新型冠狀病毒肺炎疫情期間連續(xù)性腎臟替代治療的感染防控和臨床治療策略

王一梅 沈 波 張?jiān)伱?鄒建洲 丁小強(qiáng)

針對新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情，全國各省、市、自治區(qū)均已啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)[1]。目前，COVID-19已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病管理。接受連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)等床旁腎臟替代治療的患者多為疾病的危重癥患者，抵抗力差，屬于感染性疾病的高發(fā)人群。同時(shí)，CRRT等床旁腎臟替代治療也是救治危重型COVID-19患者的重要手段之一[2-4]。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[5]明確指出：“對有高炎癥反應(yīng)的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)”。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于新型冠狀病毒感染防控的有關(guān)要求，為確保接受CRRT等床旁腎臟替代治療的患者和行相關(guān)操作的醫(yī)務(wù)人員的生命安全，保障CRRT的順利進(jìn)行，特提出以下建議和管理策略，供各級醫(yī)院參考借鑒。

1 醫(yī)務(wù)人員的管理

針對醫(yī)務(wù)人員的管理，主要包括以下幾點(diǎn)。① 加強(qiáng)CRRT相關(guān)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于COVID-19防控知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)對象應(yīng)包括醫(yī)師、護(hù)士、工程師和工勤人員等，培訓(xùn)模式推薦采用在線學(xué)習(xí)的方式。

② 醫(yī)務(wù)人員不宜聚集開展交班、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論等活動(dòng)，可改用視頻會議、電話會議、微信溝通等線上方式進(jìn)行，以最大限度地確保醫(yī)務(wù)人員安全。

③ 要求所有醫(yī)務(wù)人員每日監(jiān)測體溫，體溫≥37.3 ℃、出現(xiàn)咳嗽等癥狀、接觸重點(diǎn)地區(qū)人員、接觸確診或疑似病例者均需主動(dòng)上報(bào)并及時(shí)排查，排除COVID-19和其他傳染病后方可重新上崗。

④ 所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)做好防護(hù)措施。對COVID-19非疑似病例行CRRT時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)帽、醫(yī)用乳膠手套，穿著一次性鞋套。對COVID-19疑似或確診病例行CRRT和相關(guān)操作(包括中心靜脈置管、建立體外循環(huán)等)時(shí)，應(yīng)佩戴全面型呼吸面罩、醫(yī)用防護(hù)帽和醫(yī)用乳膠手套，穿著防護(hù)服和一次性鞋套。穿戴順序?yàn)榍逑措p手、佩戴防護(hù)帽、佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、穿防護(hù)服、佩戴呼吸面罩、穿一次性鞋套、戴醫(yī)用乳膠手套。治療結(jié)束后應(yīng)依次進(jìn)行以下操作：脫消毒手套、拉開防護(hù)服封條、脫鞋套、脫手套、洗手、脫防護(hù)服、洗手、脫防護(hù)面罩、脫口罩、洗手、摘防護(hù)帽、洗手?？谡?、防護(hù)面罩、防護(hù)服等防護(hù)用品的最長使用時(shí)間為6～8 h(建議每4 h更換1次口罩)。當(dāng)防護(hù)用品被血液、體液、分泌物等污染或潮濕、變形時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。醫(yī)用防護(hù)口罩或呼吸面罩應(yīng)在離開病房后脫卸；其他個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)在病房外的緩沖間脫卸；所有脫卸的一次性個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)作為感染性醫(yī)療廢物進(jìn)行處置；非一次性防護(hù)用品應(yīng)在指定的地點(diǎn)進(jìn)行消毒處置。防護(hù)用品應(yīng)在每次接觸疑似或確診病例之后進(jìn)行更換。

⑤ 合理安排值班人員，并建立備班制度，保證有足夠的醫(yī)務(wù)人員在崗，避免醫(yī)務(wù)人員過度勞累。

⑥ 建議醫(yī)務(wù)人員分時(shí)段進(jìn)餐，避免集中進(jìn)餐，餐前必須用流動(dòng)水清洗雙手，進(jìn)餐過程盡量避免交談，以減少飛沫傳播的可能。

2 非COVID-19患者及其家屬的管理

針對非COVID-19患者及其家屬的管理，包括以下幾點(diǎn)。① 診療前充分評估患者，了解其2周內(nèi)有無相關(guān)流行病學(xué)接觸史，包括是否途經(jīng)湖北省等重點(diǎn)地區(qū)，是否接觸來自重點(diǎn)地區(qū)的人員，是否接觸疑似或確診病例。密切觀察患者的生命體征，加強(qiáng)對患者體溫、呼吸道癥狀和氧合指數(shù)的監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀、體征，需報(bào)主管醫(yī)師，將患者轉(zhuǎn)移至預(yù)備的隔離治療室，并及時(shí)明確診斷。

② 行CRRT時(shí)，患者需全程佩戴醫(yī)用外科口罩，治療過程中不進(jìn)食，減少患者發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

③ 加強(qiáng)患者家屬的管理，了解家屬或陪護(hù)人員2周內(nèi)有無流行病學(xué)接觸史。陪護(hù)人員一律禁止進(jìn)入CRRT治療場所。醫(yī)師在與家屬溝通病情、簽署知情同意書時(shí)，雙方均應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩。

3 COVID-19患者行CRRT等床旁腎臟替代治療的建議和管理

3.1 疑似或確診COVID-19的維持性血液透析患者的CRRT等床旁腎臟替代治療建議

3.1.1 治療地點(diǎn) 疑似或確診COVID-19的維持性血液透析患者需轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院的隔離病房行CRRT等床旁腎臟替代治療，并由專責(zé)醫(yī)師和護(hù)理人員負(fù)責(zé)。待COVID-19治愈后，方可轉(zhuǎn)回原透析室行常規(guī)血液透析治療。

3.1.2 治療方案 維持性血液透析患者合并輕型COVID-19時(shí)，可采用床旁血液透析或血液透析濾過治療，治療頻率和時(shí)間建議為每周3次，每次為4～8 h；合并重型或危重型COVID-19時(shí)，可酌情采用延長時(shí)間的床旁血液透析或血液透析濾過治療，可采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(continuous venovenous hemodialysis，CVVHD)模式治療，根據(jù)患者病情調(diào)整治療參數(shù)。

3.2 疑似或確診COVID-19的非維持性血液透析患者的CRRT等床旁腎臟替代治療建議

3.2.1 CRRT適應(yīng)證 CRRT的適應(yīng)證包括COVID-19合并急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征、膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、嚴(yán)重肺水腫、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重頑固性水腫、嚴(yán)重電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、重癥急性胰腺炎、藥物中毒、食物中毒等。

3.2.2 治療地點(diǎn) 在定點(diǎn)醫(yī)院的隔離病房行床旁CRRT治療，并由專責(zé)醫(yī)師和護(hù)理人員負(fù)責(zé)。

3.2.3 治療方案 建議采用CVVH或CVVHDF后稀釋治療模式，實(shí)際置換劑量至少為20～25 mL/(kg·h)；若采用前稀釋治療模式，置換劑量根據(jù)以下公式計(jì)算：前稀釋置換劑量[mL/(kg·h)]×稀釋因子(Qf)=后稀釋置換劑量[mL/(kg·h)]，Qf=Qb/(Qs+Qb)，式中，Qb為血流速度(mL/min)，Qs為置換液流速(mL/min)。根據(jù)患者氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重程度調(diào)整透析治療參數(shù)。膿毒癥患者實(shí)際置換劑量應(yīng)≥35 mL/(kg·h)，采用后稀釋治療模式。ARDS患者，可考慮應(yīng)用體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)聯(lián)合CVVH、CVVHDF治療。單純心力衰竭患者可采用緩慢連續(xù)超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF)模式。

3.2.4 終止治療的指征 患者生命體征穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)正常、心肺等重要器官功能明顯恢復(fù)、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂被糾正、未使用利尿劑的情況下尿量≥1 000 mL/d，則可終止相關(guān)治療。

3.3 消毒隔離 ① 應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》[6]《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[7]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[8]和《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)使用范圍指引(試行)》[9]的要求進(jìn)行管理，并加強(qiáng)監(jiān)督、落實(shí)。

② 按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》[6]要求進(jìn)行空氣消毒，加強(qiáng)開窗通風(fēng)(2～3次/d，每次不少于30 min)，保持空氣流通，如有新風(fēng)系統(tǒng)或凈化系統(tǒng)應(yīng)全程開啟，在室內(nèi)無人條件下可用紫外線燈行空氣消毒。

③ 治療疑似或確診COVID-19病例后應(yīng)完善消毒措施。物體表面和地面以1 000～2 000 mg/L含氯消毒溶液徹底擦拭消毒。環(huán)境物體表面和地面如有患者排泄物、分泌物、嘔吐物等污染痕跡，先用吸濕材料(如紙巾)去除可見污染，再用2 000 mg/L 含氯消毒溶液浸泡后的抹布覆蓋30 min，再擦拭消毒，切實(shí)做好終末消毒并記錄。

④ 治療疑似或確診COVID-19病例需使用固定的CRRT機(jī)器，疫情結(jié)束后全面清潔消毒。該治療單元的置換液和藥品僅用于該患者，禁止用于其他患者，禁止送回治療室或庫房。

3.4 醫(yī)療廢棄物品管理 嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》[10]《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[11]和《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[7]有關(guān)規(guī)定處置和管理醫(yī)療廢棄物品，處理醫(yī)療廢棄物時(shí)切忌擠壓，以防氣溶膠的產(chǎn)生。

4 醫(yī)護(hù)溝通

CRRT治療小組應(yīng)每日進(jìn)行總結(jié)和交流，鼓勵(lì)線上溝通，對工作中遇到的實(shí)際問題及時(shí)提出建議，并進(jìn)行有效反饋，提高醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)嚴(yán)防醫(yī)務(wù)人員感染。

志謝感謝上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院腎內(nèi)科蔣更如教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎臟科倪兆慧教授和牟姍教授、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科汪年松教授、上海長海醫(yī)院腎內(nèi)科郭志勇教授、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院腎臟科徐虹教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎臟科陳曉農(nóng)教授和張文教授、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院腎臟科葉志斌教授為本文成稿提供寶貴意見！