非體外循環(huán)與體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)對(duì)冠心病患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

王 立，張 婷，鄭 霄，呂向妮，徐學(xué)增

冠心病是一種慢性血管性疾病，由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，是血管腔痙攣或狹窄導(dǎo)致的心肌缺血，且冠心病患者在發(fā)病后往往會(huì)出現(xiàn)胸悶、乏力、心絞痛及心悸癥狀，若治療不及時(shí)，還可能導(dǎo)致心力衰竭及心肌梗死，嚴(yán)重影響患者的身體健康。心臟搭橋也稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是冠心病的常用治療手段，根據(jù)患者是否應(yīng)用體外循環(huán)輔助將手術(shù)方式分為體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)[1-2]。杜守峰[3]在研究中提出，體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在臨床上應(yīng)用較為成熟，但低溫及體外循環(huán)對(duì)機(jī)體存在一定損傷，還會(huì)對(duì)肝腎功能、血液稀釋、組織灌注產(chǎn)生影響，而非體外循環(huán)手術(shù)更有助于減少機(jī)體創(chuàng)傷及全身炎癥反應(yīng);且近年來(lái)，非體外循環(huán)技術(shù)逐漸成熟，但兩種術(shù)式在冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步探究[4]。本研究回顧性分析87例冠心病患者的臨床資料，探討不同術(shù)式對(duì)患者腎功能、肺功能及心肌功能的影響，進(jìn)一步分析其遠(yuǎn)期預(yù)后，旨在探尋科學(xué)、有效、安全的治療手段。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年9月—2018年3月在我院行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的冠心病患者87例的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為非體外組49例和體外組38例，其中非體外組男26例，女23例；年齡60～89(74.56±4.31)歲；病程2～10(6.33±1.29)年。體外組男20例，女18例；年齡61～90(74.69±5.23)歲，病程2～10(6.21±1.34)年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；均有手術(shù)指征并行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療者；多支或多處病變者；冠狀動(dòng)脈氣囊擴(kuò)張者；年齡≥60歲者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重心功能不全者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；同期需要切開(kāi)心臟進(jìn)行其他手術(shù)者；凝血功能異常者。

1.3方法 手術(shù)前對(duì)2組進(jìn)行心電圖、凝血功能、心功能、腎功能等相關(guān)基礎(chǔ)檢查，均給予全身麻醉。體外組行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療，給予全量肝素化，在體外建立循環(huán)，阻斷主動(dòng)脈，于主動(dòng)脈根部灌注血冷停跳液，在心臟靜止情況下開(kāi)展遠(yuǎn)端吻合，結(jié)束后吻合前降支與左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，隨后開(kāi)放主動(dòng)脈，于心臟復(fù)跳后采用側(cè)壁鉗部分鉗夾升主動(dòng)脈開(kāi)展靜脈橋血管近端吻合。非體外組行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療，給予半量肝素化，使用β受體阻滯劑控制患者心率，維持平均動(dòng)脈壓在61～80 mmHg，并在患者兩側(cè)肋骨正中位置，取出大隱靜脈及乳內(nèi)動(dòng)脈，使用心包牽引線(xiàn)，吻合、暴露前降支，使用Octopus固定器將靶血管固定，應(yīng)用橡皮牽引線(xiàn)阻斷部分前降支，若心率及平均動(dòng)脈壓未發(fā)生改變則切開(kāi)前降支后，將CTS分流閉合管安置在前降支與腔內(nèi)后縫合左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合處，縫合后降支、右冠狀動(dòng)脈、鈍緣支、對(duì)角支遠(yuǎn)端吻合。所有患者在術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，并給予抗生素藥物治療。

1.4觀(guān)察指標(biāo) ①比較2組一般手術(shù)資料，包括監(jiān)護(hù)室觀(guān)察時(shí)間、氣管插管時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量。②比較2組在術(shù)前及術(shù)后24 h心肌功能相關(guān)指標(biāo)損傷情況，包括肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。③取患者術(shù)前及術(shù)后24 h血液及尿液標(biāo)本對(duì)腎功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)用免疫比濁法檢測(cè)血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)、腦鈉肽(BNP)、肌酐清除率。④比較2組術(shù)前及術(shù)后24 h肺功能受損情況，采用MasterScreen肺功能儀器檢測(cè)第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)。⑤記錄2組術(shù)后2年并發(fā)癥發(fā)生率。⑥對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，分析2種手術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，包括胸悶和心絞痛癥狀、心力衰竭癥狀、再發(fā)心肌梗死、再次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)處理、死亡發(fā)生率、新發(fā)ST-T改變。

2 結(jié)果

2.1一般手術(shù)指標(biāo)比較 非體外組監(jiān)護(hù)室觀(guān)察時(shí)間、氣管插管時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均顯著短于體外組，且出血量顯著少于體外組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組冠心病患者一般手術(shù)指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后心肌功能指標(biāo)變化情況 術(shù)前，2組cTnI、CK-MB、LVEF、LVEDD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，2組cTnI、CK-MB、LVEDD均顯著高于術(shù)前，且非體外組顯著低于體外組(P<0.05)。但2組術(shù)后LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組冠心病患者手術(shù)前后心肌功能指標(biāo)變化情況

2.3手術(shù)前后腎功能相關(guān)指標(biāo)變化情況 術(shù)前，2組Scr、BUN、NAG、BNP、肌酐清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后，2組Scr、BUN、NAG均顯著高于術(shù)前，而肌酐清除率、BNP均顯著低于術(shù)前；非體外組Scr、BUN、NAG、BNP顯著低于體外組，肌酐清除率顯著高于體外組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組冠心病患者手術(shù)前后腎功能相關(guān)指標(biāo)變化情況

2.4手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較 術(shù)前，2組FEV1、FVC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，2組FEV1、FVC均顯著低于術(shù)前，非體外組明顯高于體外組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組冠心病患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.5并發(fā)癥發(fā)生率比較 非體外組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于體外組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組冠心病患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.6遠(yuǎn)期預(yù)后分析 隨訪(fǎng)2年，發(fā)現(xiàn)非體外組與體外組在心力衰竭癥狀、再發(fā)心肌梗死、再次PCI、死亡發(fā)生率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非體外組胸悶和心絞痛癥狀、新發(fā)ST-T改變發(fā)生率顯著高于體外組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

3 討論

冠心病是一種老年常見(jiàn)疾病，臨床常采用體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)野清晰，操作簡(jiǎn)單、吻合口通暢率較高，且冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)主要是通過(guò)改善患者心肌缺血癥狀來(lái)減輕心絞痛癥狀，有效預(yù)防心肌梗死，是治療冠心病的有效手段[6]。體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋技術(shù)的開(kāi)展時(shí)間較久，應(yīng)用成熟，能顯著改善患者的質(zhì)量生活，但體外循環(huán)手術(shù)可能會(huì)對(duì)患者的心、肺、腎功能產(chǎn)生影響[7-10]，因此尋找科學(xué)、安全、有效的治療手段是臨床研究重點(diǎn)。

表6 2組冠心病患者遠(yuǎn)期預(yù)后分析[例(%)]

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，外科微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用在冠心病患者的治療中，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：①?lài)g(shù)期全身炎癥反應(yīng)及心肌損傷較輕；②能有效節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用；③術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，非體外組監(jiān)護(hù)室觀(guān)察時(shí)間、氣管插管時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均顯著短于體外組，出血量明顯少于體外組。分析可能是因?yàn)榉求w外循環(huán)手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，較體外循環(huán)手術(shù)對(duì)心臟的創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后心臟功能可較快的恢復(fù)，呼吸更穩(wěn)定，用藥更少，因此采用非體外循環(huán)手術(shù)治療的總體恢復(fù)情況優(yōu)于體外循環(huán)治療[13-14]。部分老年患者還合并有慢性阻塞性肺病、升主動(dòng)脈粥樣硬化病變、腎功能不良等基礎(chǔ)疾病，在術(shù)后可能出現(xiàn)臟器功能衰竭情況，因此應(yīng)用體外循環(huán)治療更容易加重心肌功能、腎功能的損傷[15]。而本研究中發(fā)現(xiàn)，非體外組術(shù)后的cTnI、CK-MB、LVEDD、Scr、BUN、NAG、BNP均顯著低于體外組，但肌酐清除率、FEV1、FVC明顯高于體外組，進(jìn)一步驗(yàn)證采用非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)能減輕患者腎功能、心肌功能及肺功能的損傷，分析可能是因?yàn)轶w外循環(huán)作為一種非生理性循環(huán)狀態(tài)，會(huì)破壞紅細(xì)胞的運(yùn)輸，且氣栓及小血栓的形成還可能損傷骨組織，體外循環(huán)引起的炎癥反應(yīng)能?chē)?yán)重影響腎功能，而非體外循環(huán)能較好地避免出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)，降低對(duì)腎功能的損傷[16-17]。另外，老年患者肺功能普遍不佳，體外循環(huán)手術(shù)的損傷可能導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)肺功能不全，延長(zhǎng)ICU觀(guān)察時(shí)間及輔助通氣時(shí)間，增加肺部感染可能性，降低肺部適應(yīng)性，而非體外循環(huán)則有效避免適應(yīng)性降低對(duì)肺功能的損傷；體外循環(huán)是在心臟停搏基礎(chǔ)上進(jìn)行搭橋手術(shù)，而非體外循環(huán)則是在心臟不停跳基礎(chǔ)上進(jìn)行搭橋手術(shù)，既可以完成搭橋，也不會(huì)限制心臟的活動(dòng)，要求操作技術(shù)過(guò)硬，因此對(duì)心肌功能的損傷更小[17-18]。本研究中發(fā)現(xiàn)，非體外組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于體外組，提示非體外循環(huán)治療能降低機(jī)體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，分析可能是因?yàn)轶w外循環(huán)雖能充分暴露血管，但在心臟停搏期間患者可能出現(xiàn)缺血、炎癥反應(yīng)及再灌注損傷，且心肺功能在停止時(shí)，心肌處于缺氧、缺血狀態(tài)，甚至可能出現(xiàn)線(xiàn)粒體腫脹破裂，心臟在復(fù)跳后氧自由基能進(jìn)一步損傷心肌功能，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。而非體外循環(huán)則能在不破壞凝血系統(tǒng)平衡基礎(chǔ)上構(gòu)建新系統(tǒng)，使患者避免缺血再灌注及全身炎癥反應(yīng)[19-21]。本研究隨訪(fǎng)2年，發(fā)現(xiàn)非體外組與體外組在心力衰竭癥狀、再發(fā)心肌梗死、再次PCI、死亡發(fā)生率方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但非體外組胸悶和心絞痛癥狀、新發(fā)ST-T改變發(fā)生率顯著高于體外組，提示非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的近期獲益并未向遠(yuǎn)期延續(xù)。

綜上所述，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在冠心病患者中近期療效較佳，較體外循環(huán)手術(shù)更能降低對(duì)心肌功能、腎功能及肺功能的損傷，但可能因其操作難度較大，導(dǎo)致遠(yuǎn)期血管通暢程度不佳。