ERCP困難插管技術(shù)的研究進(jìn)展

楊 娟，傅 燕，石保平，胡宜濤

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650101

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是一項(xiàng)受近現(xiàn)代多學(xué)科及一系列先進(jìn)技術(shù)啟發(fā)發(fā)展而來的新型技術(shù)，至問世以來被廣泛用于診斷和治療膽胰疾病，成功插管是實(shí)現(xiàn)該操作的關(guān)鍵，但因各種原因其失敗率較高，為5%～10%[1]，且反復(fù)地嘗試插管大大增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。最新國際共識將困難插管定義為：常規(guī)ERCP主乳頭選擇性膽管插管時間>10 min或嘗試插管次數(shù)>5次[3]。當(dāng)出現(xiàn)困難插管時應(yīng)及時更改插管策略以提高插管成功率。

1 雙導(dǎo)絲技術(shù)(double-guidewire technique，DGT)

DGT又稱胰管導(dǎo)絲占據(jù)法，常應(yīng)用于反復(fù)插管誤入胰管的ERCP新手，通過留置胰管導(dǎo)絲，并在其導(dǎo)絲上方11點(diǎn)鐘方向使用切開刀重新帶另一根導(dǎo)絲進(jìn)行膽管插管。其優(yōu)點(diǎn)是在主胰管深處放置導(dǎo)絲有助于打開并穩(wěn)定乳頭孔，伸直胰膽管共同通道，機(jī)械關(guān)閉胰口，減少胰管的重復(fù)注射或插管，并有助于術(shù)后沿胰管導(dǎo)絲放置胰管支架[4]。報道稱標(biāo)準(zhǔn)膽管插管失敗后DGT的總體插管成功率可達(dá)90%[5]。Eminler等[6]研究中DGT插管成功率高達(dá)98%，并指出此技術(shù)要求低，可避免使用預(yù)切技術(shù)，減少與預(yù)開相關(guān)的不良事件。其缺點(diǎn)是在插管過程中有失去胰導(dǎo)絲及導(dǎo)絲再次進(jìn)入胰管的風(fēng)險，并且對于胰腺分裂、胰頭癌、胰管插管失敗、主胰管曲折等患者不適用[7]。且相對于其他插管技術(shù)，雖然插管成功率相似，但DGT涉及反復(fù)對胰管及其開口的損傷操作，ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)發(fā)生率更高[8]。

2 經(jīng)胰腺括約肌切開術(shù)(trans-pancreatic sphincter-

otomy，TPS)

TPS技術(shù)是將導(dǎo)絲插入胰管后沿11點(diǎn)至12點(diǎn)的膽道方向切開膽胰間隔膜再進(jìn)行插管。其優(yōu)點(diǎn)是切口小、方向易控制、并發(fā)癥發(fā)生率低，適用于反復(fù)胰管插管、胰管注射、小/扁平乳頭、憩室內(nèi)乳頭、膽管無狹窄等病例[9]。研究[10]顯示，TPS的總體插管成功率高達(dá)95%。對于反復(fù)出現(xiàn)無意中的胰腺通路或小乳頭時，Wen等[11-12]建議首先執(zhí)行TPS更安全，因?yàn)榍锌诘纳疃群头较蚋卓刂疲矣欣诒苊忾L時間插管導(dǎo)致的乳頭水腫，同時方便放置胰管支架,通暢胰液引流,減少胰腺炎發(fā)生，被首選用作誤入胰管的插管方式。但值得注意的是，TPS遠(yuǎn)期有增加胰管狹窄及胰腺炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險[13]。

3 胰管支架引導(dǎo)插管(wire guide cannulation-pancreatic stent，WGC-PS)

WGC-PS是另一種解決誤入胰管所致插管困難的方法。方法為隨誤入胰管的導(dǎo)絲放置胰管支架，拔出導(dǎo)絲后用帶切開刀的導(dǎo)絲在支架上方進(jìn)行膽管插管，放置的塑料支架起到保護(hù)胰腺口，減少胰腺損傷的作用。Hakuta等[14]研究證實(shí)WGC-PS可明顯降低PEP，且總體插管成功率高達(dá)98%，證明作為一項(xiàng)困難插管技術(shù)的有效性。不足之處在于放置胰管支架之后行ERCP的過程中存在支架移位的問題，且術(shù)后長期放置支架有支架堵塞及導(dǎo)管損傷的風(fēng)險，增加PEP的發(fā)生率，有關(guān)手術(shù)移除支架時機(jī)的研究目前較缺乏。但有研究稱無內(nèi)皮瓣的胰管支架在短時間內(nèi)可自然脫落，無需再次手術(shù)移除，且支架具有不透光的標(biāo)記物，可在術(shù)后用X射線記錄脫落路徑[15]。對于支架直徑推薦使用5-Fr支架，其置入率更高、并發(fā)癥少且自然脫落率高[16]。

4 針刀括約肌切開術(shù)(needle-knife sphincterotomy，NKS)

NKS是指使用針刀自乳頭開口處切開部分乳頭或括約肌，使導(dǎo)絲、導(dǎo)管順利插入膽總管。該項(xiàng)技術(shù)對乳頭隆起、膽管明顯擴(kuò)張的患者最有幫助[9]。NKS作為困難插管補(bǔ)救技術(shù)具有很高的成功率，但既往普遍認(rèn)為其與高PEP有關(guān)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PEP的發(fā)生并不是由于預(yù)切本身，而與預(yù)切前多次失敗插管后乳頭水腫有關(guān)，在困難插管早期行括約肌預(yù)切開術(shù)(PST)可顯著提高插管成功率(>95%)，并明顯降低PEP的發(fā)生率[17]。然而，預(yù)切的最佳時機(jī)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，研究[18]稱早期<20 min明顯比晚期>20 min的插管成功率高(94%vs70%)。此外，高并發(fā)癥還與該技術(shù)的難度相關(guān)，報道稱至少操作15次以上才能達(dá)到85%的成功率，50次以上才能將并發(fā)癥減少到5%以下[19]。因此為減少并發(fā)癥，應(yīng)做到快速精準(zhǔn)插管，盡量減少對乳頭操作。

5 針刀瘺管切開術(shù)(needle-knife fistulotomy，NKF)

NKF是另一種預(yù)切開技術(shù)，方法為在距乳頭開口約5 mm處用針狀刀將黏膜刺穿成瘺口，然后經(jīng)瘺口向11點(diǎn)方向切開，直到遠(yuǎn)端膽管顯露，再使用導(dǎo)絲插入膽管。多項(xiàng)研究證明了作為困難插管技術(shù)的NKF具有相當(dāng)高的安全和有效性，Jin等[20]研究中NKF插管率高達(dá)96.3%且無PEP發(fā)生，NKF的插管和取石成功率分別為96.3%和92.7%，PEP發(fā)生率為0，得出NKF可作為膽總管取石的首選方法。Wen等[11]研究認(rèn)為TPS失敗后，隨后進(jìn)行NKF治療是合理的，并稱NKF是膽總管壁內(nèi)段長或受膽管結(jié)石影響的隆起性乳頭的最佳術(shù)式，很少發(fā)生非預(yù)期的胰腺插管，且括約肌和乳頭孔完好無損，較NKS發(fā)生PEP的風(fēng)險明顯降低，但缺點(diǎn)在于其孔道通常較小，后續(xù)行ERCP治療時難度可能更大。

6 重復(fù)ERCP(repeat-ERCP)

預(yù)切技術(shù)雖然在一定程度上解決了插管困難的難題，但也并不總能取得成功，長時間或反復(fù)插管乳頭及預(yù)切術(shù)的透熱效應(yīng)可能導(dǎo)致乳頭水腫，使乳頭解剖扭曲和膽總管遠(yuǎn)端狹窄，且反復(fù)操作加重出血的風(fēng)險，明顯影響視野，若繼續(xù)操作，不僅導(dǎo)致插管不成功，反而增加并發(fā)癥的發(fā)生[21]。此時放棄操作，待乳頭水腫消退后再作嘗試是明智的決定。有研究[11]對首次預(yù)切失敗的患者在5～7 d乳頭水腫及炎癥消退后再次嘗試ERCP，第二次ERCP插管成功率由89.8%提高到98.1%。Colan-Hernandez等[22]研究了啟動重復(fù)ERCP的時機(jī)，發(fā)現(xiàn)首次操作失敗4 d后重復(fù)ERCP成功率更高(79.4%vs44.4%)，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(4.2%vs11.8%)。但需注意的是重復(fù)ERCP的間隔時間也不應(yīng)太長，對于梗阻嚴(yán)重或一般情況差的患者，延遲膽道引流將使病情加重。目前對重復(fù)ERCP的最佳時間和次數(shù)的研究還相當(dāng)缺乏。

7 EUS引導(dǎo)的會合術(shù)(EUS-guided rendezvous techniques，EUS-RV)

EUS-RV作為有創(chuàng)性操作，通常應(yīng)用在上述技術(shù)失敗后，是在實(shí)時超聲引導(dǎo)下直接用穿刺針從胃或十二指腸腔穿刺膽管，通過乳頭進(jìn)入十二指腸，然后使用放置的導(dǎo)絲進(jìn)行膽道插管，兩種主要內(nèi)鏡入路是經(jīng)胃肝內(nèi)入路和經(jīng)十二指腸肝外入路。在回顧性研究[23]中，EUS-RV的技術(shù)成功率為82%，總體不良反應(yīng)發(fā)生率為13%，其中肝外入路為8%，肝內(nèi)入路為17%。與預(yù)切技術(shù)的對比研究[24]中，EUS會合組插管成功率更高(98.3%vs90.3%)，且無胰腺炎發(fā)生。有學(xué)者建議[25]穿刺點(diǎn)選擇在十二指腸第二段，以便適應(yīng)膽管方向，但EUS的尖端總是向肝門部伸出，造成從這個位置到乳頭方向的導(dǎo)絲操作困難，且這種改進(jìn)增加了執(zhí)行EUS-RV所需的程序、時間、設(shè)備和培訓(xùn)，有待進(jìn)一步研究。如今Cook公司開發(fā)了一種新型穿刺針，具有克服導(dǎo)絲的剪切力并允許多次穿刺，有利于此項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展[26]。

8 經(jīng)皮會合技術(shù)(percutaneous-endoscopic rendezvous techniques，PE-RV)

PE-RV作為另一種有創(chuàng)性的會合技術(shù)，方法是使用穿刺針經(jīng)皮進(jìn)入膽管，引導(dǎo)導(dǎo)線順行穿過膽管，經(jīng)乳頭穿出膽管，再通過留置在膽管中的導(dǎo)絲逆行膽管插管。這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于解剖困難的情況，例如涉及乳頭的大的浸潤性腫瘤或術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變的病例[27]。回顧性分析47例膽管損傷的患者行會合技術(shù)，PE-RV技術(shù)成功率為94%[28]。Yang等[27]研究指出，對于肝門部狹窄及需要穿刺右肝內(nèi)膽管時EUS-RV使用明顯受限，PE-RV因其順應(yīng)膽管軸向且引導(dǎo)裝置更靈活，在穿刺中起到支撐膽管、促進(jìn)導(dǎo)絲推進(jìn)的作用，其插管成功率高達(dá)92.9%，治療成功率為88.1%，此項(xiàng)技術(shù)難度在于經(jīng)皮穿刺進(jìn)入膽道需要長久的訓(xùn)練；且在導(dǎo)絲推進(jìn)過程中存在損傷膽管的風(fēng)險。

9 球囊腸鏡輔助ERCP(balloon enteroscope-assisted ERCP，BEA-ERCP)

日本一項(xiàng)大中心研究得出約6.1%的ERCP是在接受腸道重建手術(shù)的患者中進(jìn)行的[29]。這些患者常常由于重建后的腸較長、術(shù)后粘連及解剖結(jié)構(gòu)變得難以識別等一系列原因增加了ERCP的難度。2005年Haruta等[30]首次成功地應(yīng)用球囊腸鏡輔助ERCP插管并實(shí)現(xiàn)治療。球囊的主要作用是在推進(jìn)中固定腸管，有利于到達(dá)乳頭并減少成角。Wu等[31]報道了球囊輔助腸鏡進(jìn)行插管成功率為90.5%。另有報道[32]稱使用帶尖端冒的球囊腸鏡可將插管成功率從88.6%提高到92.5%，優(yōu)勢在于插管時與腸道之間維持一定距離，確保充分的視野。此外，BEA也可聯(lián)合會合技術(shù)來實(shí)現(xiàn)插管，Okuno等[33]報道6例聯(lián)合會合技術(shù)的盲端插管，全部取得成功。

10 腹腔鏡輔助ERCP(laparoscopic-assisted ERCP，LA-ERCP)

雖然有為接受腸道重建的患者實(shí)行的BEA-ERCP，但通常只適用于短肢重建，即傳入肢體長度≤50 cm。對于長肢重建，傳入肢體長度>100 cm、>150 cm，甚至>200 cm，傳統(tǒng)的內(nèi)窺鏡難以到達(dá)。此時，LA-ERCP解決了這個問題，同時可一次性完成腹腔鏡的常規(guī)手術(shù)。手術(shù)方式為使用腹腔鏡，在接近吻合口處使用縫合線將腸壁懸掛在腹壁上做一個造口術(shù)，再使用常規(guī)的內(nèi)窺鏡由造瘺口完成膽管逆行插管術(shù)，治療結(jié)束后移除并縫合瘺口，再使用腹腔鏡完成其他手術(shù)。Abbas等[34]一項(xiàng)多中心研究指出該手術(shù)成功率高達(dá)98%，Katanuma等[29]更是在其綜述中列舉多項(xiàng)研究證實(shí)該操作的可靠性，但其并發(fā)癥較其他插管技術(shù)高，因其包括腹腔鏡手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)兩者的并發(fā)癥，且存在腹腔鏡術(shù)后粘連重，若行二次手術(shù)將十分困難。Schreiner等[35]將LA-ERCP與BEA-ERCP進(jìn)行對比研究，乳頭識別率、插管率和治療成功率前者均較高，并指出LA-ERCP更適用于伴有膽囊切除術(shù)、需緊急手術(shù)、長肢重建術(shù)后和其他ERCP技術(shù)失敗的病例。

本文回顧了幾種選擇性膽道插管技術(shù)用于ERCP手術(shù)的文獻(xiàn)報道。雖然每種方法對提高膽道插管成功率都是有用的，但對膽道插管的方法還無絕對的金標(biāo)準(zhǔn)。影響膽道插管是否成功的重要因素有：了解膽管的開口和軸線，了解乳頭解剖，了解膽道插管的設(shè)備和技術(shù)及操作范圍。在此基礎(chǔ)上，利用多種設(shè)備和技術(shù)才能成功地進(jìn)行膽道插管。當(dāng)存在無意中反復(fù)將導(dǎo)絲推進(jìn)到胰管的情況時，可考慮DGT、TPS、WGC-PS等一系列胰腺導(dǎo)絲技術(shù)；上述技術(shù)失敗時，可由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師實(shí)行預(yù)切開技術(shù)進(jìn)行插管；反復(fù)嘗試均不能成功插管時，切勿操之過急，情況允許下，待乳頭水腫消退后重復(fù)ERCP可能取得成功；如果相對無創(chuàng)的技術(shù)均不能實(shí)現(xiàn)順利插管，可嘗試有創(chuàng)的會合技術(shù)；當(dāng)涉及到胃腸道重建的特殊患者時應(yīng)靈活掌握多項(xiàng)技術(shù)，必要時尋求多學(xué)科合作解決問題。