髕骨骨折的手術(shù)治療進(jìn)展

王謹(jǐn)，劉克斌，駱華松，周偉

（荊州市第一人民醫(yī)院 手足創(chuàng)傷科，湖北 荊州）

0 引言

髕骨是全身最大的籽骨，是膝關(guān)節(jié)的一個(gè)組成部分，能起到保護(hù)并維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、增強(qiáng)股四頭肌肌力，幫助伸直膝關(guān)節(jié)的滑車作用。髕骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于青壯年，發(fā)生率約占全身骨折的1.65%，骨折后主要使伸膝活動(dòng)受到顯著影響[1]。髕骨骨折治療時(shí)應(yīng)力爭達(dá)到解剖復(fù)位并減少各種治療后的并發(fā)癥，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能[2]。臨床上對髕骨骨折的分型及內(nèi)固定方式較多，現(xiàn)將髕骨骨折的分型及手術(shù)治療方法予以綜述。

1 髕骨的力學(xué)特點(diǎn)及治療原則

髕骨是伸膝裝置的重要組成部分，主要作用是傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌的作用，并在伸直膝關(guān)節(jié)最后10°-15°的過程中起到滑車作用。切除髕骨后，在伸膝活動(dòng)中可使股四頭肌肌力減少30%左右[3]。Kakazu等[4]的研究中，髕骨通過在髕股關(guān)節(jié)內(nèi)的滑動(dòng)軌跡增加了膝關(guān)節(jié)的力臂多達(dá)30%，且在最后15°伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)承受大約2倍的扭矩。由于髕骨解剖結(jié)構(gòu)以及功能重要性，骨折后大部分需要進(jìn)行手術(shù)治療以最大限度地恢復(fù)其關(guān)節(jié)面的形態(tài)，保持伸膝裝置完整性，盡可能早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3]。

2 髕骨骨折的分型

目前髕骨骨折有多種分類，包括常用的AO /OTA 分型，Rockwood分型及根據(jù)骨折移位程度分型等。髕骨骨折的AO/OTA 分型[5]，主要包括三種類型。A型為關(guān)節(jié)外骨折；B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，伸膝裝置完整；C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，伸膝裝置中斷。髕骨骨折的Rockwood分型[6]，Ⅰ型，無移位骨折；Ⅱ型，橫斷骨折；Ⅲ型，下部或下極骨折；Ⅳ型，無移位的粉碎骨折；Ⅴ型，移位的粉碎骨折；Ⅵ型，垂直骨折；Ⅶ型，骨軟骨骨折。根據(jù)骨折移位程度分型[3]，可分為無移位的髕骨骨折（約占20%）和有移位的髕骨骨折約占80%，其中移位型骨折可分為橫行骨折，粉碎性骨折，上、下極粉碎性骨折和髕骨縱行骨折等。在術(shù)前對髕骨骨折進(jìn)行分型,有利于醫(yī)師根據(jù)髕骨骨折后的移位情況、骨折部位, 以及骨折塊的數(shù)量和大小采用適當(dāng)?shù)闹委煼绞郊皟?nèi)固定方法。

3 手術(shù)指征

髕骨骨折骨塊移位超過2-3mm，關(guān)節(jié)面不平整超過2mm，合并伸肌支持帶撕裂，最好采用手術(shù)治療[3]。Bucholz[7]等認(rèn)為髕骨手術(shù)指征：（1）骨折分離移位＞3 mm或關(guān)節(jié)面錯(cuò)位＞2 mm；（2）開放髕骨骨折；（3）帶有髕骨關(guān)節(jié)軟骨的骨折；（4）伸膝無力或功能喪失。目前，治療髕骨骨折的手術(shù)方法有鋼絲，克氏針，關(guān)節(jié)鏡，髕骨部分及全切除術(shù)等。

4 手術(shù)治療

4.1 絲線固定

絲線固定是髕骨骨折早期的手術(shù)方法，適用于多種類型的髕骨骨折，尤其是髕骨橫斷或非重度粉碎性骨折。該方法是利用絲線的彈性和韌性產(chǎn)生多方向的內(nèi)聚力從而把骨折塊向中心匯聚，達(dá)到復(fù)位效果[8]。此法不需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，但固定不牢靠，無法對抗膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的折彎應(yīng)力，術(shù)后約需石膏外固定4-6周，可致關(guān)節(jié)僵硬、股四頭肌萎縮等相應(yīng)并發(fā)癥，同時(shí)早期功能鍛煉還可使骨折移位，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[9]。因此該方法目前較少單獨(dú)應(yīng)用，常結(jié)合其他方法治療髕骨骨折。葉起新[10]以分體式髕骨爪輔以絲線縫合治療82例髕骨骨折后認(rèn)為，分體式髕骨爪輔以絲線縫合的術(shù)后效果更穩(wěn)固，術(shù)后可早期活動(dòng)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，且其發(fā)生內(nèi)置物松脫及內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)也低于克氏針內(nèi)固定。此外，還有絲線環(huán)扎加張力帶鋼絲聯(lián)合固定髕骨折，其優(yōu)點(diǎn)在于適用性廣，復(fù)位準(zhǔn)確，能早期功能訓(xùn)練且手術(shù)簡便，創(chuàng)傷小，療效較好,費(fèi)用較低[11]。

4.2 鋼絲張力帶內(nèi)固定

鋼絲張力帶是一種較為傳統(tǒng)的治療髕骨方法，其機(jī)制是鋼絲將骨折塊間的分離應(yīng)力或剪切力轉(zhuǎn)換為骨折塊間的壓應(yīng)力，骨折間向心聚攏復(fù)位，從而復(fù)位固定骨折塊，起到促進(jìn)骨折愈合作用。該方法可適用于多種類型的髕骨骨折，但因鋼絲缺乏一定的彈性和韌性，鋼絲張力帶承受的張力有限，故術(shù)后不能對骨折端持續(xù)有效的加壓，易造成鋼絲切割骨質(zhì)及鋼絲斷裂、內(nèi)固定不確定等缺點(diǎn)，術(shù)后需應(yīng)用石膏或支具固定。同時(shí)鋼絲也不能限制在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中骨折塊前方分離移位，這導(dǎo)致骨折不穩(wěn)固從而引發(fā)后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[12]。鋼絲張力帶術(shù)式比較老，缺點(diǎn)相對明顯，現(xiàn)臨床中被更有韌性和彈性的材料所取代，現(xiàn)臨床上單純應(yīng)用鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折較少。

4.3 克氏針張力帶固定

克氏針張力帶內(nèi)固定適用于橫斷型骨折和部分粉碎性骨折，臨床應(yīng)用最為廣泛。其是以髕骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)為依據(jù)設(shè)計(jì)，治療髕骨骨折有較高的優(yōu)良率。克氏針有較好的抗彎性能，加上張力帶鋼絲在骨折張力側(cè)繞在克氏針上下固定，能夠使骨折塊間不發(fā)生側(cè)向旋轉(zhuǎn)和前后的移位，防止膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)髕骨前面出現(xiàn)分離和骨塊旋轉(zhuǎn)分離傾向，其固定牢固，術(shù)后不用石膏托固定[13]。手術(shù)常采用鋼絲以垂直“8”字形纏繞克氏針，產(chǎn)生向心性的凝聚加壓作用，達(dá)到骨折塊間的緊密接觸，既能對抗上下張力，又能對抗內(nèi)外張力。此法的優(yōu)點(diǎn)是固定可靠，早期功能鍛煉，但同時(shí)也存在克氏針?biāo)蓜?dòng)及刺激周圍組織的不足之處[13]。

4.4 螺釘張力帶固定

螺釘張力帶固定力量強(qiáng)于其他張力帶固定，還能降低骨質(zhì)疏松的發(fā)生，該法最適用于橫形髕骨骨折。包括松質(zhì)骨螺釘固定及空心螺釘張力帶固定。松質(zhì)骨螺釘固定是以2 枚螺釘貫穿上下骨塊，對抗股四頭肌收縮時(shí)骨塊間的張力，防止骨塊的移位。適用于髕骨粉碎但不是很嚴(yán)重的橫形或斜形骨折，但不適用于嚴(yán)重的粉碎性骨折?？招穆葆攺埩Ч潭ǎ摲椒ńY(jié)合了中空螺釘拉力作用和張力帶鋼絲抗張力作用的優(yōu)點(diǎn)，尤其適合于髕骨橫行骨折，固定時(shí)以2 枚空心拉力螺釘縱向、平行固定以保持髕骨關(guān)節(jié)面對位平整，此法具有骨折端加壓作用，能夠提供足夠的力量和壓力穩(wěn)定并促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)還具有防止骨折旋轉(zhuǎn)的作用。術(shù)后無須外固定且能早期功能鍛煉，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉[13]。

4.5 聚髕器

常為鎳鈦記憶合金構(gòu)成，俗稱髕骨爪。記憶合金指的是一種通過加熱升溫后能完全消除在低溫下發(fā)生的變形，恢復(fù)其變形前原始形狀的合金材料[14]。聚髕器通常由髕骨上方兩只臂，下方三個(gè)臂共同作用形成以縱向?yàn)橹鞯某掷m(xù)向心壓應(yīng)力，此壓應(yīng)力足以抵消股四頭肌收縮或膝屈曲時(shí)所產(chǎn)生的張應(yīng)力。其幾乎適用各類髕骨骨折，不僅對組織切割小，對髕骨血液循環(huán)干擾小，而且有優(yōu)良的生物相容性，固定牢靠，可早期行功能鍛煉，但遇熱回縮時(shí)，各個(gè)功能臂聚合力不等，可造成骨折的再次移位，且取出時(shí)常存在困難[15]。此外還有可分離式髕骨爪，朱剛等[16]對比張力帶鋼絲與可分離式髕骨爪時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖然可分離式髕骨爪的臨床療效和張力帶鋼絲相似，但髕骨爪在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，愈合時(shí)間，術(shù)后出血量等方面均明顯優(yōu)于張力帶鋼絲。

4.6 關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定

髕骨骨折治療時(shí)應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位，常規(guī)術(shù)中是靠透視及手指觸摸感知獲得的關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，但無論透視或手指感知都不能得到準(zhǔn)確的判斷。利用關(guān)節(jié)鏡輔助治療髕骨骨折時(shí)，可以在直視下更好地對合關(guān)節(jié)面，從而獲得可靠復(fù)位，同時(shí)因切口較小，有效保護(hù)了血運(yùn)，利于術(shù)后的愈合和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[17]。杜逸[18]等認(rèn)為，對于簡單的橫行和縱行髕骨骨折，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，結(jié)合螺釘、張力帶內(nèi)固定使骨折復(fù)位和固定可靠，有助于早期行膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，能夠最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。但關(guān)節(jié)鏡輔助下治療髕骨骨折主要適用于單純的橫行和縱行骨折，對于粉碎性骨折，由于閉合復(fù)位困難，不適合應(yīng)用該技術(shù)。關(guān)節(jié)鏡在術(shù)中主要起到輔助觀察的作用，因髕骨骨折術(shù)式較多且成熟，不能為了應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡而盲目擴(kuò)大適應(yīng)征[19]。

4.7 鋼板固定

鋼板固定雖在髕骨骨折的治療中并非主流，但對一些骨折粉碎較多，伴有冠狀面分離的骨折塊，或者面臨髕骨切除術(shù)難以用傳統(tǒng)方式重建髕骨者，可以考慮應(yīng)用鋼板固定。微型鋼板是其中一種，其強(qiáng)度可靠，在組織相容性方面效果也較好，該鋼板可與多個(gè)螺釘共同固定并覆蓋髕骨整體骨折面，應(yīng)用時(shí)可按照不同的骨折類型來確定鋼板的數(shù)量。周智東以微型鋼板治療髕骨骨折后顯示其可明顯提高骨折的愈合率，縮短愈合時(shí)間，膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果更佳[20]。任志鑫[21]研究發(fā)現(xiàn)：微型鋼板在伸直及屈曲狀態(tài)下對抗拉力的最大負(fù)荷均優(yōu)于克氏針張力帶，且在粉碎性髕骨骨折中抗拉力的最大負(fù)荷也優(yōu)于克氏針張力帶，顯示出微型鋼板體積雖小但具有極強(qiáng)的固定性，可用于粉碎性骨折的固定。

4.8 髕骨部分及全切除術(shù)

髕骨骨折的治療雖在原則上應(yīng)盡可能保留髕骨，但對于嚴(yán)重的粉碎骨折和髕骨下極骨折，如復(fù)位固定困難可選擇髕骨部分切除或髕骨全切。髕骨部分切除適用于髕骨上、下極的粉碎骨折。髕骨全切除適用于不能復(fù)位，不能部分切除的嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折[3]。對于髕骨部分切除，目前還沒有足夠的證據(jù)說明保留多少髕骨足以維持髕骨的功能，同時(shí)髕骨部分切除后會(huì)使局部力學(xué)分布發(fā)生改變，可能會(huì)擾亂髕股關(guān)節(jié)的生理功能而產(chǎn)生一系列遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因此，只有在嚴(yán)重粉碎無法修復(fù)的髕骨骨折中采用。在臨床工作中，絕大部分的髕骨粉碎性骨折都可以通過手術(shù)獲得良好的固定，而需要做切除者非常少。

5 結(jié)語

髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療時(shí)應(yīng)力爭使骨折解剖復(fù)位，給予牢固的內(nèi)固定，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，防止晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。當(dāng)前髕骨骨折手術(shù)治療方法眾多，包括：絲線縫合固定、鋼絲、克氏針、螺絲釘、聚髕器、關(guān)節(jié)鏡等。絲線縫合固定法因強(qiáng)度不夠，術(shù)后需要輔助外固定，該方法目前較少單獨(dú)應(yīng)用，常結(jié)合其他方法治療髕骨骨折。鋼絲張力帶可適用于多種類型的髕骨骨折，但因鋼絲缺乏一定的彈性和韌性，有斷裂、內(nèi)固定不確定的缺點(diǎn)，術(shù)后需外固定保護(hù)?？耸厢樂ㄓ休^好的抗彎性能，內(nèi)固定可靠，臨床應(yīng)用較多。螺釘法固定更加可靠，但其直徑大，不適用于嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折。聚髕器固定牢靠，無需附加其他輔助固定，可早期行功能鍛煉。關(guān)節(jié)鏡可直接觀察到關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，主要適用于單純的橫行和縱行骨折，但不適合于粉碎性骨折。髕骨切除術(shù)術(shù)后往往造成膝關(guān)節(jié)酸軟無力、容易跌倒等癥狀。在治療髕骨骨折時(shí)，應(yīng)根據(jù)骨折的具體情況選擇恰當(dāng)?shù)姆椒?，盡可能解剖復(fù)位髕骨，同時(shí)在選用內(nèi)置物時(shí)應(yīng)盡量減少內(nèi)置物的并發(fā)癥。目前髕骨骨折治療方式雖然較多，但在治療時(shí)要考慮到個(gè)體化特點(diǎn)，選擇最適合的治療手段。