新型冠狀病毒肺炎疫情期間糖尿病管理策略思考

馬宇航 彭永德

2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)不明原因的肺炎，中國CDC工作人員從患者的樣本中鑒定出一種新型冠狀病毒。該病毒及其引起的肺炎被WHO分別命名為新型冠狀病毒(2019-nCoV)和新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)。2019-nCoV傳播迅速，經(jīng)過全面防控和積極合理的救治，COVID-19的治愈率正在逐步提高。目前正是控制疫情的關(guān)鍵時期，全國多地采取了鼓勵群眾居家隔離的有效措施，國家衛(wèi)生健康委員會迅速組織專家發(fā)布并多次更新COVID-19診療方案，以應對疫情[1]。糖尿病是一種常見的慢性疾病，在我國其患病率高達10.4%[2]，考慮到當前COVID-19疫情防控形勢，筆者結(jié)合目前公布的數(shù)據(jù)，對其與糖尿病的關(guān)系和特殊時期糖尿病管理進行闡述。

1 2019-nCoV與糖尿病

冠狀病毒是一種具有包膜的RNA病毒，廣泛存在于人類、哺乳動物和鳥類宿主。除2019-nCoV外，目前已知可對人類致病的冠狀病毒還有6種，其中人冠狀病毒(HCoV)-OC43、HCoV-229E、HCoV-NL63和HCoV-HKU1在人群中較為常見，僅引起輕微的上呼吸道癥狀，另外2種為人們熟知的嚴重急性呼吸綜合征(sever acute respiratory syndrome，SARS)冠狀病毒(SARS-CoV)和中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome, MERS)冠狀病毒(MERS-CoV)。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[1]所述，2019-nCoV主要的傳播途徑是呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，目前尚無有效的抗病毒治療藥物。

據(jù)統(tǒng)計，在SARS疫情期間因感染SARS-CoV而死亡的患者中，老年人所占比例較高，合并其他疾病如高血壓、糖尿病、心臟疾病等的患者病死率高[3]。而根據(jù)MERS相關(guān)報道[4]，MERS合并糖尿病、高血壓的患者占總患病人數(shù)近50%。在此次COVID-19疫情中，根據(jù)我國研究人員2020年1月29日發(fā)表于《柳葉刀》(Lancet)的論文數(shù)據(jù)顯示，99例患者平均年齡為55歲，其中男性多于女性[5]，這與MERS-CoV和SARS-CoV易感人群的年齡特征和性別分布相類似[4,6]。女性對病毒感染的敏感性較低，可能與X染色體和性激素在免疫系統(tǒng)中發(fā)揮的重要作用有關(guān)[7]。也有研究[8]顯示，男性表達血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)的細胞占比高于女性(1.66%比0.44%)，因此，男性可能更容易感染2019-nCoV。同時，2020年1月29日發(fā)表的研究數(shù)據(jù)指出，大約有一半患者存在慢性基礎(chǔ)性疾病，主要為心腦血管疾病和糖尿病[5]。2020年2月7日， 《美國醫(yī)學會雜志》(JAMA)報道了138例COVID-19患者的流行病學數(shù)據(jù)證實了這個結(jié)果。在這項研究中，合并糖尿病患者的比例為10.1%，與一般人群相似，但在危重癥患者中，合并糖尿病患者的比例達22.2%[9]，而在40例死亡病例中，合并糖尿病的患者比例也較高。2019-nCoV感染是否會加重甚至導致新發(fā)糖尿病尚無定論，但既往的研究[10]發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV的功能性受體ACE2在胰島細胞內(nèi)同樣有表達，病毒可能通過該受體侵入并破壞胰島細胞，加重糖尿病，加速病情進展。最新研究[11]結(jié)果提示，2019-nCoV可以通過結(jié)合ACE2進入細胞感染人類?？傮w而言，長期高血糖對人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的不利影響使糖尿病患者更容易發(fā)生各種細菌和病毒的感染，且病毒感染后糖尿病病情發(fā)生進展，糖尿病患者如合并COVID-19，可加重病情，升高死亡率。另外，來自武漢的2項報道[5,12]顯示，COVID-19患者使用糖皮質(zhì)激素的比例分別為22%和19%。糖皮質(zhì)激素可以減輕全身炎癥反應，減少肺損傷，但另一方面也會延緩機體對冠狀病毒的清除。在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[1]中已經(jīng)增加了對較大劑量糖皮質(zhì)激素使用會延緩病毒清除的提醒。在COVID-19治療期間，糖皮質(zhì)激素的使用將不利于糖尿病患者血糖控制。綜上，糖尿病患者更容易感染2019-nCoV，而且重癥發(fā)生率和病死率更高。醫(yī)務(wù)人員在疫情期間對糖尿病患者的管理，需要結(jié)合當前疫情形勢和患者自身狀態(tài)進行適當調(diào)整。

2 疫情期間糖尿病患者的管理策略

2.1 建立新的糖尿病就診模式 當前COVID-19疫情形勢較為緊迫，國家各部委已經(jīng)及時出臺防治方案和應急對策，包括疫區(qū)人口流動管控、大力普及個人防護知識等。糖尿病患者減少不必要的外出是阻斷傳播途徑、避免被感染的重要措施。目前，國家衛(wèi)生健康委員會要求各醫(yī)療機構(gòu)加強門急診管理，引導患者錯峰就診，無緊急情況暫不就診，盡量減少患者聚集。

內(nèi)分泌科醫(yī)師此時應對前來就診的糖尿病患者實施分類管理：①部分地區(qū)對于符合條件的慢性病患者、老年患者，經(jīng)醫(yī)師評估后可以將其處方用量適當延長至2～3個月[13]。血糖控制良好且無嚴重急慢性合并癥的糖尿病患者符合處方用量延長條件。在有條件的情況下，醫(yī)院和醫(yī)師盡量提供網(wǎng)上或電話問診咨詢服務(wù)，指導糖尿病患者的用藥調(diào)整、血糖監(jiān)測等，減少患者來院就診次數(shù)。為此，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會等專業(yè)學會發(fā)起全國醫(yī)師網(wǎng)上咨詢門診，患者可通過網(wǎng)上咨詢獲得問題解答。②對于需立即處理的高血糖狀態(tài)或合并酮癥等急性并發(fā)癥的糖尿病患者仍應按相應的措施處理，必要時收治入院。③對新診斷的糖尿病患者應結(jié)合其病史、體格檢查和可快速取得結(jié)果的實驗室檢查第一時間明確診斷、評估病情，并給予安全有效的治療措施控制血糖；④建議適當延后對糖尿病患者慢性并發(fā)癥的評估。

2.2 推薦通過網(wǎng)絡(luò)開展糖尿病教育 糖尿病是一種慢性疾病，患者日常行為和自我管理能力是糖尿病能否控制的關(guān)鍵因素之一。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》(簡稱《指南》)[14]的推薦，對糖尿病患者的教育和指導應該是及時和長期的，特別是當血糖控制較差、需調(diào)整治療方案時，或因出現(xiàn)并發(fā)癥需進行胰島素治療時，必須給予具體的教育和指導。而且教育應盡可能標準化和結(jié)構(gòu)化，并根據(jù)各地條件做到因地制宜。對于1型糖尿病和青少年糖尿病更要加強教育，更加重視營養(yǎng)均衡，切勿中斷胰島素治療。目前，我國正處于疫情防治的關(guān)鍵時期，為減少人群聚集，開展糖尿病患者教育不宜采取集中教育模式，可根據(jù)患者需求采取個性化教育和遠程教育，利用手機或互聯(lián)網(wǎng)發(fā)送糖尿病自我管理健康教育知識和防止2019-CoV傳播的相關(guān)資訊。

2.3 加強自我血糖監(jiān)測(SMBG) 血糖監(jiān)測是評估糖尿病患者病情的重要手段，可幫助患者制訂合理的降糖方案，隨訪降糖治療的效果并指導治療方案的調(diào)整。疫情期間，為減少患者外出就醫(yī)，可適當延后需在醫(yī)院進行復查的檢測項目，如連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)和HbA1c等。需加強教育患者按照《指南》的推薦進行SMBG，避免出現(xiàn)血糖波動或低血糖等不良事件。使用基礎(chǔ)胰島素治療的患者應監(jiān)測FBG，根據(jù)FBG調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預混胰島素者應監(jiān)測FBG和晚餐前血糖，根據(jù)FBG調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，F(xiàn)BG達標后，注意監(jiān)測餐后血糖；為優(yōu)化治療方案，使用口服降糖藥者，可每周監(jiān)測2～4次FBG或餐后2 h血糖。疫情期間，SMBG的結(jié)果如出現(xiàn)異常，在條件允許的情況下應通過網(wǎng)上或電話向內(nèi)分泌?？漆t(yī)師反饋，如病情需要可至就近醫(yī)院就診調(diào)整治療方案。

2.4 堅持營養(yǎng)和運動治療 疫情期間糖尿病患者更應注意合理的飲食攝入，避免長期居家期間飲食過量、運動減少導致體重增加，同時也應避免為降低血糖和控制體重所采取的極低能量(<800 kcal/d，1 kcal=4.19 kJ)或生酮飲食等管理模式。糖尿病患者疫情期間應根據(jù)自身情況設(shè)定合理的營養(yǎng)治療目標，調(diào)整總能量的攝入，均衡補充各種營養(yǎng)素。保證每日膳食中糖類提供的能量占總能量的50%～65%，蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的15%～20%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例超過1/3，脂肪提供的能量占總能量的20%～30%。不建議飲酒。此外，糖尿病患者容易缺乏微量營養(yǎng)素，如維生素B族、維生素C、維生素D等，以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營養(yǎng)素。因此，糖尿病患者在疫情期間應多攝入新鮮蔬菜等，避免維生素和微量元素的缺乏；控制干貨、腌臘食品的攝入量，避免過量攝入鹽。同時，考慮到老年糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風險高，在目前外出減少的情況下，可能因日曬不足加重維生素D的缺乏，故有條件的患者每天可在陽臺進行日曬10～30 min，推薦日曬時間為上午9～10時和下午4～5時，日曬時應無玻璃隔擋。必要時可在醫(yī)師指導下酌情補充鈣劑和維生素D。

《指南》推薦，成人2型糖尿病患者每周至少進行150 min中等強度有氧運動，在疫情期間不建議患者至公共場所或公共健身房等進行運動。居住小區(qū)如無確診或疑似COVID-19患者，可以在小區(qū)內(nèi)鍛煉，但是需要避免小團體聚集鍛煉。有條件的患者可居家進行跑步機慢跑、打太極拳、瑜伽和健身操等，同時應注意開窗通風，室內(nèi)運動時不應佩戴口罩等，避免缺氧。對于中青年患者，在體力允許的情況下，宜每周居家進行2～3次抗阻運動，如平板支撐、啞鈴和拉伸運動等。

2.5 合并糖尿病的COVID-19患者的治療建議 糖尿病患者感染2019-CoV后可能出現(xiàn)血糖水平波動大，高血糖難以控制，且容易誘發(fā)各種并發(fā)癥。對于合并糖尿病的COVID-19患者應加強血糖監(jiān)控?？紤]到我國目前普通人群的糖尿病知曉率低，且存在應激性高血糖的情況，建議對所有確診COVID-19的患者檢測HbA1c，并在患者入院后檢測FBG和餐后血糖。根據(jù)《中國住院患者血糖管理專家共識》[15]和中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)對于《糖尿病患者合并新型冠狀病毒肺炎的管理建議》[16]，可將糖尿病合并COVID-19患者分為輕型和普通型，以及重型或危重型兩類。

2.5.1 糖尿病合并輕型和普通型COVID-19患者 一般可分兩類：①年輕、病程短、發(fā)生低血糖風險低的低危人群，血糖控制目標分層為嚴格，即FBG或餐前血糖維持在4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h或隨機血糖維持在6.8～7.8 mmol/L；②高齡、易出現(xiàn)低血糖、存在器官功能不全或心腦血管疾病病史的人群，控制目標為一般(或?qū)捤?，即FBG維持在6.1～7.8 mmol/L，或餐前血糖維持在7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h(或隨機血糖)維持在7.8～10.0 mmol/L(或7.8～13.9 mmol/L)。對于病情穩(wěn)定，進食規(guī)律的輕型、普通型COVID-19患者，可繼續(xù)維持原有口服藥物或胰島素用藥方案，以及血糖監(jiān)測頻次，以維持血糖的穩(wěn)定，避免低血糖。

在口服藥物控制血糖不達標需要調(diào)整為胰島素治療時，可采用加基礎(chǔ)胰島素或采用多次胰島素皮下注射治療，此時須停用胰島素促分泌劑。基礎(chǔ)胰島素劑量可按0.1～0.2 U/(kg·d)計算。三餐餐時或餐前大劑量胰島素應視患者進餐情況和血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整；每2～3 d調(diào)整1次胰島素劑量，逐漸控制血糖至達標。

2.5.2 糖尿病合并重型或危重型COVID-19患者 糖尿病患者一旦合并重型或危重型COVID-19，應嚴密觀察病情，建議7點法監(jiān)測血糖，必要時加測夜間血糖。治療首選胰島素，推薦小劑量胰島素靜脈滴注，有條件可使用微泵靜脈輸注的方式。血糖控制目標適當寬松，即FBG或餐前血糖維持在7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h或隨機血糖維持在10.0～13.9 mmol/L。如患者使用糖皮質(zhì)激素，需考慮其在體內(nèi)作用時間對高血糖的影響。根據(jù)SARS期間治療經(jīng)驗，常用的糖皮質(zhì)激素如甲潑尼龍，用藥后4～8 h達到藥效高峰，如每日給藥1次，患者的血糖以餐后血糖升高為主，尤其下午到晚間入睡前的血糖難以控制，對FBG影響較小[17]。此時，需加強血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖監(jiān)測特點可在內(nèi)分泌科醫(yī)師指導下采取靈活的胰島素使用方式。

重型或危重型COVID-19患者通常需要腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持，可根據(jù)情況調(diào)整胰島素治療方法，常見情況如下：①持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，建議每日1次基礎(chǔ)胰島素皮下注射；同時根據(jù)血糖監(jiān)測情況，酌情每4 h給予短效或速效胰島素皮下注射。②分次腸內(nèi)營養(yǎng)，維持原基礎(chǔ)胰島素治療方案。如之前未行降糖治療，可起始給予按0.2 U/(kg·d)計算出的基礎(chǔ)胰島素劑量。在每次進行腸內(nèi)營養(yǎng)前，酌情給予短效或速效胰島素皮下注射，根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整劑量。③腸外營養(yǎng)，全胃腸外靜脈營養(yǎng)液中添加短效人胰島素，同時，根據(jù)血糖監(jiān)測情況，或每4 h給予短效或速效胰島素皮下注射。同時，需密切關(guān)注血容量、血酮體、電解質(zhì)、滲透壓等情況，警惕糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)血糖難以控制或疑似出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，應及時請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診，共同制訂血糖控制方案。

目前，我國正處于COVID-19疫情防控的關(guān)鍵時期，內(nèi)分泌科醫(yī)師應根據(jù)當前形勢，積極調(diào)整糖尿病患者的診治策略，為減少疫情的傳播風險發(fā)揮應有的作用，同時利用新型媒介對糖尿病患者進行有效的管理。糖尿病患者應響應政府號召，減少外出暴露風險，同時配合醫(yī)師管理好血糖，待疫情緩解后再進行全面的糖尿病相關(guān)評估。

志謝華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科曾天舒教授、天津醫(yī)科大學總醫(yī)院內(nèi)分泌科劉銘教授給予了寶貴的修改意見，特此感謝！