內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的現(xiàn)狀和預(yù)防策略

張 卓

（曜影醫(yī)療外科，上海 200126）

自從內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技術(shù)問世以來，經(jīng)40年發(fā)展，目前已從當(dāng)初一項(xiàng)單純的診斷技術(shù)，發(fā)展成為包括經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡胰管引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡膽胰管子母鏡等治療性十二指腸鏡技術(shù)在內(nèi)的膽胰系統(tǒng)診療技術(shù)。該技術(shù)在臨床上得到普遍應(yīng)用，對(duì)膽胰疾病的診斷和治療起到重要作用。但是，在ERCP日益廣泛應(yīng)用的同時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生并導(dǎo)致臨床不良后果始終是臨床醫(yī)師所關(guān)注的問題。如何認(rèn)識(shí)、理解和預(yù)防ERCP相關(guān)并發(fā)癥顯得尤為重要。

ERCP術(shù)后并發(fā)癥的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)

鑒于與ERCP有關(guān)的臨床投訴、醫(yī)療糾紛甚至法律訴訟有明顯增加的情況，為便于統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，ERCP并發(fā)癥的范疇定為如下[1-4]。

（1）并發(fā)癥：臨床診斷和治療過程中出現(xiàn)的無法預(yù)計(jì)的情況，導(dǎo)致需改變?cè)委煼桨福缱≡?、手術(shù)或非手術(shù)治療、延長住院時(shí)間等。

（2）不良事件：臨床診斷和治療過程中出現(xiàn)無法預(yù)計(jì)的情況，但未引起投訴。

（3）不利影響或后果：診斷和治療過程中出現(xiàn)的因方法或操作自身固有、不可避免的不良反應(yīng)，如括約肌切開治療后導(dǎo)致部分或全部括約肌功能喪失等。

（4）治療失?。何催_(dá)到診斷和治療目的。

經(jīng)過多年的研究和不斷深入的認(rèn)識(shí)，目前對(duì)于ERCP相關(guān)的主要并發(fā)癥發(fā)生有了較為標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，并對(duì)每個(gè)并發(fā)癥發(fā)生都有了循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的定義和分級(jí)[4]。

（1）并發(fā)癥按結(jié)果發(fā)生影響局部或全身分為局部并發(fā)癥，如穿孔、出血和急性胰腺炎；系統(tǒng)性并發(fā)癥，如心肺功能意外（包括常見的心律失常和低氧血癥，以及嚴(yán)重、少見的心跳驟停和肺栓塞等）等[1]。

（2）并發(fā)癥按發(fā)生的時(shí)間分為早期和晚期兩類。早期并發(fā)癥又細(xì)分為術(shù)中、術(shù)后早期（＜2 d）、術(shù)后延遲并發(fā)癥（2～30 d）。術(shù)后延遲并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間為ERCP術(shù)后30 d內(nèi)；晚期并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間為ERCP術(shù)后30 d后[1]。

（3）并發(fā)癥發(fā)生的嚴(yán)重程度可分為輕度、中度和重度三個(gè)等級(jí)。分級(jí)參考指標(biāo)包括是否需住院、輸血、重癥監(jiān)護(hù)、進(jìn)一步內(nèi)鏡或其他有創(chuàng)介入治療、手術(shù)，以及是否造成永久性傷殘或?qū)е屡R床死亡等[1-4]。

ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

一、并發(fā)癥發(fā)生率及其死亡率

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，與內(nèi)鏡操作相關(guān)并發(fā)癥，如急性胰腺炎、出血、穿孔、感染等的總發(fā)生率為5.3%～6.9%，死亡率為0.33%～0.34%。其中輕度、中度并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%，重度為1.7%[5-8]。心肺功能意外等系統(tǒng)性并發(fā)癥的發(fā)生率為0.87%～1.30%，死亡率為0.07%[5-8]。

雖然ERCP的設(shè)備、技術(shù)、醫(yī)師培訓(xùn)、規(guī)范制定都已取得重大的進(jìn)步，但ERCP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并未呈現(xiàn)出與之相應(yīng)的下降。究其原因，可能與ERCP應(yīng)用逐漸成為一項(xiàng)主要治療性內(nèi)鏡技術(shù)有關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)，ERCP操作30 d后的死亡率明顯高于30 d內(nèi)的死亡率。導(dǎo)致病人死亡的原因大多是基礎(chǔ)疾病或原發(fā)疾病。一項(xiàng)納入16 000例接受ERCP病人的研究顯示，ERCP術(shù)后30 d內(nèi)的死亡率為5%，30 d至3個(gè)月內(nèi)的死亡率為12%。前者明顯低于后者[9]。

二、并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)結(jié)果的差異

ERCP術(shù)后并發(fā)癥定義的差異，數(shù)據(jù)收集方法的不同，具體ERCP操作的不同組合，包括對(duì)指征的把握和技術(shù)應(yīng)用等因素的影響，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)差異。對(duì)比回顧性研究、單中心前瞻性研究和多中心前瞻性研究的特點(diǎn)，目前多中心前瞻性統(tǒng)計(jì)研究因?yàn)榫C合收集和考慮到不同醫(yī)療團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)和水平、不完全相同的技術(shù)和設(shè)備等因素的影響，其得出的結(jié)論和相應(yīng)的建議可能更有參考價(jià)值[10-11]。

ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素

一、并發(fā)癥發(fā)生與膽胰管置管操作的關(guān)系

研究表明，ERCP常見并發(fā)癥都與膽胰管操作有明確關(guān)系。其中，針對(duì)ERCP術(shù)后急性胰腺炎的多項(xiàng)研究提示，絕大多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生與膽胰管置管、切開、擴(kuò)張等操作有關(guān)[11]。ERCP出血最多見于括約肌切開操作的病人。絕大多數(shù)ERCP術(shù)后并發(fā)感染與術(shù)前存在膽管或胰管梗阻，同時(shí)ERCP未有效解除膽道引流梗阻有關(guān)。雖然，因內(nèi)鏡或ERCP器械污染而導(dǎo)致的術(shù)后感染發(fā)生率很低，但臨床上也有報(bào)道，經(jīng)規(guī)范消毒滅菌流程后，仍出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌的感染。

二、并發(fā)癥發(fā)生與內(nèi)鏡設(shè)備、器械和技術(shù)的關(guān)系

除ERCP技術(shù)操作與并發(fā)癥有關(guān)外，內(nèi)鏡設(shè)備、ERCP器械的技術(shù)變化也與并發(fā)癥發(fā)生有一定關(guān)系。ERCP與其他內(nèi)鏡操作一樣，需行腸道充氣獲取操作空間，這將導(dǎo)致術(shù)后腹脹、腹痛，另外可能引起心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。理論上，采用CO2進(jìn)行腸道充氣可明顯減輕術(shù)后腹脹和腹痛。但是，高碳酸血癥和其心肺功能的不良反應(yīng)對(duì)老年病人的影響是阻礙其在臨床上推廣應(yīng)用的原因之一。一項(xiàng)包括818例ERCP病人的薈萃分析結(jié)果顯示，采用CO2進(jìn)行腸道充氣是安全的，并能顯著減輕ERCP術(shù)后腹脹、腹痛[12]。ERCP操作中，電外科設(shè)備的使用過度會(huì)導(dǎo)致組織熱燒傷和穿孔的發(fā)生，而使用不足則可能增加術(shù)后出血的危險(xiǎn)。另外，對(duì)于有起搏器和除顫器植入的病人，電外科設(shè)備的使用有可能會(huì)干擾其正常的使用功能。部分ERCP病人因過敏體質(zhì)、原發(fā)或基礎(chǔ)疾病，對(duì)ERCP術(shù)中所使用的造影劑產(chǎn)生不同程度的過敏反應(yīng)。ERCP過程中，因具體病情可能并發(fā)不同部位、不同程度的穿孔，食管、胃、十二指腸、小腸、膽管、胰腺等部位都可能并發(fā)穿孔或損傷。

三、并發(fā)癥發(fā)生與麻醉的關(guān)系

在理想狀況下，ERCP需在中度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下完成。目前，常用的麻醉方法是中度鎮(zhèn)靜，而對(duì)于部分病人，如兒童或伴有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，則需全身麻醉[13]。采用何種麻醉方式目前尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，鎮(zhèn)靜所用的藥物也不盡相同。由于ERCP的操作較復(fù)雜，病人鎮(zhèn)靜時(shí)間耗時(shí)較長，鎮(zhèn)靜的程度較深，這些都進(jìn)一步增加并發(fā)低氧血癥的危險(xiǎn)。所以，對(duì)于患有呼吸系統(tǒng)疾病、老年和其他因素易導(dǎo)致術(shù)中低氧血癥的病人，麻醉方式的選擇、具體藥物的使用和術(shù)中監(jiān)護(hù)對(duì)防止和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用[14-15]。

四、并發(fā)癥發(fā)生與ERCP診斷和治療的關(guān)系

大多數(shù)研究結(jié)果提示，與僅行膽胰管顯影的診斷性ERCP相比較，治療性ERCP增加的操作將顯著增加并發(fā)癥發(fā)生率。隨著內(nèi)鏡超聲、磁共振膽胰管成像等無創(chuàng)診斷技術(shù)的普及，治療性ERCP增加，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)上升。此外，并發(fā)癥的嚴(yán)重程度兩者也不同。研究顯示，治療性ERCP術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高于診斷性ERCP。復(fù)雜的ERCP是導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11,16-18]。在診斷性ERCP中，括約肌預(yù)切開和Oddi括約肌測(cè)壓也是術(shù)后ERCP并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[11,17-18]。

ERCP術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防策略

ERCP是目前普遍應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)有創(chuàng)診療技術(shù)，已成為診治肝膽胰疾病不可或缺的重要手段。但無論是診斷性或治療性ERCP，都是有創(chuàng)操作，術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生難以完全避免。

一、掌握ERCP的指征

避免和減少不必要的ERCP是降低并發(fā)癥發(fā)生的有效途徑。掌握ERCP的指征是每個(gè)ERCP操作醫(yī)師必須做好的工作。關(guān)于ERCP的指征，目前已有較一致的認(rèn)識(shí)，并有相關(guān)指南和說明，主要包含以下幾方面[4,19]。

（1）膽管梗阻導(dǎo)致臨床黃疸或?qū)嶒?yàn)室檢查異常。

（2）膽胰管系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性異常，包括炎癥、腫瘤、畸形、瘢痕等。

（3）急性膽源性胰腺炎合并膽管梗阻或急性膽管炎。

（4）不明原因胰腺炎的診斷。

（5）Oddi括約肌功能障礙Ⅱ型，需括約肌測(cè)壓。因Ⅰ型病人不需測(cè)壓，內(nèi)鏡括約肌切開對(duì)Ⅰ型病人有效。

（6）膽胰管系統(tǒng)異常，經(jīng)評(píng)估后需ERCP治療。

（7）十二指腸主乳頭病變，需內(nèi)鏡下切除。

（8）需行膽管鏡或胰管鏡診斷和治療。

二、ERCP圍術(shù)期的溝通和術(shù)前同意書的簽訂

即使對(duì)于最簡(jiǎn)單的ERCP操作或最頂級(jí)的ERCP醫(yī)師來說，仍有一小部分病人會(huì)出現(xiàn)ERCP相關(guān)并發(fā)癥。許多與病人自身相關(guān)的因素和手術(shù)操作的相關(guān)因素均可不同程度增加ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。原告因ERCP并發(fā)癥發(fā)生而提起的法律訴訟是目前ERCP醫(yī)療糾紛的常見類型[20-21]。

在術(shù)前溝通和同意書簽訂過程中，應(yīng)告知病人ERCP可能發(fā)生的并發(fā)癥。雖然術(shù)前溝通的方式和具體內(nèi)容因地域、文化和規(guī)則的差異有所不同，但總的原則和基本要求是讓病人了解和知曉以下：ERCP操作醫(yī)師，接受ERCP對(duì)自身疾病的診治所帶來的獲益以及可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)應(yīng)可全部或部分替代的其他方式有哪些。

三、術(shù)前檢查

目前，尚無完全統(tǒng)一的ERCP術(shù)前檢查標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于ERCP術(shù)前檢查的大部分意見是，術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X線檢查、心電圖等不是必須的[22]。術(shù)前檢查應(yīng)在充分了解病史和體檢內(nèi)容、理化檢查結(jié)果和具體手術(shù)危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，選擇性行術(shù)前檢查。與ERCP相關(guān)的常見并發(fā)癥有急性胰腺炎、出血、感染和穿孔等，所以，對(duì)于有與上述并發(fā)癥相關(guān)操作的情況，實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、出凝血時(shí)間是必要的術(shù)前檢查。

美國消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（American Society for Gastrointestinal Endoscopy,ASGE）于2014年的總結(jié)有助于了解具體情況下術(shù)前檢查的選擇[22]。

（1）育齡期女性病人不能明確懷孕，需行術(shù)前妊娠檢測(cè)。

（2）有出血危險(xiǎn)因素的病人需檢測(cè)出凝血時(shí)間和血常規(guī)。目前較公認(rèn)的出血危險(xiǎn)因素如下：有明確或疑似出凝血障礙疾病史；有服用導(dǎo)致出凝血異常藥物史；持續(xù)存在的膽管梗阻；慢性營養(yǎng)不良或其他因素導(dǎo)致影響出凝血危險(xiǎn)增加；ERCP中需進(jìn)一步內(nèi)鏡有創(chuàng)治療。

（3）近期有呼吸道癥狀或心功能失代償，需行術(shù)前胸部X線檢查。

（4）慢性中度以上貧血或活動(dòng)性出血，需行術(shù)前血常規(guī)檢查。

（5）活動(dòng)性出血或預(yù)計(jì)可能輸血，需術(shù)前配血。

（6）肝功能、腎功能或內(nèi)分泌功能異常，ERCP相關(guān)用藥會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步惡化時(shí)，需術(shù)前行相關(guān)理化檢查。

四、術(shù)中監(jiān)護(hù)、體位和括約肌切開

因ERCP是一項(xiàng)復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，病人一般需在中度鎮(zhèn)靜麻醉下手術(shù)，所以術(shù)中需監(jiān)測(cè)氧飽和度等。若無特殊，為便于選擇性膽胰管插管和放射透視，病人需俯臥位。近年，有報(bào)道采用仰臥位ERCP可取得與俯臥位相同效果[23]。對(duì)于需透視檢查肝門部膽管系統(tǒng)時(shí)，采用仰臥位可提高反射透視的清晰度。對(duì)于頸椎活動(dòng)受限、妊娠或近期腹部手術(shù)等病人，可行左側(cè)臥位ERCP診療。但因體位影響，肝門部、肝內(nèi)膽管系統(tǒng)和胰管的放射透視會(huì)受到不同程度的影響，導(dǎo)致影像檢查的質(zhì)量下降[24]。

括約肌切開與ERCP并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系，所以合理使用括約肌切開是降低ERCP并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。雖然目前無完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但ERCP指南還是對(duì)括約肌切開的應(yīng)用范圍作了歸納。需行內(nèi)鏡括約肌切開的指征有膽道結(jié)石，十二指腸乳頭狹窄或Oddi括約肌功能障礙，需放置膽道支架或行膽道擴(kuò)張，膽道盲端綜合征，累及十二指腸主乳頭的膽總管囊腫，十二指腸乳頭壺腹部腫瘤的姑息治療，以及需行選擇性胰管插管[4,19]。

五、術(shù)后監(jiān)測(cè)

低風(fēng)險(xiǎn)的病人在ERCP術(shù)后4～6 h后可逐漸恢復(fù)飲食。對(duì)于部分有中、高度危險(xiǎn)因素可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的病人，要延長禁食時(shí)間或僅恢復(fù)至清流質(zhì)飲食。分析結(jié)果顯示，大多數(shù)ERCP并發(fā)癥在術(shù)后6 h內(nèi)有明顯的臨床表現(xiàn)。所以，術(shù)后規(guī)范監(jiān)測(cè)和仔細(xì)觀察有助于早期發(fā)現(xiàn)、治療并發(fā)癥。隨著近年來治療性ERCP，包括括約肌切開等操作逐漸成為門診手術(shù)的趨勢(shì)，術(shù)后監(jiān)測(cè)和觀察對(duì)于防治ERCP并發(fā)癥發(fā)生顯得尤其重要[25]。雖然目前對(duì)于ERCP術(shù)后急性胰腺炎的監(jiān)測(cè)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但ERCP術(shù)后監(jiān)測(cè)血清淀粉酶是常規(guī)推薦的手段。臨床上有報(bào)道，以ERCP術(shù)后血清淀粉酶檢測(cè)結(jié)果作為病人出院參考指標(biāo)，但僅在個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。據(jù)英國的一項(xiàng)多中心研究，僅6%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用這種做法[26]。

ERCP與外科手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、診斷與治療同步、療效明確等優(yōu)勢(shì)。雖然，ERCP部分診斷功能已被內(nèi)鏡超聲、磁共振膽胰管成像檢查所替代，但仍是目前臨床上診治膽胰疾病的主要手段之一。提高對(duì)其相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和進(jìn)一步完善預(yù)防措施，將使ERCP成為更安全而有效膽胰內(nèi)鏡技術(shù)。