老年人膽管結石的臨床特點和治療方式

毛志海

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院外科 上海市微創(chuàng)外科臨床中心，上海 200025）

老年人膽管結石的臨床特點

膽管結石大多是膽囊結石繼發(fā)，發(fā)生率一般在10%～15%，其在老年病人中更高[1]。老年病人伴隨的慢性疾病較多，如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、阻塞性肺病等，還有服用抗凝藥物，美國麻醉醫(yī)師（American Society of Anesthesiologists,ASA）評分較高，手術操作和麻醉的風險大。臨床醫(yī)師在治療方式的選擇上，易傾向于保守而延誤病情；同時老年病人對疾病的反應比較遲鈍，表現的癥狀和體征不明顯，所以膽管結石往往更大，膽管結石并發(fā)膽道梗阻和膽道感染的比例更高。由此，為切實提高治療的安全性及有效性，選擇合適的治療時機和治療方式至關重要。

治療老年人膽管結石的方式

老年人膽管結石的治療方式主要包括內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）和膽總管切開取石（common bile duct exploration,CBDE）兩種。上述兩種治療方式的選擇一直是臨床上存在爭議的問題。

ERCP治療膽管結石已在臨床應用多年，由于創(chuàng)傷小、恢復快、取石成功率高，不影響膽管的連續(xù)性，其良好的臨床療效得到實踐證實[2-3]，被廣大臨床醫(yī)師包括外科醫(yī)師所接受。老年人膽管結石原發(fā)性比例高，更易復發(fā)，ERCP可重復性操作的優(yōu)勢更明顯。CBDE作為治療膽管結石的手段盡管不是首選，但不可或缺。近年來，腔鏡技術的不斷成熟和器械的不斷更新，使其臨床應用得到越來越多的關注[4-5]。對于膽囊結石合并肝外膽管結石，在行膽囊切除同時行CBDE的一期治療方式顯示其優(yōu)越性[6-7]。Pan等[8]的關于一期[腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,LC）+腹腔鏡膽總管探查術 （laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE）]與二期（ERCP+LC）治療膽囊結石合并膽管結石的薈萃分析表明，近10年有多項隨機對照研究均得出類似結論，膽管手術取石成功率更高（94.1%比90.1%），圍術期并發(fā)癥發(fā)生率更低（7.6%比12%），在手術時間、住院時間、住院費用方面，膽管手術均占優(yōu)勢。遠期隨訪發(fā)現，ERCP后的結石復發(fā)率更高（4.4%比 1.7%）[9-10]。

手術的安全性方面，ERCP與CBDE兩種方式在老年人中的應用都具有較高的安全性。盡管老年病人的ASA評分較高，但總體的安全性與中青年病人相比，差異并無統(tǒng)計學意義[2-5]。老年膽管結石病人急性膽道感染的發(fā)病率高，此種狀態(tài)下身體耐受力更差，ERCP操作置管減壓引流，迅速緩解癥狀，相比于手術具有明顯優(yōu)勢。ERCP相關的近期并發(fā)癥發(fā)生率在4.0%～11.2%，包括胰腺炎、膽管炎、穿孔、出血等；遠期并發(fā)癥發(fā)生包括結石復發(fā)、反流性膽管炎、乳頭狹窄等。據報道，老年病人ERCP胰腺炎的發(fā)生率較低，可能與乳頭括約肌松弛有關[1]。ERCP并發(fā)癥大多嚴重，處理困難，多需再次手術干預，預后差，在老年病人中往往是致命的。膽道手術相關的近期并發(fā)癥發(fā)生率在4.0%～16%，包括膽瘺、T管滑脫等；遠期并發(fā)癥包括結石復發(fā)、膽管狹窄等，這些并發(fā)癥相對較輕，大多經保守治療能恢復，預后較好。因此，建議老年膽管結石采用膽管手術。

膽管結石清除率方面，ERCP取石受結石大小和乳頭條件的限制。隨著結石的增大，其取石的難度相應增加。直徑＞1.0 cm的結石往往需碎石。反復取石易導致乳頭水腫。取石不盡和結石嵌頓的情況時有發(fā)生。穿孔、出血、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生與乳頭擴張、切開和取石有著密切的關系。且老年病人存在十二指腸憩室的比例較高[11-13]。乳頭大多位于憩室的邊緣或內部，乳頭切開或擴張多受限制，并發(fā)穿孔的危險性大，也限制了取石的順利進行。所以，ERCP取石的優(yōu)勢更多在于較小的結石。CBDE與ERCP相比，具有明顯優(yōu)勢，膽道鏡直視下取石更便利和徹底。特別是較大或嵌頓的結石，處理的手段更多，如液電或激光碎石，留置T管也為殘余結石治療提供便利。多數報道顯示，兩種治療方式的取石成功率相近，差異無統(tǒng)計學意義[6-7]。但如將結石的大小進一步分層研究，CBDE的優(yōu)勢十分明顯。膽道手術處理較小結石可經膽囊管途徑，其取石的成功率高達93.3%[14]。不過從筆者實際操作來看，經膽囊管取石對膽囊管的解剖條件、超細膽道鏡等設備以及操作者技術都有較高的要求。

醫(yī)師技術和設備狀況也是影響治療方式選擇的重要因素。老年病人合并癥多，較危重，對重癥處理和多學科協(xié)作提出更高的要求。我院擁有較強的ERCP團隊，所以，老年病人膽管結石治療，ERCP占了很大的比重。

結 語

老年病人基礎條件差，要盡可能減少操作次數，力求一次性解決問題。ERCP和CBDE都具有較高的安全性。老年人膽管結石一旦確診，應盡早治療，盡量避免膽道梗阻和感染。結石的大小是影響治療方式選擇的重要因素。對于大多數較小結石的病例，ERCP能很好地解決，尤其對于急性膽道感染更具優(yōu)勢。對于結石較大的病例，CBDE取石容易且徹底，并發(fā)癥較少且可控，腹腔鏡手術的創(chuàng)傷更小，故而更多選擇CBDE。