Zuckerkandl結(jié)節(jié)定位喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的甲狀腺手術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者的術(shù)后影響

劉順順，李 平

甲狀腺癌是臨床上常見的頭頸部惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其發(fā)病機(jī)制尚未清晰，可能與癌基因及生長(zhǎng)因子、頭頸部電離輻射、攝入碘量異常、遺傳等因素有關(guān)[1]。甲狀腺癌患者主要表現(xiàn)為頸部腫塊，隨著腫瘤組織的增長(zhǎng)可導(dǎo)致氣管壓迫、移位而呼吸困難，也有可能因腫瘤侵襲而出現(xiàn)咯血、聲音嘶啞或吞咽困難等癥狀[2]。目前，治療甲狀腺癌的有效方式是甲狀腺手術(shù)，術(shù)后喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve, RLN)及甲狀旁腺(parathyroid gland, PTG)損傷為常見并發(fā)癥。有資料顯示，甲狀腺手術(shù)RLN損傷發(fā)生率為2%～3%[3]，而術(shù)中未顯露RLN的損傷率則可高達(dá)14%，主要與術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式、解剖變異等有關(guān)[4]；術(shù)后暫時(shí)性PTG損傷發(fā)生率為10%～15%，主要與挫傷、誤切或血供障礙有關(guān)[5]。有較多研究指出，甲狀腺手術(shù)中顯露RLN可減少術(shù)后RLN及PTG損傷，而臨床上有關(guān)甲狀腺手術(shù)中RLN暴露方式仍未形成統(tǒng)一。既往研究表明，Zuckerkandl結(jié)節(jié)(Zuckerkandl tubercle, ZT)在甲狀腺手術(shù)中有助于對(duì)RLN及PTG的識(shí)別與保護(hù)，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥[6]，但目前有關(guān)此種定位方式的研究相對(duì)較少?；诖?，本研究主要探討ZT定位RLN和PTG的甲狀腺手術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者的術(shù)后影響，旨在降低患者術(shù)后并發(fā)癥，研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年6月于我院行手術(shù)治療的138例甲狀腺癌患者的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、病理檢查確診為甲狀腺癌者；年齡22～75歲；甲狀腺功能正常者；存在ZT者；患者知情同意參與此次研究，且本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。②排除標(biāo)準(zhǔn)：近6個(gè)月內(nèi)存在喉部手術(shù)史者；有手術(shù)禁忌證者；存在心、肝、腎嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；精神、意識(shí)異常者；血液系統(tǒng)疾病者；合并其他惡性腫瘤者；臨床資料不全者。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為對(duì)照組和研究組，每組69例。2組的臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組甲狀腺癌患者臨床基線資料比較

1.2方法 所有患者術(shù)前常規(guī)檢查甲狀腺功能，行頸部彩超和纖維喉鏡檢查。①對(duì)照組行常規(guī)暴露方式的甲狀腺手術(shù)治療。患者取仰臥位，行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。在胸骨切跡上方做一弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，分離后側(cè)組織，切斷甲狀腺前肌群，充分暴露甲狀腺腺體，結(jié)扎靜脈，分離上極動(dòng)脈并結(jié)扎，依次切斷甲狀腺峽部以及懸韌帶，將側(cè)葉向內(nèi)牽引，分離固有及外科被膜，術(shù)中注意保護(hù)PTG，在腺體側(cè)后方及與峽部水平的氣管食管溝內(nèi)尋找RLN，結(jié)扎下極血管，避開RLN，行甲狀腺全或次全切除術(shù)，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，對(duì)疑似存在轉(zhuǎn)移者同時(shí)清掃頸部淋巴結(jié)，放置引流管，縫合切口。②研究組行ZT定位RLN和PTG的甲狀腺手術(shù)治療。暴露甲狀腺腺體、分離甲狀腺固有及外科被膜的操作方式與對(duì)照組相同，分離后，在甲狀腺外側(cè)及環(huán)狀軟骨水平尋找ZT，對(duì)RLN進(jìn)行定位，RLN一般位于ZT后方，游離并保護(hù)。向中線方向牽拉ZT，可見PTG位于腺體一葉的外側(cè)1/3處，將其向后方剝離以遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，注意術(shù)中避免損傷PTG被膜，在近主干處結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，其余操作同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及住院時(shí)間。②血清相關(guān)指標(biāo)：術(shù)前1 d以及術(shù)后1、4、7 d取患者外周靜脈血5 ml，抗凝處理后，離心分離血清；使用放射免疫法檢測(cè)甲狀旁腺素(parathyroid hormone, PTH)，試劑盒購(gòu)自上海信帆生物科技有限公司，檢測(cè)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行；應(yīng)用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)血鈣水平。③RLN損傷：記錄術(shù)后患者RLN損傷情況；RLN損傷判定：患者聲音嘶啞、失聲或者呼吸困難，經(jīng)過纖維喉鏡檢查提示聲帶受損；若3個(gè)月內(nèi)可自行恢復(fù)或經(jīng)治療后聲音嘶啞等癥狀消失、恢復(fù)正常，為暫時(shí)性損傷；若6個(gè)月仍未恢復(fù)則為永久性損傷[7]。④低鈣血癥：記錄術(shù)后患者低鈣血癥發(fā)生情況，根據(jù)術(shù)后血鈣水平與抽搐、口唇及四肢麻木等癥狀進(jìn)行判斷，術(shù)后患者血鈣<2.1 mmol/L而無抽搐等癥狀則為血鈣降低，血鈣<2.1 mmol/L且存在抽搐等癥狀則為低鈣血癥，表明PTG存在損傷；若經(jīng)對(duì)癥治療6個(gè)月以上低鈣血癥的癥狀仍未緩解則屬于永久性PTG損傷[8]。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 研究組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而2組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組甲狀腺癌患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2血清相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前1 d，2組PTH、血鈣水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、4、7 d，研究組的PTH、血鈣水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組甲狀腺癌患者PTH與血鈣水平比較

2.3RLN及PTG損傷情況比較 研究組出現(xiàn)RLN損傷2例，表現(xiàn)為聲音嘶啞，均為暫時(shí)性RLN損傷，3個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)；對(duì)照組出現(xiàn)RLN損傷10例，同樣表現(xiàn)為聲音嘶啞，其中暫時(shí)性RLN損傷8例(3例自行恢復(fù)，5例經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù))，永久性RLN損傷2例。研究組出現(xiàn)PTG損傷3例，均為血鈣降低，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常；對(duì)照組出現(xiàn)PTG損傷11例，其中血鈣降低7例，低鈣血癥4例，均為暫時(shí)性，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常。研究組RLN及PTG損傷發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組甲狀腺癌患者RLN及PTG損傷情況比較[例(%)]

3 討論

甲狀腺癌病理分型主要為乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌，其中乳頭狀癌最為常見，約占成人甲狀腺癌的70%[9]。目前，甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方法，手術(shù)切除范圍包括腺體及頸部淋巴結(jié)清掃，而有關(guān)切除甲狀腺的范圍至今仍無統(tǒng)一性。切除范圍的選擇不僅要考慮術(shù)后復(fù)發(fā)等問題，也需考慮手術(shù)對(duì)RLN及PTG損傷問題，由于甲狀腺及其周圍組織結(jié)構(gòu)較精細(xì)，血管、神經(jīng)復(fù)雜，手術(shù)過程中易造成誤傷，RLN及PTG損傷會(huì)對(duì)患者造成極大困擾，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[10]。RLN損傷后患者容易出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽苦難、呼吸困難等[4]；術(shù)中操作導(dǎo)致PTG損傷，則會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)血鈣水平降低，出現(xiàn)口唇及四肢麻木，或全身抽搐，術(shù)后需長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑，影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)也增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。可見保護(hù)RLN及PTG具有重要意義，主要在于手術(shù)過程中對(duì)RLN及PTG的識(shí)別并予以保護(hù)。雖然臨床上在甲狀腺手術(shù)中是否需顯露RLN仍存在爭(zhēng)議，但近年來有較多研究報(bào)道了術(shù)中顯露RLN的療效優(yōu)于未顯露者[7]?；诖?，本文主要研究ZT定位RLN和PTG的方式手術(shù)治療甲狀腺癌患者的臨床效果。

ZT是甲狀腺的一部分，在胚胎發(fā)育過程中外側(cè)甲狀腺原基在甲狀腺背側(cè)的殘留突起，其按Pelizzo分級(jí)系統(tǒng)分為4級(jí)，即肉眼不可辨為0級(jí)，<5 mm為Ⅰ級(jí)，5～10 mm為Ⅱ級(jí)，>10 mm為Ⅲ級(jí)[12]。馬向東等[13]回顧性分析了280例甲狀腺手術(shù)患者的資料，發(fā)現(xiàn)甲狀腺左右兩側(cè)ZT解剖成功率相似，兩側(cè)ZT分級(jí)也無差異，認(rèn)為ZT是RLN行徑中的一個(gè)重要解剖標(biāo)識(shí)。RLN是喉部主要的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，其支配除環(huán)甲肌外諸多運(yùn)動(dòng)肌，分為左右RLN，其中左側(cè)始于迷走神經(jīng)，于主動(dòng)脈弓下方折返向上，上行于同側(cè)氣管與食管間溝內(nèi)；右側(cè)則始于右迷走神經(jīng)，于鎖骨下動(dòng)脈下方折返向上，上行于同側(cè)氣管與食管間溝內(nèi)。既往臨床上識(shí)別RLN方式包括RLN入喉處、甲狀腺下動(dòng)脈、simooms三角等，但由于其周圍均伴行動(dòng)脈或靜脈血管，術(shù)中易造成損傷[14]。而在ZT后方及內(nèi)側(cè)結(jié)締組織下即可找到RLN，且PTG與ZT相鄰，將ZT向中線方向牽拉后就可見PTG[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組；這可能與ZT解剖特征較為明顯，術(shù)中較易識(shí)別，且其與RLN解剖關(guān)系相對(duì)固定有關(guān)。同時(shí)本研究中，研究組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PTH與血鈣水平均高于對(duì)照組，且術(shù)后RLN及PTG損傷發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組；說明研究組的甲狀腺手術(shù)治療方法能夠保護(hù)RLN及PTG，減輕對(duì)這二者的損傷，此與既往研究結(jié)果一致[14]。這可能是因?yàn)閆T與RLN具有相對(duì)的固定關(guān)系，術(shù)中容易找到而全程游離保護(hù)；PTG是由第4咽囊背側(cè)細(xì)胞遷移至甲狀腺原基背側(cè)形成，與ZT在組織來源上具有連續(xù)性，并與ZT位于同一淺層筋膜層的深面，具有固定的解剖關(guān)系，有利于PTG的顯露，將PTG向后方剝離后遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)以避免損傷[14-16]。但值得注意的是，因ZT緊貼Berry韌帶、RLN以及上PTG，其表面一般存在網(wǎng)狀血管及結(jié)締組織，分離時(shí)可能存在一定困難，當(dāng)發(fā)生出血情況時(shí)會(huì)模糊術(shù)野不利識(shí)別，故而外科醫(yī)生需熟練掌握Z(yǔ)T與RLN以及PTG的解剖關(guān)系。

綜上所述，應(yīng)用ZT定位RLN和PTG的甲狀腺手術(shù)可有效保護(hù)甲狀腺癌患者的RLN和PTG，進(jìn)而降低RLN和PTG損傷。但由于本研究樣本量較小且研究時(shí)間較短而存在不足，需在以后研究中加以完善。