急性胰腺炎微創(chuàng)治療進展與思考

賀正威， 龐澄宇， 吳衛(wèi)澤

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬盧灣分院普外科，上海 200025；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院外科 胰腺疾病診療中心，上海 200025）

在我國，急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常見的外科急腹癥，尤以急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）最常見，其起病急、進展快，發(fā)展成重癥預后較差。近年來隨著對疾病的不斷認識和重癥監(jiān)護水平的提高，急性胰腺炎的預后明顯改善，并在腹腔鏡、內(nèi)鏡及介入診斷和治療方面取得很大進展。但在微創(chuàng)手段應(yīng)用及具體外科介入時機上仍存在爭議。本文旨在闡述微創(chuàng)治療AP及其并發(fā)癥的方法，和存在的爭議。

早期治療及病因治療中的微創(chuàng)理念

一、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

早期內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）干預 ABP 的目的在于去除胰腺炎發(fā)作的病因。常見的原因是十二指腸乳頭壺腹部共同通道口的結(jié)石嵌頓，或膽道微結(jié)石排出十二指腸乳頭括約肌時痙攣引發(fā)的膽胰反流。急診ERCP旨在切斷輕型胰腺炎向重癥發(fā)展的趨勢。對于早期ERCP的時機和必要性存在較多爭議。伴有膽管炎的ABP其ERCP手術(shù)指征明確，關(guān)于早期ERCP（72 h內(nèi)）還是緊急ERCP（24 h內(nèi)），多項指南均推薦24 h內(nèi)行急診ERCP[1-3]。

對于不伴急性膽管炎的ABP急診ERCP治療,2018年回顧分析了8項RCT研究（935例）。結(jié)果表明，急診ERCP組無論重癥還是輕癥，在死亡率、臟器功能衰竭、胰腺壞死感染等方面與保守治療組無明顯差異。其中僅一項120例的研究結(jié)果提示，緊急ERCP組住院時間縮短8.8 d（95%CI：-12.64～-4.96）[4]。

筆者單位對病史、癥狀體征、實驗室檢查明確考慮ABP伴有膽管炎時即行ERCP，通常在24 h內(nèi)完成。輕癥病人可完成乳頭括約肌切開術(shù)（endocscopic sphincterotomy,EST）、取石并放置鼻膽管。重癥病人存在明顯感染性休克或臟器功能損害時，ERCP內(nèi)鏡見十二指腸黏膜水腫，十二指腸乳頭扭曲腫脹，應(yīng)使用最簡單的引流方式。若ERCP首次插管進入胰管，則直接留置胰管支架，并放置鼻膽管引流膽汁。考慮到胰腺炎重癥化過程中的腸功能紊亂會帶來反流性膽道感染，筆者推薦鼻膽管引流。其可觀察膽汁的性質(zhì)，易于行膽汁培養(yǎng)，膽道減壓更充分，臨床上明顯優(yōu)于膽道塑料支架引流。

對于不伴急性膽管炎的ABP，早期ERCP治療的時間并無明確的定論。Green等[5]在一項回顧性分析中，對73例不伴急性膽管炎的ABP病人行ERCP，對住院時間、ERCP術(shù)后并發(fā)癥及胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥進行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)病24 h內(nèi)與發(fā)病24～72 h行ERCP治療，兩組在住院時間（5.9 d比 5.7 d，P=0.174）、ERCP 術(shù)后并發(fā)癥（15%比 2.6%，P=0.113）以及胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥（2.6%比5.8%，P=0.476）的差異均無統(tǒng)計學意義。提示急診ERCP（24 h內(nèi)）相比早期 ERCP（24～72 h）無明顯優(yōu)勢。

在經(jīng)過初始治療的輕癥ABP病人，預防胰腺炎復發(fā)的關(guān)鍵是處理膽管結(jié)石或過長的共同通道。ERCP作為經(jīng)十二指腸乳頭通路的微創(chuàng)操作，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已確立作為處理膽總管結(jié)石以及膽胰匯入異常首選的操作方式，ERCP+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC）預防ABP復發(fā)得到廣泛的認可[3]。

Mustafa等[6]回顧了英國2001年至2010年的5 079例ABP病例，對比膽囊切除、ERCP和ERCP+LC病人。認為完成ERCP+EST膽管取石后擇期切除膽囊是預防胰腺炎復發(fā)最有效的方法。推薦完成ERCP取石的病人，均應(yīng)接受膽囊切除。

二、超聲內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）在判斷膽管微結(jié)石及膽胰管匯入異常有較高的靈敏度和特異度。被證實無膽管結(jié)石和膽胰匯入異常的病人可僅接受膽囊切除，而無需行ERCP。避免無必要的操作及其相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，降低醫(yī)療費用和潛在風險[7]。

Anderloni等[8]在一項前瞻性研究中，應(yīng)用EUS于臨床懷疑膽總管結(jié)石病人的評估，總體準確度達97%，靈敏度95%，特異度98%，陽性預測值98%，陰性預測值96%。

因EUS和MRCP診斷準確度極高，共同作為指南推薦的膽總管結(jié)石首選診斷方式，EUS在微小結(jié)石和膽泥的診斷方面優(yōu)于MRCP。同時對于帶有禁用磁共振檢查的金屬植入物以及ICU病人，EUS是首選的檢查方式。

三、LC

膽囊切除是預防ABP復發(fā)最有效的手段，膽囊切除的時機一直是爭論的焦點。以往認為膽囊切除宜在AP緩解1個月后，局部組織水腫消退，全身情況良好時進行延遲的LC。但臨床工作中常發(fā)現(xiàn)在等待期間胰腺炎復發(fā)。隨著手術(shù)技術(shù)的進步和醫(yī)師對疾病理解的深入,近年來越來越傾向于在ABP收治同次住院時完成LC。2018年，Lyu等[9]對4個隨機對照研究及7個回顧性研究共1 833例病人行薈萃分析，對比延遲LC，同期LC顯著減少住院時間 （RR=-2.08;95%CI,-3.17～-0.99，P=0.000 2），同時在中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、膽道損傷、手術(shù)時間等差異均無統(tǒng)計學意義。

在手術(shù)方式選擇上，LC已成為良性疾病膽囊切除的金標準。開腹膽囊切除僅作為缺乏腹腔鏡手術(shù)條件或LC術(shù)中因炎癥或粘連等出現(xiàn)解剖不清情況下中轉(zhuǎn)應(yīng)用[10]。

四、腹腔鏡膽總管探查

隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和發(fā)展，伴隨膽道鏡和ERCP的不斷成熟，為膽管結(jié)石的處理提供多種靈活的治療組合。近年來ERCP被越來越多的肝膽外科醫(yī)師接受，成為膽管結(jié)石治療的首選。尤其在膽囊切除術(shù)后病人中，ERCP已被指南推薦為首選的膽管結(jié)石處理方式。目前腹腔鏡膽總管探查（laparoscopic common bileduct exploration,LCBDE）與ERCP在膽管取石的有效性同時被認可，公認兩種方式在各自特定情況下作為首選處理方式[11]。在膽囊切除術(shù)后病人中，ERCP可避免前次膽囊手術(shù)造成粘連帶來的困難。但對于膽囊未切除的病人，LC加LCBDE在總體臨床轉(zhuǎn)歸上與ERCP聯(lián)合LC無明顯差異。另外，臨床上常見一些ERCP困難結(jié)石的病例，如膽管粗大、結(jié)石巨大或結(jié)石過多，經(jīng)醫(yī)師評估后可選擇最佳的治療方式。

放置T管在以往是開腹膽總管探查的常規(guī)，主要目的是防止結(jié)石殘留或手術(shù)區(qū)域水腫、膽管出口狹窄導致的膽漏。在LCBDE中，清晰放大的腹腔鏡解剖降低手術(shù)區(qū)水腫、感染所致手術(shù)風險。膽道鏡取石并確認膽管下端通暢的情況下，目前越來越多的膽道外科醫(yī)師傾向于膽管一期縫合而不放置T管。

Lu等[12]對7項研究共787例接受一期 LC+LCBDE和分期ERCP+LC病人進行薈萃分析。兩組在結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后死亡率、手術(shù)時間、住院時間等差異均無統(tǒng)計學意義。該薈萃分析受限于其選擇的研究質(zhì)量不夠高，有兩項研究的各組例數(shù)不到50例。

2014年，Ding等[13]一項前瞻性研究納入221例病人，隨機分為兩組，完成一期LC+LCBDE或分期ERCP+LC，并行8～10年的遠期隨訪。發(fā)現(xiàn)在結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等兩種方法差異無統(tǒng)計學意義。但分期ERCP+LC組遠期結(jié)石復發(fā)率較一期LC+LCBDE組明顯升高（9.5%比2.1%，P=0.037）。

筆者單位在處理膽管結(jié)石時秉承個體化的原則,膽囊切除術(shù)后的肝外膽管結(jié)石病例,全部通過ERCP取石。但對肝外膽管巨大結(jié)石或合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者采用LCBDE。膽囊結(jié)石合并膽總管小結(jié)石的病人，首選LC術(shù)中ERCP+EST取石術(shù)，這樣既切除膽囊又完成膽管取石，去除了胰腺炎的復發(fā)危險。這種操作流程對ERCP操作成功率和并發(fā)癥控制有一定要求，需有經(jīng)驗的團隊。目前缺乏足夠依據(jù)證實一期LC+LCBDE與一期LC+ERCP在臨床效果上有差別[14]，在臨床治療選擇上多數(shù)靠經(jīng)驗，尚需進一步前瞻性研究探索。

重癥胰腺炎并發(fā)癥的微創(chuàng)治療

重癥胰腺炎的包裹性壞死病灶（walled-off necrosis，WON），一般在起病4周包裹完全的情況下開始介入治療。多項指南指出無癥狀及無感染依據(jù)的假性囊腫或包裹性壞死病灶無需行常規(guī)診斷性穿刺[3,15]。

重癥胰腺炎介入指征：①明確的感染性胰腺和胰周炎 （infected pancreatic and/or peripancreatic necrosis，IPN）；②臨床懷疑繼發(fā)感染，即初始治療4周以上，雖未見特征性感染病灶，但持續(xù)臟器功能好轉(zhuǎn)不明顯；③WON導致幽門梗阻、膽道梗阻或疼痛；④腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。

“步進法”（step-up approach）提倡，第 1 步保證重癥胰腺炎病人的重癥監(jiān)護治療，穩(wěn)定全身條件，至少等待4周使WON包裹完全。第2步使用諸如經(jīng)皮或經(jīng)消化道穿刺引流等創(chuàng)傷最小的引流方式。引流效果不佳時，可進一步選用腔鏡或內(nèi)鏡途徑予以清創(chuàng)。對微創(chuàng)手段仍無法清除的壞死病灶，需行開腹清創(chuàng)。目的在于盡可能降低清創(chuàng)對全身的影響。該方法對重癥胰腺炎繼發(fā)感染的處理較早期開腹手術(shù)更有效[16]。

一、經(jīng)皮穿刺引流

因經(jīng)皮穿刺引流 （percutaneous catheter drainage，PCD）簡單，無需特殊器械，并發(fā)癥發(fā)生較少，成為大部分重癥胰腺炎的首選引流方式。穿刺的引導方式有CT和超聲引導，目前尚無隨機對照研究明確哪一項更有優(yōu)勢,近期有CT和超聲融合引導的技術(shù)供介入醫(yī)師選擇。Zhang等[17]在94例病人的隨機研究中，CT超聲融合引導穿刺在實驗室檢查指標緩解率、影像檢查緩解率、穿刺次數(shù)和組織損傷方面均優(yōu)于單純B超引導下的穿刺。

多項研究表明，約35%的WON單純通過穿刺引流可治愈，無需進一步清創(chuàng)[18]。即使引流效果不佳，PCD的竇道也可作為后續(xù)治療便捷的通路。

2019年，Bellam等[19]一項前瞻性多因素分析研究101例病人，其中51例采用PCD。研究顯示，穿刺1周后病灶容量減少的比例和臟器功能恢復，是PCD臨床預后的獨立因素。

二、內(nèi)鏡經(jīng)消化道引流

內(nèi)鏡經(jīng)消化道引流胰腺假性囊腫最早報道于1985年。1996年報道經(jīng)內(nèi)鏡胃穿刺置管沖吸胰腺炎WON[15]。有關(guān)經(jīng)EUS引流或直接經(jīng)胃鏡引流的高質(zhì)量隨機試驗較少。大部分醫(yī)師認可經(jīng)EUS透壁引流更安全，尤其EUS避免不必要的出血，增加穿刺的安全性。對于無感染癥狀的WON和無癥狀的胰腺假性囊腫可視病情變化延后處理。一般穿刺引流可放置經(jīng)鼻引流管、塑料支架和金屬支架。

Yang等[20]一項多中心研究對174例胰腺假性囊腫病人進行回顧性分析。對比EUS經(jīng)消化道引流結(jié)合ERCP經(jīng)十二指腸乳頭引流（combined drainage，CD）與單獨使用EUS經(jīng)消化道引流，操作成功率（44%比97%，P=0.000 1）差異有顯著統(tǒng)計學意義，并在并發(fā)癥發(fā)生率（14%比15%P=0.23）、遠期隨訪癥狀緩解率（62%比69%P=0.61）、遠期隨訪影像學檢查緩解率（67%比71%P=0.79）方面均無優(yōu)勢，提示單純使用EUS經(jīng)消化道引流治療胰腺假性囊腫行之有效。

內(nèi)鏡下引流的并發(fā)癥主要有出血、穿孔，還有少見的空氣栓塞及誤穿膽囊等毗鄰器官。Rana等[21]對內(nèi)鏡下引流發(fā)生的并發(fā)癥進行文獻復習。EUS引導下經(jīng)消化道穿刺引流的總體并發(fā)癥發(fā)生率在5%～35%。EUS引導透壁引流胰腺假性囊腫或壞死的最常見并發(fā)癥是錯誤放置塑料支架和金屬支架，發(fā)生率為2%～8%。

三、內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)

根據(jù)入路不同可分為經(jīng)皮竇道內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)和經(jīng)消化道內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)。

經(jīng)皮竇道內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)應(yīng)用于PCD后需清創(chuàng)的病例。經(jīng)皮放置的引流管若因壞死物質(zhì)較多、無法充分引流時，可更換引流管，將竇道擴張至16Fr型號管徑粗細，以便可保證直徑0.5 cm的軟式內(nèi)鏡經(jīng)皮竇道自由進出腔體，應(yīng)用沖洗吸引和網(wǎng)籃等工具完成清創(chuàng)。清創(chuàng)可分次完成，同時可結(jié)合其他入路的清創(chuàng)方式達到貫通引流的目的。

經(jīng)消化道內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)目前稱為經(jīng)消化道內(nèi)鏡直視清創(chuàng)術(shù)（direct endoscopic necrosectomy,DEN）。

內(nèi)鏡直視下經(jīng)消化道路徑胰腺炎WON清創(chuàng)術(shù)最早由Seifert于2000年報道[22]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和相關(guān)器械的不斷發(fā)展，經(jīng)胃-膿腫橋接的支架日趨成熟。從初期的引流導管、雙豬尾塑料支架,到可回收的自膨式金屬支架，目前最新的雙腔并置金屬支架（lumen-apposing metal stent,LAMS）。作為一種可回收的自膨式金屬支架,其兩頭呈蘑菇頭狀,可充分緊密地固定消化道與囊壁開口，大大減少支架的移位和消化道漏，為經(jīng)支架操作提供良好的條件。

清創(chuàng)操作可通過經(jīng)消化道放置的囊腔內(nèi)沖洗管或PCD導管進行沖洗。沖洗液經(jīng)支架引出,直接置入內(nèi)鏡，通過金屬支架進入囊腔內(nèi)直視下操作。應(yīng)用沖洗吸引器和內(nèi)鏡用網(wǎng)籃、球囊、鉗子等清除壞死物質(zhì)。

為證實放置LAMS支架同時進行DEN的臨床效果和安全性，Yan等[23]回顧了2012年至2016年8個中心共271例病人，分為立即DEN組（69例）和延期DEN組 （202例）。兩組操作成功率均達100%，操作相關(guān)不良事件發(fā)生率（7.2%比9.4%，P=0.81）差異無統(tǒng)計學意義。立即組在清創(chuàng)時發(fā)現(xiàn)3例支架移位，延期組無支架移位（P=0.016）。臨床有效率（91.3%比86.1%，P=0.3）差異無統(tǒng)計學意義。立即組平均清創(chuàng)次數(shù)有顯著優(yōu)勢（3.1次比3.9次，P＜0.001）。盡管立即清創(chuàng)組操作存在支架移位，但隨著操作技術(shù)的改進和器械的進步，今后會有更多趨向于立即清創(chuàng)的研究。

四、腹腔鏡清創(chuàng)術(shù)

1990年前，重癥胰腺炎清創(chuàng)的主要方法是開放清創(chuàng)術(shù)。具體有開放填充法、計劃性再探查和閉合性持續(xù)灌洗等。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，內(nèi)鏡技術(shù)以及放射介入技術(shù)的快速發(fā)展，逐漸應(yīng)用于壞死胰腺的清創(chuàng)治療中。隨著“步進法”的逐步推廣，經(jīng)皮穿刺和內(nèi)鏡引流逐漸取代手術(shù)，成為首選操作，腹腔鏡清創(chuàng)手術(shù)逐漸演變成經(jīng)穿刺竇道入路進行的各類清創(chuàng)手術(shù)，如視頻輔助的腹膜后清創(chuàng)術(shù)。

五、經(jīng)內(nèi)鏡或放射引導置入鼻空腸營養(yǎng)管

急性重癥胰腺炎病人會出現(xiàn)腸道屏障功能障礙，由此導致菌群移位和壞死病灶的繼發(fā)感染。腸內(nèi)營養(yǎng)已被廣泛重視，在保護腸黏膜功能、促進腸蠕動和預防腸道異常細菌增殖等方面使病人獲益。

病人應(yīng)盡量避免完全禁食，為指南強烈推薦，中等證據(jù)強度。盡管最近的指南越來越傾向于早期（24 h內(nèi)）開始經(jīng)口飲食[24]，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口飲食往往因腹痛、惡心、嘔吐或腸梗阻難以被病人接受，須放置腸內(nèi)營養(yǎng)管方可行腸內(nèi)營養(yǎng)。

指南要求24 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)喂養(yǎng)管放置部位，分為鼻胃管、鼻空腸營養(yǎng)管及經(jīng)皮胃/腸管。多項RCT研究未發(fā)現(xiàn)鼻空腸營養(yǎng)管和鼻胃管在臨床效果上有明顯差異[1]。喂養(yǎng)管放置方式不同，有盲插法、透視引導、內(nèi)鏡引導、電磁引導和術(shù)中放置等[25]。

筆者單位考慮到重癥胰腺炎病人可能存在上消化道水腫狹窄，傾向于早期放置鼻空腸營養(yǎng)管，因其不受胰頭部腫脹影響，直接將腸內(nèi)營養(yǎng)劑輸送到屈氏韌帶遠端小腸。在ABP有重癥化趨勢的病人行ERCP成功后，在十二指腸鏡直視下先將導絲放入十二指腸水平段，進一步在透視下使導絲越過屈氏韌帶。保留導絲退出內(nèi)鏡，完成導絲口鼻交換后，經(jīng)導絲放置鼻空腸營養(yǎng)管。這種方式成功率高、操作簡便、痛苦較小，一般無需麻醉，多可在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜下完成操作。

結(jié) 語

ABP的臨床預后不斷改善有賴于醫(yī)師對疾病認識的加深、重癥監(jiān)護學的完善和各種微創(chuàng)手術(shù)介入操作的創(chuàng)新發(fā)展。急性胰腺炎的病情變化復雜，不能一概而論，需臨床醫(yī)師嚴密觀察，及時作出個體化的診療策略。膽胰外科醫(yī)師和消化內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)密切合作，同時盡可能掌握各種內(nèi)鏡介入操作，使病人獲得最佳的診療效果。