(huì)打破ECM的平衡。反之，通過TGF-β、Wnt信號(hào)通路來調(diào)控MMPs表達(dá)的平衡，可能是治療SSc肺纖維化的潛在靶點(diǎn)。

3.3 通過Twist促進(jìn)纖維化

Twist1作為TGF-β1信號(hào)途徑的下游信號(hào)因子，其異位表達(dá)能夠下調(diào)上皮細(xì)胞標(biāo)志物如E-cadherin，并上調(diào)間質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物表達(dá)水平如N-cadherin來促進(jìn)EMT[36]，因此可以推測(cè)TGF-β1能夠通過轉(zhuǎn)錄激活Twist1的表達(dá)來誘導(dǎo)EMT的產(chǎn)生，以此促進(jìn)肺中成纖維細(xì)胞的產(chǎn)生[37]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)Twist蛋白的陽性率與β-catenin的異常表達(dá)呈正相關(guān)[38]，E-cadherin表達(dá)下降能夠使細(xì)胞內(nèi)游離的β-catenin增加，而β-catenin是EMT發(fā)生的另一標(biāo)志性分子，因此Twist的異常表達(dá)可能也會(huì)直接影響到Wnt信號(hào)通路，也就是說Wnt信號(hào)通路可能以此參與EMT發(fā)生來起到促纖維化的功能。

4 小結(jié)

系統(tǒng)性硬化癥的發(fā)病原因和病理機(jī)制尚未明確，目前臨床治療主要在于調(diào)節(jié)免疫、抗纖維化和擴(kuò)血管，仍缺乏非常有效的藥物，近幾年針對(duì)信號(hào)通路調(diào)控失常的研究越來越多，其中TGF-β已被發(fā)現(xiàn)是纖維化過程中的主要調(diào)節(jié)器，但由于TGF-β同時(shí)具有促進(jìn)轉(zhuǎn)移和抑制生長的作用，因此靶向TGF-β的單藥治療并不是最優(yōu)的選擇，且在相關(guān)研究中也顯示，靶向TGF-β的單藥并不能達(dá)到預(yù)期的療效。與此同時(shí)，越來越多的信號(hào)通路也被發(fā)現(xiàn)能夠參與調(diào)控纖維化，如Wnt、TLR-4、IL、PDGFR-β等。其中，Wnt信號(hào)通路與纖維化關(guān)系密切，它能夠與TGF-β信號(hào)通路相互影響，共同作用，通過產(chǎn)生并釋放大量的細(xì)胞因子如IL-6、PDGF、IGF-2、結(jié)締組織生長因子（Connective tissue growth factor，CTGF）等，參與調(diào)控肺泡上皮細(xì)胞的增殖、分化和凋亡，影響巨噬細(xì)胞的極化，以及調(diào)控MMPs和誘導(dǎo)Twist等生理病理過程，從而刺激成纖維細(xì)胞活化并向成肌纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)ECM的沉積，激發(fā)并增強(qiáng)纖維化，最終損害正常肺功能。因此，針對(duì)系統(tǒng)性硬化癥肺纖維化中TGF-β和Wnt通路的深入研究，考慮不同通路的聯(lián)合靶向用藥，有助于發(fā)現(xiàn)新的潛在的治療靶點(diǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?李爽，陳宏.結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺病的特征及治療[J].臨床肺科雜志，2020，25（9）：1427-1431.

[2] ?盧林明，付裕，李秋陽，等.白楊素調(diào)控NF-κB/Twist 1信號(hào)通路抑制Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)分化的機(jī)制研究[J/OL].中國中藥雜志：1-13[2020-09-11].https：//doi.org/10.19540/j.cnki.cjcmm.20200810.402.

[3] ?劉子華.系統(tǒng)性硬化病合并肺間質(zhì)病變的臨床特點(diǎn)及治療效果分析[D].南寧：廣西醫(yī)科大學(xué)，2019.

[4] ?ZAVADIL J， CERMAK L， SOTO-NIEVES N，et al. Integration of TGF-beta/Smad and Jagged1/Notch signalling in epithelial-to-mesenchymal transition [J]. EMBO J，2004，23（5）：1155-1165.

[5] ?LI M， KRISHNAVENI M S， LI C， et al. Epithelium-specific deletion of TGF-β receptor type II protects mice from bleomycin-induced pulmonary fibrosis [J].J Clin Invest， 2011，121（1）：277-287.

[6] ?ZAVADIL J， BTTINGER E P. TGF-beta and epithelial-to-mesenchymal transitions[J].Oncogene， 2005，24（37）：5764-5774.

[7] ?RSZER T. Understanding the Mysterious M2 Macrophage through Activation Markers and Effector Mechanisms[J].Mediators Inflamm，2015，2015：816460.

[8] ?蘇敏慧，郭峰，錢先.巨噬細(xì)胞參與系統(tǒng)性硬化癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2019，10（3）：278-283.

[9] ?VAN BON L， COSSU M， SCHARSTUHL A， et al. Low heme oxygenase-1 levels in patients with systemic sclerosis are associated with an altered Toll-like receptor response： another role for CXCL4？[J]. Rheumatology （Oxford）， 2016，55（11）：2066-2073.

[10] ?BYRNE A J， MAHER T M， LLOYD C M. Pulmonary Macrophages： A New Therapeutic Pathway in Fibrosing Lung Disease？ [J]. Trends Mol Med，2016，22（4）：303-316.

[11] ?XIANG J， CHENG S， FENG T， et al. Neotuberostemonine attenuates bleomycin-induced pulmonary fibrosis by suppressing the recruitment and activation of macrophages[J]. Int Immunopharmacol， 2016，36：158-164.

[12] ?QIAN W， CAI X， QIAN Q， et al. Astragaloside IV modulates TGF-β1-dependent epithelial-mesenchymal transition in bleomycin-induced pulmonary fibrosis[J]. J Cell Mol Med， 2018，22（9）：4354-4365.

[13] ?HIGASHIOKA K， KIKUSHIGE Y， AYANO M， et al. Generation of a novel CD30+ B cell subset producing GM-CSF and its possible link to the pathogenesis of systemic sclerosis[J]. Clin Exp Immunol， 2020，201（3）：233-243.

[14] ?WANG S， MENG X M， NG Y Y， et al. TGF-β/Smad3 signalling regulates the transition of bone marrow-derived macrophages into myofibroblasts during tissue fibrosis[J]. Oncotarget， 2016，7（8）：8809-8822.

[15] ?LEHTONEN S T， VEIJOLA A， KARVONEN H， et al. Pirfenidone and nintedanib modulate properties of fibroblasts and myofibroblasts in idiopathic pulmonary fibrosis[J]. Respir Res， 2016，17：14.

[16] ?ROACH K M， SUTCLIFFE A， MATTHEWS L， et al. A model of human lung fibrogenesis for the assessment of anti-fibrotic strategies in idiopathic pulmonary fibrosis[J]. Sci Rep， 2018，8（1）：342.

[17] ?BELLAYE P S， SHIMBORI C， YANAGIHARA T， et al. Synergistic role of HSP90α and HSP90β to promote myofibroblast persistence in lung fibrosis[J]. Eur Respir J， 2018，51（2）：1700386.

[18] ?金環(huán)，王友蓮.系統(tǒng)性硬化癥并發(fā)肺間質(zhì)病變發(fā)病機(jī)制與診斷研究進(jìn)展[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，57（6）：88-93.

[19] ?RICHARDS C D. Innate Immune Cytokines， Fibroblast Phenotypes， and Regulation of Extracellular Matrix in Lung[J]. J Interferon Cytokine Res， 2017，37（2）：52-61.

[20] ?BLOBE G C， SCHIEMANN W P， LODISH H F. Role of transforming growth factor beta in human disease[J]. N Engl J Med， 2000，342（18）：1350-1358.

[21] ?KNIGSHOFF M， BALSARA N， PFAFF E M， et al. Functional Wnt signaling is increased in idiopathic pulmonary fibrosis[J]. PLoS One， 2008，3（5）：e2142.

[22] ?SAKUMA Y. Epithelial-to-mesenchymal transition and its role in EGFR-mutant lung adenocarcinoma and idiopathic pulmonary fibrosis[J]. Pathol Int， 2017，67（8）：379-388.

[23] ?NAWSHAD A， HAY E D. TGFbeta3 signaling activates transcription of the LEF1 gene to induce epithelial mesenchymal transformation during mouse palate development[J]. J Cell Biol， 2003，163（6）：1291-1301.

[24] ?KIM K， LU Z， HAY E D. Direct evidence for a role of beta-catenin/LEF-1 signaling pathway in induction of EMT[J]. Cell Biol Int， 2002，26（5）：463-476.

[25] ?石超文.Wnt信號(hào)通路參與肺間質(zhì)干細(xì)胞分化的分子機(jī)制探討及特發(fā)性肺纖維化干預(yù)的基礎(chǔ)研究[D].南京：南京大學(xué)，2016.

[26] ?WEI J， FANG F， LAM A P， et al.Wnt/β-catenin signaling is hyperactivated in systemic sclerosis and induces Smad-dependent fibrotic responses in mesenchymal cells[J]. Arthritis Rheum，2012，64（8）：2734-2745.

[27] ?WEI J， MELICHIAN D， KOMURA K， et al. Canonical Wnt signaling induces skin fibrosis and subcutaneous lipoatrophy： a novel mouse model for scleroderma？ [J]. Arthritis Rheum，2011，63（6）：1707-1717.

[28] ?XU L， CUI WH， ZHOU WC， et al. Activation of Wnt/β-catenin signalling is required for TGF-β/Smad2/3 signalling during myofibroblast proliferation[J]. J Cell Mol Med，2017，21（8）：1545-1554.

[29] ?熊果，馬康華.cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（CREB）與細(xì)胞凋亡[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，31（3）：328-330.

[30] ?ZHOU B， LIU Y， KAHN M， et al. Interactions between β-catenin and transforming growth factor-β signaling pathways mediate epithelial-mesenchymal transition and are dependent on the transcriptional co-activator cAMP-response element-binding protein （CREB）-binding protein （CBP）[J]. J Biol Chem，2012，287（10）：7026-7038.

[31] ?袁軼愷，孟輝，馮華.Wnt信號(hào)通路與纖維化[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志（電子版），2011，1（1）：76-81.

[32] ?李芳.MMP-9和TIMP-1及其在肺纖維化中的作用[J].中國病原生物學(xué)雜志，2011，6（12）：935-938.

[33] ?賈茹珺，李鐵剛.miR-17-5p和MMP2在百草枯致肺上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化中的機(jī)制研究[J].實(shí)用藥物與臨床，2020，23（8）：673-678.

[34] ?向菲，辛建保，汪世瀚，等.己酮可可堿對(duì)肺纖維化大鼠MMP-2和TIMP-1表達(dá)的影響[J].中國組織化學(xué)與細(xì)胞化學(xué)雜志，2004，13（4）：440-444.

[35] ?KORFEI M， SCHMITT S， RUPPERT C， et al. Comparative proteomic analysis of lung tissue from patients with idiopathic pulmonary fibrosis （IPF） and lung transplant donor lungs[J]. J Proteome Res， 2011，10（5）：2185-2205.

[36] ?陳立偉，張雨晨，王子秋，等.TWIST1蛋白與腫瘤[J].中國生物化學(xué)與分子生物學(xué)報(bào)，2017，33（12）：1221-1228.

[37] ?溫輝，薛敬玲.E-cadherin、TGF-β1和Twist1在結(jié)直腸癌變過程中的表達(dá)及意義[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2018，31（10）：1426-1429.

[38] ?劉敏，王菡，饒卉明，等.Twist蛋白、Vimentin、β-catenin在胃腺瘤和胃腺癌的表達(dá)及其臨床意義[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2018，47（1）：86-90.

（收稿日期：2020-08-24 修回日期：2020-09-28）

（編輯：王琳葵 潘明志）