維持性血液透析患者肌少癥的發(fā)病因素與干預(yù)現(xiàn)狀

羅棉 羅秋林 蒙如慶

【關(guān)鍵詞】 血液透析;肌少癥;影響因素;干預(yù)措施

中圖分類號：R692 ? 文獻標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.013

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是我國終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）主要替代療法之一，雖然透析技術(shù)發(fā)展迅速，但MHD遠(yuǎn)期療效并不理想，相關(guān)慢性并發(fā)癥如肌少癥（Sarcopenia）仍較常見，嚴(yán)重影響患者活動能力、生活質(zhì)量與壽命，加重醫(yī)療工作及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。導(dǎo)致MHD患者肌少癥的因素較多，如營養(yǎng)不良、炎癥、內(nèi)環(huán)境及內(nèi)分泌紊亂、缺乏運動等，筆者就近年來MHD肌少癥的發(fā)病因素和干預(yù)措施進行綜述，為早期防治和延緩肌少癥提供借鑒。

1 MHD患者肌少癥研究概述

肌少癥是一種與增齡性相關(guān)的骨骼肌衰老性疾病，以肌力、肌量或肌質(zhì)下降及功能減退為主要特征的退行性綜合征。隨著腎功能衰退，ESRD病人出現(xiàn)肌力下降、選擇性肌肉結(jié)構(gòu)改變和肌肉萎縮，稱為尿毒癥肌少癥[1]，表現(xiàn)為肌力減退，體能下降，虛弱無力，活動困難，易跌倒、骨折、致殘等。研究發(fā)現(xiàn)MHD患者肌少癥發(fā)生率為4%～63%[2]，與疾病預(yù)后密切相關(guān)，增加了患者住院時間、醫(yī)療費用和病死率，近年來備受重視。

MHD患者有衰弱乏力、肌肉萎縮、體重下降、步行緩慢、反復(fù)跌倒、活動困難等癥狀或體征應(yīng)考慮肌少癥可能，臨床診斷流程如下。①篩查：SARC-F問卷由力量、步行能力、起身、爬樓和跌倒經(jīng)歷五方面構(gòu)成，具有中度的敏感性和較高的特異性，是最有效和最一致的肌少癥篩查、評估工具。Ishii評分法有年齡、小腿圍、握力三項內(nèi)容，納入指標(biāo)客觀、易獲得、操作簡便，結(jié)果準(zhǔn)確度高，篩檢價值較高，臨床中更廣為受用。②肌力評估：肌力是評估肌肉功能最可靠的指標(biāo)，握力是判斷肌力的首選指標(biāo)。研究推薦選擇主力手于透析前行握力測量，即使其為造瘺手，握力仍明顯高于非主力手[3]。握力測量簡單易行、快速安全，推薦在醫(yī)院、社區(qū)常規(guī)使用。手握力測量困難時可用椅立測試代替，讓患者在無手臂協(xié)助下從椅子上站起5次所需時間以評價患者腿部肌力及耐力。③肌量、肌質(zhì)確診：雙能X線吸收法（DXA）用于肌量測定，其結(jié)果會受到機體水合狀態(tài)的影響，建議透析后測定。DXA無創(chuàng)、易操作、耗時短、輻射劑量較少，廣泛應(yīng)用于臨床。生物電阻抗分析法（BIA）依據(jù)機體導(dǎo)電性間接測量肌量估計值，以特定人群DXA測得的肌量作為參考進行轉(zhuǎn)換。BIA價廉、便攜、無輻射，但缺乏參考人群標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測模型，且易受到機體水合狀態(tài)、溫度變化、年齡等影響，結(jié)果的精確度存在爭議。CT、MRI可精確區(qū)分身體組織結(jié)構(gòu)，測量各個部位肌肉的橫截面積，是無創(chuàng)評估肌肉質(zhì)量和數(shù)量的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)參考范圍，且存在設(shè)備有限、費用昂貴、輻射暴露、耗時長、需專業(yè)技術(shù)操作等缺點。④體能測試評估嚴(yán)重程度，有簡易體能狀況量表（SPPB）、起立-行走測試（TUG）、步速等，步行及平衡障礙等病人不能測量。常用步速測定為4 m行走速度測試，其價廉、可靠、快速、安全，在實踐中被廣泛使用。SPPB是包含椅立測試、平衡測試和步速的一個綜合測試，多用于科研。TUG要求受測者從標(biāo)準(zhǔn)的椅子上站起來，直走到3 m的標(biāo)記處，轉(zhuǎn)身返回再坐下。以上EWGSOP2[4]最新的肌少癥診斷流程同樣適用于MHD患者，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者情況選擇最佳安全的測試方案。

2 MHD患者肌少癥的影響因素

2.1 營養(yǎng)不良-炎癥綜合征

蛋白質(zhì)能量代謝障礙（protein-energy wasting，PEW）和炎癥是MHD患者的常見并發(fā)癥。PEW是以機體蛋白質(zhì)及能量儲存減少為特征的營養(yǎng)代謝紊亂狀態(tài)。MHD患者PEW發(fā)病率較高，與飲食控制、透析時營養(yǎng)物質(zhì)丟失、毒素蓄積、尿毒癥消化道功能障礙、營養(yǎng)吸收不良、蛋白合成抑制等因素有關(guān)，引起肌肉蛋白分解、肌萎縮、活動耐力下降、抵抗力低下等。營養(yǎng)狀態(tài)越差者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險越高，炎癥因子也是MHD肌少癥的重要危險因素[5]。透析膜的生物不相容性、透析用水純凈度、導(dǎo)管相關(guān)性感染、反復(fù)穿刺、氧化應(yīng)激等誘發(fā)炎癥細(xì)胞活化，血液中IL-6、TNF和CRP等炎癥因子增高，激活A(yù)TP依賴的泛素-蛋白酶體系統(tǒng)（UPS）和（或）NF-κB途徑，使可溶性肌動蛋白片段斷裂、肌蛋白降解和肌肉消耗，導(dǎo)致肌肉萎縮[1]。

2.2 內(nèi)分泌-內(nèi)環(huán)境紊亂

MHD患者內(nèi)分泌及內(nèi)環(huán)境紊亂可導(dǎo)致或加重肌少癥的發(fā)生?？赡軝C制包括，①胰島素抵抗-血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）過度表達聯(lián)合作用：胰島素抵抗及AngⅡ過度表達導(dǎo)致骨骼肌胰島素/胰島素樣生長因子-1（IGF-1）/PI3K信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常，進而抑制PI3K/Akt通路，最終加劇MHD患者肌肉蛋白降解[1]。國外學(xué)者進行為期9年的隨訪隊列研究證實了糖尿病是MHD患者患肌少癥的獨立危險因素[6]。②代謝性酸中毒（metabolic acidosis，MA）：MA通過激活半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（caspase-3）和UPS通路，抑制胰島素和IGF-1的細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)而增加腎上腺糖皮質(zhì)激素釋放，使細(xì)胞內(nèi)蛋白降解增加、合成降低[7];MA可破壞支鏈氨基酸，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解，從而促進PEW[8]。③維生素D（VitD）缺乏：活性VitD作用于骨骼肌細(xì)胞表面的VitD受體，通過基因組或非基因組效應(yīng)使骨骼肌收縮、促進骨骼肌蛋白合成、肌纖維增殖及分化、纖維體積增大及數(shù)量增多[9];VitD缺乏可激活泛素蛋白酶、泛素連接酶及TGF-β等信號傳導(dǎo)增加肌細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)降解導(dǎo)致肌肉萎縮[10]。④性激素：隨著年齡的增加，體內(nèi)性激素逐漸下降，低水平性激素與肌肉質(zhì)量、體能下降相關(guān)。男性的睪酮與肌肉質(zhì)量及力量的增加顯著相關(guān)，MHD男性患者催乳素清除減弱及尿毒癥抑制促黃體生成素信號在睪丸間質(zhì)細(xì)胞中傳導(dǎo)引起睪酮缺乏[1]，低水平睪酮通過受損的IGF-1信號通路和（或）上調(diào)肌生長抑制素的表達促進肌肉蛋白降解[11]。而女性的雌二醇與肌肉質(zhì)量和力量相關(guān)，絕經(jīng)后女性接受雌激素替代治療可以改善肌球蛋白功能，肌肉中雌激素受體含量也有一定增加，有益于提高肌肉力量[12]。⑤生長激素（GH）：嚴(yán)重的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）存在GH及IGF-1抵抗，使GH通過IGF-1介導(dǎo)正向調(diào)節(jié)絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶B途徑的蛋白質(zhì)合成減弱，并影響叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子O對蛋白質(zhì)分解的抑制作用，促使肌肉蛋白合成下降，分解增加，導(dǎo)致肌肉萎縮[13]。隨機交叉設(shè)計研究提示rhGH與rhIGF-1聯(lián)合治療后MHD患者整體蛋白質(zhì)凈平衡提高，而單獨rhIGF-1卻影響不大[14]。GH治療可能是緩解體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝，預(yù)防肌少癥的有效輔助療法。

2.3 運動-心理狀態(tài)

抑郁是MHD肌少癥發(fā)生的危險因素[5]，MHD肌少癥患者焦慮、抑郁發(fā)病率高，與骨骼肌質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[15]。目前心理因素與肌少癥的聯(lián)系機制尚未明確，可能與缺乏鍛煉、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激等有關(guān)。MHD患者長期久坐缺乏運動，而透析中運動（intradialytic exercise，IDE）是提高MHD患者體能和生活質(zhì)量的安全途徑。運動可減緩或逆轉(zhuǎn)肌力減弱與功能障礙，增強肌肉功能，對心理調(diào)節(jié)起積極的作用。因此臨床醫(yī)師應(yīng)重視患者的運動干預(yù)和心理疏導(dǎo)。

2.4 社會人口學(xué)特征-透析因素

①年齡：隨著年齡增長，肌細(xì)胞數(shù)量、肌漿網(wǎng)量、鈣泵能力、肌肉收縮力量及收縮時間下降，肌間隔結(jié)構(gòu)紊亂、氧化損傷、神經(jīng)性退化、新陳代謝減弱等，伴有慢性疾病的老年患者肌少癥發(fā)病率更高。研究發(fā)現(xiàn)MHD患者肌少癥發(fā)生率為33%，年齡>60歲患者發(fā)生率為50%，年齡越大發(fā)生肌少癥的風(fēng)險顯著增高[16]。②性別：MHD肌少癥發(fā)生率男性高于女性，可能與男性睪酮缺乏及易厭食誘發(fā)骨骼肌蛋白消耗有關(guān)[5]。③種族：不同種族肌少癥發(fā)病率不同，與黑人和白人相比，亞洲人肌少癥發(fā)病率較高[17]。④透析時間是MHD肌少癥發(fā)生的危險因素，透齡越長風(fēng)險越高，與長期透析營養(yǎng)成分流失等有關(guān)[18]。⑤血液透析濾過、血液灌流比血液透析更能有效清除大中分子毒素和炎癥介質(zhì)，改善患者微炎癥狀態(tài)，有助于延緩肌肉衰竭。聯(lián)合透析更能改善患者的氧化應(yīng)激及炎癥狀態(tài)，維持患者血管內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定，增強抗氧化能力[19]。⑥一些MHD患者治療依從性差，體內(nèi)毒素和炎癥因子蓄積，促進炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，且低透析量治療時CRP水平升高，尿素氮清除率低，透析不充分。

2.5 其他因素

老年人肌肉損傷后修復(fù)能力差，肌星狀細(xì)胞功能受損、數(shù)量減少、線粒體功能障礙、肌細(xì)胞凋亡、肌纖維及運動神經(jīng)元減少，尿毒癥惡病質(zhì)患者體內(nèi)肌抑素過度表達、甲狀旁腺素（PTH）分泌增高，認(rèn)知功能障礙、環(huán)境及遺傳因素與共病狀態(tài)等諸多因素也影響肌肉萎縮。

3 干預(yù)措施

3.1 營養(yǎng)補充

營養(yǎng)不良是MHD肌少癥發(fā)生的重要危險因素，改善蛋白質(zhì)及熱量攝入是干預(yù)MHD患者營養(yǎng)不良的措施之一。KDOQI指南建議MHD患者蛋白攝入量（DPI）不得少于1.2 g/（kg·d），其中至少50%為高生物學(xué)價值的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)是構(gòu)成肌肉組織的重要組成成分，維持優(yōu)質(zhì)蛋白及必需氨基酸攝入平衡可促進骨骼肌蛋白合成，有益于預(yù)防MHD肌少癥發(fā)生。EBPG營養(yǎng)指南推薦MHD患者膳食攝入能量為30～40 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)為1.2 g/（kg·d）[20]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)低通量透析患者DPI在0.8～1.2 g/（kg·d）既能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，又可減輕高磷血癥及酸中毒[21]，但仍需大樣本、多中心研究驗證。目前國內(nèi)MHD肌少癥患者DPI尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，亟待進一步研究探討。

3.2 藥物治療

3.2.1 維生素D

CKD患者VitD嚴(yán)重缺乏，根據(jù)一般人群PTH分泌與25（OH）D3水平反饋抑制的最低拐點，KDIGO指南建議CKD患者血清25（OH）D3水平保持在>75 nmol/L，也有研究建議25（OH）D3>50 nmol/L足以抑制PTH[9]。其他研究提示每天補充VitD 800～1000 IU，足以維持體內(nèi)生理需要及改善肌力和平衡能力[10]。BATAILLE等[22]研究表明MHD患者血漿25（OH）D3水平與手握肌力呈正相關(guān)，25（OH）D3在30 ng/mL以下時與握力之間存在“劑量-效應(yīng)”關(guān)系，而大于30 ng/mL以上時不存在。補充VitD利于改善骨骼肌質(zhì)量與強度，抑制炎癥因子，預(yù)防肌少癥的發(fā)生[23]，但最佳劑量或濃度VitD促進肌肉新陳代謝一直存在爭議，需要更多前瞻性研究來證明。

3.2.2 碳酸氫鈉

MA是CKD常見并發(fā)癥，特別是當(dāng)腎小球濾過率低于30 mL/（min·1.73 m2）時。MA與CKD患者蛋白質(zhì)分解代謝、礦物質(zhì)骨代謝紊亂、肌萎縮、慢性炎癥、葡萄糖穩(wěn)態(tài)失衡、心功能受損、病情進展和死亡率增加相關(guān)[24]。指南建議患者血清碳酸氫鹽水平小于22 mmol/L時開始補堿治療，動脈血碳酸氫鹽理想濃度維持在24～26 mmol/L[25]，糾正MA并補充碳酸氫鈉治療可使血漿支鏈氨基酸升高，改善營養(yǎng)狀況及肌肉功能、增加瘦體重，延緩腎功能衰退[26]。

3.2.3 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）

動物實驗表明AngⅡ可以誘導(dǎo)肌肉蛋白分解，ARB可減少骨骼肌消耗，對肌肉功能和質(zhì)量損失有保護作用[27]。LIN等[28]研究也證實ARB使用對血液透析患者肌力有潛在的保護作用。

3.2.4 激素

MHD患者肌少癥與體內(nèi)激素低水平相關(guān)，維持穩(wěn)定的激素水平對預(yù)防和延緩肌少癥有重要作用。研究發(fā)現(xiàn)MHD患者血漿中Irisin（鳶尾素）與肌少癥顯著相關(guān)，Irisin可以改善成肌細(xì)胞自噬及改善肌肉功能，Irisin可能是治療肌少癥的新方向，但其作用機制尚未完全清楚[29～30]。另外，睪酮、雌激素、GH等也可治療肌少癥，但因其副作用在臨床上很少應(yīng)用。

3.3 運動干預(yù)

運動療法包括IDE和透析間期運動，IDE臨床研究最多，包括有氧運動、阻力運動和綜合運動等。有氧運動有模擬踏車、慢跑、游泳、騎自行車等，阻力訓(xùn)練有彈力帶、啞鈴、沙袋、肌力練習(xí)器等。運動鍛煉是非藥物干預(yù)肌少癥的最好方式之一，可改善葡萄糖耐量及胰島素敏感性，增加葡萄糖利用率，增強肌原纖維蛋白質(zhì)合成，改善肌力和肌肉功能[31]，降低氧化應(yīng)激水平和蛋白熱能消耗，抑制蛋白分解，提高生活質(zhì)量[32]。據(jù)報道[33]MHD患者運動處方如下，①時間與頻率：20～30 min/次，3～5次/周，間隔2 d，維持8～12周;②強度：運動時心率不超過最大心率的60%～70%，結(jié)合Borg主觀勞累分級確定運動強度，建議低中強度;③方式：有氧、抗阻、綜合運動等，可結(jié)合患者習(xí)慣、喜好及設(shè)備條件。而有不穩(wěn)定的心臟疾病、身體因素限制（如殘疾）、血糖控制欠佳、活動性感染或合并其他疾病活動期及血管通路問題等不建議運動。一項前瞻性研究表明經(jīng)6個月IDE，患者背部肌肉力量、軀干前后活動、肘部伸展運動及坐立速度、體力活動得到明顯提高[34]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)IDE安全有效，不良事件風(fēng)險極低，定期鍛煉可作為MHD患者重要的輔助治療手段。鑒于MHD患者基礎(chǔ)疾病的差異，制定個體化、循序漸進、安全性高的運動處方尤為重要。

3.4 心理干預(yù)

MHD肌少癥與心理因素相關(guān)，嚴(yán)重抑郁焦慮、食欲欠佳、失眠等出現(xiàn)的營養(yǎng)攝入不足、運動減少與肌少癥相互影響。而IDE干預(yù)可以明顯改善MHD患者心態(tài)和身體功能[34]。臨床上患者的焦慮、抑郁跟疾病癥狀有重疊常被忽視而得不到很好的干預(yù)治療，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，改善焦慮、抑郁狀態(tài)對預(yù)防或緩解肌少癥不容忽視。

4 小結(jié)

綜上所述，肌少癥嚴(yán)重影響MHD患者活動能力、生活質(zhì)量和預(yù)后，血透醫(yī)師需要重視該并發(fā)癥的早期識別篩查及合理干預(yù)，但MHD患者肌少癥的發(fā)病機制、影響因素、干預(yù)治療措施尚需要更多大樣本、前瞻性研究探討，為臨床提供診治指南以提高MHD患者的生活質(zhì)量與預(yù)后極為必要。

參 考 文 獻

[1] ?FAHAL I H.Uraemic sarcopenia：aetiology and implications[J].Nephrol Dial Transplant，2014，29（9）：1655-1665.

[2] ?LAMARCA F，CARRERO J J，RODRIGUES J C，et al.Prevalence of sarcopenia in elderly maintenance hemodialysis patients：the impact of different diagnostic criteria[J].J Nutr Health Aging，2014，18（7）：710-717.

[3] ?祝巍，張賀，孫康，等.維持性血液透析患者最佳握力獲得方法的探討[J].實用醫(yī)藥雜志，2018，35（10）：888-891.

[4] ?CRUZ-JENTOFT A J，BAHAT G，BAUER J，et al.Sarcopenia：revised European consensus on definition and diagnosis[J].Age Ageing，2019，48（1）：16-31.

[5] ?黃麗婭，李少華，翁敏.維持性血液透析病人骨骼肌減少癥發(fā)生率和危險因素研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2017，24（2）：78-81.

[6] ?KATSUHITO M，KOZO N，SENJI O，et al.Impact of diabetes on sarcopenia and mortality in patients undergoing hemodialysis[J].BMC nephrology，2019，20（1）：105.

[7] ?KRAUT J A，MADIAS N E.Metabolic Acidosis of CKD：An Update[J].Am J Kidney Dis，2016，67（2）：307-317.

[8] ?IKIZLER T A，CANO N J，F(xiàn)RANCH H，et al.Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients：a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism[J].Kidney Int，2013，84（6）：1096-1107.

[9] ?MOLINA P，CARRERO J J，BOVER J，et al.Vitamin D，a modulator of musculoskeletal health in chronic kidney disease[J].Journal of cachexia，sarcopenia and muscle，2017，8（5）：686-701.

[10] 姜宇，宣文華，任天麗.維生素D對肌少癥的影響及其作用[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2018，24（9）：1246-1249.

[11] ?CHIANG J M，KAYSEN G A，SEGAL M，et al.Low testosterone is associated with frailty，muscle wasting and physical dysfunction among men receiving hemodialysis：a longitudinal analysis[J].Nephrol Dial Transplant，2019，34（5）：802-810.

[12] ?LOWE D A，BALTGALVIS K A，GREISING S M.Mechanisms behind estrogen's beneficial effect on muscle strength in females[J].Exerc Sport Sci Rev，2010，38（2）：61-67.

[13] ?吳佳佳，邢學(xué)農(nóng).肌少癥研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（4）：753-756.

[14] ?GUEBRE-EGZIABHER F，JUILLARD L，BOIRIE Y，et al.Short-term administration of a combination of recombinant growth hormone and insulin-like growth factor-I induces anabolism in maintenance hemodialysis[J].J Clin Endocrinol Metab，2009，94（7）：2299-2305.

[15] ?張小桐，肖楓林，玄方，等.維持性血液透析患者骨骼肌減少與生活質(zhì)量和心理狀況的關(guān)系[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2019，40（5）：577-582.

[16] ?劉丹，張紅梅，范汝艷，等.維持性血液透析患者肌肉減少癥調(diào)查及影響因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2018，19（4）：329-332.

[17] YOOWANNAKUL S，TANGVORAPHONKCHAI K，VONGSANIM S，et al.Differences in the prevalence of sarcopenia in haemodialysis patients：the effects of gender and ethnicity[J].J Hum Nutr Diet，2018，31（5）：689-696.

[18] ?蔡琪，池向耿，許敏玲.維持性血液透析患者骨骼肌減少癥及影響因素分析[J].中國血液凈化，2019，18（9）：626-629.

[19] ?齊玲，孔祥棟，盛丹虹，等.不同透析方式對尿毒癥患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、微炎癥狀態(tài)及心血管并發(fā)癥的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（14）：1577-1579，1588.

[20] ?FOUQUE D，VENNEGOOR M，TER WEE P，et al.EBPG guideline on nutrition[J].Nephrol Dial Transplant，2007，22（Suppl 2）：ii45-ii87.

[21] ?張瑜凌，張家瑛，王夢婧，等.維持性血液透析患者蛋白質(zhì)攝入與臨床營養(yǎng)評估[J].中國血液凈化，2014，13（12）：810-814.

[22] ?BATAILLE S，LANDRIER J F，ASTIER J，et al.The "Dose-Effect" Relationship Between 25-Hydroxyvitamin D and Muscle Strength in Hemodialysis Patients Favors a Normal Threshold of 30ng/mL for Plasma 25-Hydroxyvitamin D[J].J Ren Nutr，2016，26（1）：45-52.

[23] ?郭潔，袁利，陳永華，等.維持性血液透析患者血清25羥維生素D水平與其紅細(xì)胞生成素低反應(yīng)性的相關(guān)性研究[J].中國血液凈化，2018，17（6）：378-382.

[24] ?DRIVER T H，SHLIPAK M G，KATZ R，et al.Low serum bicarbonate and kidney function decline：the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis （MESA）[J].Am J Kidney Dis，2014，64（4）：534-541.

[25] ?BELLIZZI V，CONTE G，BORRELLI S，et al.Controversial issues in CKD clinical practice：position statement of the CKD-treatment working group of the Italian Society of Nephrology[J].J Nephrol，2017，30（2）：159-170.

[26] ?DUBEY A K，SAHOO J，VAIRAPPAN B，et al.Correction of metabolic acidosis improves muscle mass and renal function in chronic kidney disease stages 3 and 4：a randomized controlled trial[J].Nephrol Dial Transplant，2020，35（1）：121-129.

[27] ?BURKS T N，ANDRES-MATEOS E，MARX R，et al.Losartan restores skeletal muscle remodeling and protects against disuse atrophy in sarcopenia[J].Sci Transl Med，2011，3（82）：37r-82r.

[28] ?LIN Y L，CHEN S Y，LAI Y H，et al.Angiotensin II receptor blockade is associated with preserved muscle strength in chronic hemodialysis patients[J].BMC Nephrol，2019，20（1）：54.

[29] ?王亞美，劉風(fēng)勛，邢利，等.Irisin與維持性血液透析患者肌肉減少癥的相關(guān)性研究[J].中國血液凈化，2019，18（10）：677-680.

[30] ?LEE M J，LEE S A，NAM B Y，et al.Irisin，a novel myokine is an independent predictor for sarcopenia and carotid atherosclerosis in dialysis patients[J].Atherosclerosis，2015，242（2）：476-482.

[31] ?王利利，梁杰.肌少癥的篩查工具及治療研究進展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（99）：108-110.

[32] ?CHUNG Y C，YEH M L，LIU Y M.Effects of intradialytic exercise on the physical function，depression and quality of life for haemodialysis patients：a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials[J].J Clin Nurs，2017，26（13-14）：1801-1813.

[33] ?范菲菲，蘇丹.運動療法提高維持性血液透析患者體力活動水平的研究進展[J].中國康復(fù)理論與實踐，2017，23（9）：1068-1071.

[34] ?RHEE S Y，SONG J K，HONG S C，et al.Intradialytic exercise improves physical function and reduces intradialytic hypotension and depression in hemodialysis patients[J].Korean J Intern Med，2019，34（3）：588-598.

（收稿日期：2020-04-02 修回日期：2020-04-26）

（編輯：潘明志）