血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)慢性腎衰竭患者臨床療效、腎功能及血清炎性因子的影響

仲 雅，李亞娟，齊小玲，王 青

慢性腎衰竭(chronic renal faiure, CRF)是腎臟慢性或長(zhǎng)期病變?cè)斐傻哪I實(shí)質(zhì)損傷，我國(guó)CRF的主要病因是原發(fā)性腎小球腎炎，近年來(lái)由糖尿病導(dǎo)致的CRF也有逐年上升的趨勢(shì)[1]。CRF患者癥狀較為隱匿，部分患者可隨著病程的延長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)水腫、尿色和尿量變化、乏力、面色蒼白、惡心嘔吐等癥狀，最終累及消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)組織，甚至危及生命[2]。CRF的治療以延緩病程發(fā)展、減輕或消除癥狀以及防治并發(fā)癥為方針，但目前仍缺乏有效的針對(duì)性治療方案[3]。血液透析是改善CRF患者生活質(zhì)量的主流治療手段，可顯著延長(zhǎng)其生存期[4]。但血液透析治療對(duì)于清除中、大分子的能力較弱，對(duì)實(shí)現(xiàn)改善腎功能目標(biāo)具有一定的局限性，且長(zhǎng)期的血液透析治療不僅會(huì)引起微炎癥狀態(tài)，還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[5]。血液灌流是一種借助體外循環(huán)系統(tǒng)，通過(guò)灌流器中的吸附劑清除血液中的致病物質(zhì)，達(dá)到凈化血液目的的治療手段[6]。關(guān)于血液灌流在CRF患者治療中的價(jià)值存在許多研究，發(fā)現(xiàn)其對(duì)清除尿酸、有機(jī)酸等中大分子有顯著效果，因此是否可借助血液灌流彌補(bǔ)血液透析的缺點(diǎn)引起廣泛關(guān)注[7]。本研究回顧性分析88例CRF患者的臨床資料，分析血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)CRF患者臨床療效、腎功能、血清炎性因子、同型半胱氨酸(Hcy)、甲狀旁腺素(PTH)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年3月—2018年3月我院收治的88例CRF患者的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；入組前3個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)免疫制劑者；入組前1個(gè)月無(wú)嚴(yán)重感染性疾病者；臨床資料完整者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤者；合并重要臟器疾病者；合并精神疾患或癡呆者；臨床資料欠缺者。按照治療方法將納入患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組44例。其中聯(lián)合組男26例，女18例；年齡28～70(45.79±7.13)歲；病程1～6(3.57±1.35)年；原發(fā)?。耗I盂腎炎18例，腎小球腎炎10例，高血壓性腎病11例，梗阻性腎病3例，多囊腎2例。對(duì)照組男25例，女19例；年齡27～72(45.81±7.09)歲；病程1～7(3.61±1.23)年；原發(fā)?。耗I盂腎炎19例，腎小球腎炎13例，高血壓性腎病8例，梗阻性腎病2例，多囊腎2例。2組性別、年齡、病程、原發(fā)病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者入組后給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括給予葉酸、碳酸鈣、鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等降磷、補(bǔ)鈣和糾正貧血，并積極控制血糖、血壓。對(duì)照組采用血液透析治療，聯(lián)合組采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療。血液透析治療：機(jī)器采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008s型血液透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液，血流量：180～200 ml/min，流量：50 ml/min；每次透析時(shí)間為4 h，3次/周，連續(xù)治療12周。血液灌流治療：采用一次性樹脂灌流器(珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司，型號(hào)：HA-80)，將灌流器串聯(lián)在透析機(jī)之前，持續(xù)灌流2 h，飽和后取下，連續(xù)治療12周。

1.3觀察指標(biāo) ①腎功能指標(biāo)：治療前后抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血5 ml，離心后取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定腎功能相關(guān)指標(biāo)，包括β2微球蛋白(β2-MG)、血肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)。②炎性因子：取患者治療前后血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)測(cè)定炎性因子水平，包括白介素-1(IL-1)、IL-6、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，嚴(yán)格按照使用說(shuō)明書進(jìn)行操作。③PTH、Hcy和血磷：治療前后取患者血清標(biāo)本檢測(cè)PTH、Hcy和血磷水平。

1.4臨床療效 根據(jù)2組生化指標(biāo)水平，結(jié)合CRF療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效：①顯效：臨床癥狀消失，異常體征恢復(fù)正常；②有效：癥狀和異常體征好轉(zhuǎn)，繼續(xù)維持治療；③無(wú)效：癥狀和異常體征未見改善，甚至加重或死亡[8]。臨床總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1腎功能 治療前，2組β2-MG、SCr、BUN水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組β2-MG、SCr、BUN水平較治療前顯著降低，且聯(lián)合組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組CRF患者治療前后β2-MG、SCr、BUN水平比較

2.2炎性因子 治療前，2組IL-1、IL-6、hs-CRP及TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組IL-1、IL-6、hs-CRP及TNF-α水平均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組CRF患者治療前后IL-1、IL-6、hs-CRP及TNF-α水平比較

2.3血清PTH、Hcy及血磷水平 治療前，2組血清PTH、Hcy及血磷水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組血清PTH、Hcy及血磷水平較治療前顯著降低，且聯(lián)合組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組CRF患者治療前后血清PTH、Hcy及血磷水平比較

2.4臨床療效 聯(lián)合組的臨床總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組CRF患者臨床療效比較(例)

3 討論

CRF已成為嚴(yán)重影響人類健康的常見慢性疾病之一，在我國(guó)的發(fā)病率為10.8%，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[9]。近年來(lái)多個(gè)研究結(jié)果均顯示，在CRF發(fā)展過(guò)程中有大量的細(xì)胞因子參與其中，且大部分存在以氧化反應(yīng)為特征的病變，該病變可引起機(jī)體發(fā)生慢性的炎癥狀態(tài)，將其命名為微炎癥狀態(tài)[10-11]。微炎癥狀態(tài)在體內(nèi)直接的表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)中炎性因子濃度的上升，可引起多種炎癥相關(guān)性并發(fā)癥，加重CRF的發(fā)展，因此加強(qiáng)對(duì)微炎癥狀態(tài)的有效研究和治療對(duì)促進(jìn)腎功能好轉(zhuǎn)有重要意義[12-13]。

目前，血液凈化療法在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，而其主要的原理則是利用半透膜，通過(guò)人工干預(yù)的方式以物質(zhì)交換的方式清除患者體內(nèi)的代謝產(chǎn)物以及多余的水，達(dá)到血液凈化目的[14]。血液透析對(duì)小分子毒素的清除效果十分顯著，可糾正由于CRF造成的水電解質(zhì)和酸堿失衡[15]。而相關(guān)研究顯示，血液透析療法對(duì)于大分子的過(guò)濾能力并不理想，長(zhǎng)期治療甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重心血管系統(tǒng)病變的發(fā)生[16-17]。血液灌流治療是指將患者血液在體外經(jīng)過(guò)活性炭、樹脂、氧化淀粉等吸附劑將其中的內(nèi)毒素、蛋白質(zhì)等進(jìn)行清除，達(dá)到血液凈化目的的一種治療手段。該項(xiàng)技術(shù)主要針對(duì)中、大分子毒素，但對(duì)于小分子毒素卻難以清除，且值得注意的是，血液灌流治療對(duì)糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡的作用甚微[18]。

相關(guān)研究指出，將血液灌流與血液透析療法進(jìn)行聯(lián)合，可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，達(dá)到全面凈化的目的。王文素等[19]通過(guò)對(duì)52例維持血液透析的CRF患者進(jìn)行聯(lián)合血液灌流的治療方案，發(fā)現(xiàn)開展聯(lián)合治療后SCr、BUN、CRP等腎功能和炎癥指標(biāo)及血清蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等貧血狀態(tài)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)均優(yōu)于僅維持血液透析的對(duì)照組，認(rèn)為血液透析聯(lián)合血液灌流可提高CRF患者透析充分性，降低其炎癥介質(zhì)水平，改善貧血狀態(tài)。在段勝東[20]的研究中也顯示，血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)中大分子和蛋白質(zhì)結(jié)合毒素的清除效果更為顯著。本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組β2-MG、SCr、BUN、IL-1、IL-6、hs-CRP及TNF-α水平較治療前及對(duì)照組均顯著降低；且聯(lián)合組臨床總有效率(93.18%)顯著高于對(duì)照組(77.27%)。也進(jìn)一步證實(shí)了血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)CRF患者腎功能改善情況及炎性因子的控制效果明顯優(yōu)于單一進(jìn)行血液透析療法。此外，PTH可調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝，當(dāng)其水平異常升高時(shí)可在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生毒性作用，而引起心律失常、異位鈣化等并發(fā)癥的發(fā)生；半胱氨酸水平升高可加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，因此其已成為評(píng)估CRF患者合并心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。臨床將PTH、Hcy及血磷水平作為評(píng)估CRF治療的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組PTH、Hcy及血磷水平較同組治療前及對(duì)照組顯著降低。表明血液透析聯(lián)合血液灌流治療可有效調(diào)節(jié)體內(nèi)Hcy及PTH水平。

綜上所述，血液透析聯(lián)合血液灌流治療可綜合二者優(yōu)勢(shì)，對(duì)清除CRF患者體內(nèi)毒素、改善腎功能、控制炎癥反應(yīng)及調(diào)節(jié)Hcy和PTH水平的效果顯著。