手術(shù)治療內(nèi)鏡逆行胰膽管造影相關(guān)十二指腸穿孔的療效分析

陳 勝， 李謙益， 李能平， 吳衛(wèi)澤

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院外科，上海 201821）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床治療膽胰疾病，如膽總管結(jié)石、膽胰惡性腫瘤等引起的膽道梗阻。由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，受到病人和醫(yī)師的歡迎。但ERCP有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。近年來(lái)稱之為ERCP相關(guān)不良事件，如ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎、出血、十二指腸穿孔等，總的發(fā)生率在10%左右，其中，十二指腸穿孔發(fā)生率在0.7%（0.1%～1.5%）[1]。雖然十二指腸穿孔發(fā)生率很低，但一旦發(fā)生則病情嚴(yán)重，病死率達(dá)10%左右[2]，有報(bào)道高達(dá) 45.8%[3]。

ERCP相關(guān)十二指腸穿孔發(fā)生率低，病例數(shù)很少。目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)前瞻性研究結(jié)果，治療方法均根據(jù)各家醫(yī)院的條件、技術(shù)水平和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)而定。手術(shù)治療抑或保守治療，手術(shù)時(shí)機(jī)，采用何種手術(shù)方式等問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)、外均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和診治指南。本研究回顧性分析我院收治的手術(shù)治療14例ERCP相關(guān)十二指腸穿孔病例的資料，重點(diǎn)分析穿孔類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率等，旨在為更好地診治該并發(fā)癥提供經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、一般資料

2011年1月至2014年5月，我院外科共手術(shù)治療ERCP相關(guān)十二指腸穿孔14例 （瑞金醫(yī)院13例，瑞金醫(yī)院北院1例），其中5例為經(jīng)會(huì)診后從外院轉(zhuǎn)入。其中，男4例，女10例。平均年齡(70.7±9.2)（60～86） 歲。 我院同期共行 ERCP 5 672例，穿孔9例，發(fā)生率為0.16%（9/5 672）。

ERCP指征為：膽總管結(jié)石11例，壺腹部癌2例，Oddi括約肌功能不全1例。

二、穿孔類型和手術(shù)指征

穿孔類型按照Stapfer等[4]ERCP相關(guān)十二指腸穿孔類型分類。Ⅰ型：十二指腸穿孔，由十二指腸鏡身所引起的十二指腸外側(cè)壁或中間壁穿孔。Ⅱ型：十二指腸乳頭壺腹部周圍穿孔，主要是由切開(kāi)刀切開(kāi)或預(yù)切開(kāi)引起。Ⅲ型：膽管或胰管穿孔，由于導(dǎo)絲或切開(kāi)刀等器械引起。Ⅳ型：僅有后腹膜積氣，無(wú)積液，與操作過(guò)程中注氣過(guò)多有關(guān)。本研究無(wú)Ⅳ型穿孔。

十二指腸穿孔確診方法有術(shù)中發(fā)現(xiàn)。術(shù)后根據(jù)CT檢查，腹腔或腹膜后積液、積氣者確診為穿孔。

手術(shù)指征：Ⅰ型穿孔，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即刻手術(shù)。Ⅱ型、Ⅲ型穿孔，確診后先常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、廣譜抗生素應(yīng)用、抑酸、抑酶等保守治療。以下情況需手術(shù)治療：①腹痛嚴(yán)重、腹膜炎體征明顯或全身感染癥狀加重；②膽總管結(jié)石未能取出、膽道梗阻未能解除；③腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)后腹膜、腹腔大量積氣、積液，說(shuō)明穿孔較大。

三、手術(shù)方法

Ⅰ型、Ⅱ型穿孔者24 h內(nèi)手術(shù)，行腸穿孔修補(bǔ)。超過(guò)24 h手術(shù)者，若穿孔腸壁炎癥嚴(yán)重，修補(bǔ)困難或不滿意，估計(jì)術(shù)后腸漏可能性大，則加行十二指腸憩室化。即胃幽門關(guān)閉，空腸營(yíng)養(yǎng)管造瘺，膽總管T管引流，如有結(jié)石則取石。目的是阻斷胃內(nèi)容物、膽汁進(jìn)入十二指腸腔，減少腸內(nèi)容物自穿孔處流出。所有病人常規(guī)Kocher切口，游離十二指腸及胰頭，清除膿液及壞死組織。于肝腎隱窩、胰頭后等感染性膿液積聚處放置Chaffin三腔引流管，術(shù)后持續(xù)沖洗、引流。Ⅲ型穿孔行腹腔清創(chuàng)及引流術(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)、方差檢驗(yàn)（年齡、手術(shù)距ERCP時(shí)間、住院時(shí)間），病死率計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究Ⅰ型穿孔2例。1例為膽總管結(jié)石，曾行胃大部切除術(shù)、畢Ⅱ式吻合；1例為壺腹部癌。2例均于ERCP中即發(fā)現(xiàn)十二指腸鏡進(jìn)入腹腔。X線透視下見(jiàn)膈下大量游離氣體。

Ⅱ型穿孔10例。9例膽總管結(jié)石，1例壺腹部癌。除1例ERCP中發(fā)現(xiàn)乳頭切口處撕裂穿孔，放置鼻膽管引流。余9例均因插管困難行乳頭預(yù)切開(kāi)，ERCP中未發(fā)現(xiàn)十二指腸穿孔。7例選擇性膽管插管未成功，3例加行十二指腸憩室化。

Ⅲ型穿孔2例。1例膽總管結(jié)石，十二指腸乳頭開(kāi)口位于憩室內(nèi)，ERCP中反復(fù)插管未能成功。1例Oddi括約肌功能不全，乳頭開(kāi)口小且柔軟、活動(dòng)度大，插管進(jìn)入胰管。這2例均未行乳頭預(yù)切開(kāi)，選擇性膽管插管未成功。手術(shù)治療后腹腔引流液淀粉酶高于正常值3倍以上，無(wú)膽汁，結(jié)合病史，診斷為ERCP導(dǎo)絲或?qū)Ч芤鸬囊裙艽┛住?/p>

Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型手術(shù)距ERCP平均時(shí)間分別為術(shù)中、（2.0±1.1）（0～5.0） d、（6.0±2.8）（4.0～8.0） d，3種類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示3種類型腹腔感染進(jìn)展的速度不同。腹腔感染進(jìn)展越快，臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重，越要盡快手術(shù)治療。本研究術(shù)后無(wú)腹腔膿腫、感染需穿刺引流或再次手術(shù)病例。

Ⅰ型穿孔，2例均行腸穿孔修補(bǔ)。Ⅱ型穿孔，2例行腸穿孔修補(bǔ)，3例行十二指腸憩室化，余5例行常規(guī)腹腔清創(chuàng)及引流術(shù)。Ⅲ型穿孔，2例均常規(guī)腹腔清創(chuàng)及引流。3例十二指腸憩室化病例，1例死亡，2例治愈。術(shù)后2個(gè)月行T管造影，膽管下端均已再通，無(wú)狹窄、膽漏。十二指腸憩室化組3例中1例死亡，病死率33.3%，未行十二指腸憩室化7例無(wú)死亡。用Fisher檢驗(yàn)，P=0.300，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 住院時(shí)間（104±35.7） d 比（72.0±23.6） d，用 t檢驗(yàn)，P=0.451，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型住院時(shí)間分別為 （49.0±32.5） d、（81.6±30.0） d、（51.0±22.6） d，用方差檢驗(yàn)，P=0.239，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

死亡2例，總的病死率為14.3%（2/14），其中，Ⅰ型穿孔死亡1例（50%，1/2），Ⅱ型穿孔死亡1例(10%，1/10)，Ⅲ型穿孔無(wú)死亡病例。2例死亡病例均為壺腹部癌，均于術(shù)后2個(gè)月因多器官功能衰竭死亡。死亡病人中1例80歲，1例86歲，治愈病例年齡60～76歲，兩組之間年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

本研究采用外科手術(shù)，治療ERCP相關(guān)十二指腸穿孔14例，治愈12例，治愈率為85.7%。這說(shuō)明，根據(jù)穿孔類型及腹腔感染情況選用不同的手術(shù)方式和及時(shí)手術(shù)是有效的治療方法。

本研究2例死亡，均為高齡、惡性腫瘤病人，與國(guó)外報(bào)道的情況一致。瑞典的一項(xiàng)回顧性研究52 140例ERCP中，376例十二指腸穿孔，發(fā)生率0.72%，75例死亡，病死率20%，死亡病例中79%合并惡性腫瘤[2]。美國(guó)報(bào)道，63例ERCP相關(guān)十二指腸穿孔，3例死亡，均為惡性腫瘤病人[5]。高齡、惡性腫瘤病人，術(shù)后由于感染、腫瘤消耗等造成全身情況差，即使手術(shù)仍難以恢復(fù)，最終導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)高齡、腫瘤病人，如發(fā)現(xiàn)選擇性膽管插管困難，寧可ERCP操作不成功，也不要冒險(xiǎn)行預(yù)切開(kāi)等可能引起腸穿孔的危險(xiǎn)操作。

ERCP相關(guān)十二指腸穿孔既有病人自身因素，也有內(nèi)鏡醫(yī)師操作因素[6]。病人自身的因素如下：①解剖因素，如胃大部切除、畢Ⅱ式吻合、十二指腸憩室內(nèi)乳頭、壺腹部腫瘤；②高齡；③女性（原因見(jiàn)下文）；④Oddi括約肌功能不全。內(nèi)鏡醫(yī)師操作因素和局部因素如下：①插管困難而需行預(yù)切開(kāi)；②大氣囊十二指腸乳頭擴(kuò)張；③內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不豐富。因此，對(duì)于有多個(gè)腸穿孔危險(xiǎn)因素的病人，操作醫(yī)師一定要注意、小心。對(duì)操作困難者，要敢于接受失敗，及時(shí)終止操作，盡量避免腸穿孔發(fā)生。高齡、女性，可能是由于腸壁薄，容易引起穿孔。本研究14例中，10例為女性，占71.4%。

ERCP相關(guān)十二指腸穿孔發(fā)生后，是否需手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)穿孔類型和病人的臨床表現(xiàn)來(lái)決定。Ⅰ型穿孔是十二指腸鏡引起的十二指腸壁穿孔，穿孔直徑大，腸內(nèi)容物和氣體直接大量流入腹腔。如不能在內(nèi)鏡下成功修補(bǔ)穿孔，則需立即手術(shù)。因?yàn)槿舨皇中g(shù)治療，不僅穿孔難以愈合，而且嚴(yán)重的腹腔感染，將導(dǎo)致病人死亡。對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型穿孔，由于是切開(kāi)或氣囊擴(kuò)張引起，穿孔口徑一般較小，且在后腹膜，特別是在成功內(nèi)鏡鼻膽管引流或支架引流情況下，膽汁等腸內(nèi)容物經(jīng)穿孔入后腹膜腔的量較少，保守治療是有可能成功的。所以，可先行禁食、胃腸減壓、廣譜抗生素應(yīng)用等保守治療。2007年，毛志海等[7]的研究報(bào)道，9例腸穿孔，6例非手術(shù)治療成功。印度研究報(bào)道，25 300例ERCP，380例十二指腸穿孔，發(fā)生率1.5%。330例非手術(shù)治療成功，占86.8%。50例手術(shù)治療中，術(shù)后90 d有16例死亡，病死率32%。其中，30例24 h內(nèi)手術(shù)，6例死亡，病死率20%。20例24 h后延遲手術(shù)，15例死亡，病死率50%，延遲手術(shù)病死率顯著增加[8]。如經(jīng)保守治療無(wú)效甚至病情加重，出現(xiàn)持續(xù)高熱等全身感染、膿毒癥表現(xiàn)，有腹膜炎體征，特別是CT檢查顯示腹膜后或腹腔大量積液、積氣，說(shuō)明穿孔較大，則需及時(shí)手術(shù)。另外，對(duì)于ERCP未能成功取盡膽總管結(jié)石的病人，如有腸穿孔，也要積極手術(shù)。因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石可能會(huì)引起膽道梗阻、感染，甚至休克死亡。對(duì)于Ⅳ型穿孔，由于是導(dǎo)絲等引起的腸壁小穿孔，僅有后腹膜氣體，無(wú)腸內(nèi)容物流出，一般不需手術(shù)。研究結(jié)果顯示，對(duì)Ⅲ型、Ⅳ型穿孔，早期進(jìn)行手術(shù)治療，病死率反而增加[9]。

至于手術(shù)方式的選擇，則需根據(jù)穿孔類型、手術(shù)時(shí)腹腔感染和病人全身情況等綜合考慮。Ⅰ型穿孔如在ERCP術(shù)中發(fā)現(xiàn)，立即手術(shù)。由于穿孔腸壁無(wú)明顯水腫、炎癥，所以一般行腸穿孔修補(bǔ)+腹腔引流+空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺。Ⅱ型、Ⅲ型穿孔，由于腸穿孔位于后腹膜，手術(shù)需行Kocher切口，游離十二指腸降部及胰頭后，并根據(jù)感染情況，如升結(jié)腸旁溝有大量積液，需將結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸外側(cè)腹膜一并打開(kāi)，以便通暢引流。由于腸穿孔較小，術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)，因此腸穿孔修補(bǔ)并不是必需的，主要是以通暢引流為目的。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸穿孔直徑較大，且腸內(nèi)容物流出較多，時(shí)間較長(zhǎng)的腸穿孔，穿孔周圍腸壁炎癥水腫嚴(yán)重，修補(bǔ)估計(jì)難以成功，則需做十二指腸憩室化。即將胃幽門關(guān)閉和膽總管留置T管引流，阻止胃內(nèi)容物、膽汁進(jìn)入十二指腸腔，減少腸內(nèi)容物自穿孔處流出，用可吸收線封閉胃幽門管。同時(shí)需行空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺。用可吸收線關(guān)閉胃幽門管的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后2個(gè)月左右可再通，避免再次手術(shù)。

用Chaffin三腔管引流及術(shù)后引流管的觀察和管理很重要。術(shù)后生理鹽水持續(xù)沖洗、低負(fù)壓引流，防止壞死組織堵塞引流管，造成腹腔再次感染。有報(bào)道手術(shù)治療ERCP相關(guān)十二指腸穿孔病死率達(dá)37.5%，主要原因是術(shù)后腹腔膿腫和感染[10]。本研究無(wú)術(shù)后腹腔膿腫形成病例，這是因?yàn)镃haffin三腔管內(nèi)徑較粗，不易堵塞，術(shù)后管理引流管細(xì)致，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管堵塞并處理。術(shù)后經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也很重要，這是促進(jìn)病人康復(fù)愈合的重要保障。

目前內(nèi)鏡診療技術(shù)發(fā)展迅速。國(guó)內(nèi)、外報(bào)道采用內(nèi)鏡技術(shù)治療ERCP相關(guān)十二指腸穿孔[11-12]。如采用內(nèi)鏡下鈦夾夾閉或縫合穿孔口，也有采用放置覆膜膽道金屬支架、膽胰管塑料支架，治療Ⅱ型、Ⅲ型穿孔，認(rèn)為可分流膽汁、間接閉合腸穿孔，阻止膽汁和腸內(nèi)容物自穿孔處流出，效果較好。但前提是必須在ERCP操作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔。本研究14例病例中，僅3例在ERCP中發(fā)現(xiàn)腸穿孔。Bill等[5]認(rèn)為，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸穿孔才能稱為早期，術(shù)后發(fā)現(xiàn)的腸穿孔都屬于晚期。早期發(fā)現(xiàn)和治療的療效明顯好于晚期發(fā)現(xiàn)。所以，術(shù)中要仔細(xì)觀察有無(wú)腸穿孔征象，如透視下后腹膜積氣、出現(xiàn)腎臟影像、膈下游離氣體、皮下積氣等，則可術(shù)中處理，改善預(yù)后。

外科手術(shù)是治療ERCP相關(guān)十二指腸穿孔的重要方法，特別是出現(xiàn)如下情況時(shí)：①十二指腸鏡引起的Ⅰ型穿孔者；②經(jīng)保守治療無(wú)效，膽總管結(jié)石未能成功取出，CT檢查顯示腹腔或腹膜后大量積液、積氣的Ⅱ型、Ⅲ型穿孔病例。根據(jù)ERCP相關(guān)十二指腸穿孔的類型、有無(wú)腹腔感染等選擇合理的手術(shù)方式，是提高療效的關(guān)鍵。高齡、惡性腫瘤病人由于全身情況差，手術(shù)預(yù)后差。