未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的研究進(jìn)展

蘇孫茂，曾愛(ài)源

（桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林）

0 引言

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上異常突出部分，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了，可以是先天因素或后天自身環(huán)境改變所致，年齡沒(méi)有局限性，但多好發(fā)于女性,且隨著年齡的增大發(fā)病率有增高趨勢(shì)[1]。由于瘤體很小，缺乏特殊臨床表現(xiàn)，因此在其破裂出血前很少被發(fā)現(xiàn)，但是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，其致死致殘率極高[2]。隨著顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入材料及造影劑質(zhì)量的不斷改善、操作技術(shù)的不斷提高，目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療在國(guó)內(nèi)外取得了很多共識(shí)，對(duì)于破裂及未破裂動(dòng)脈瘤的患者，在合適的條件下可選擇血管內(nèi)治療。長(zhǎng)期的病例對(duì)照研究表明，血管內(nèi)介入治療并不遜色于開(kāi)顱夾閉術(shù)，由于避免了復(fù)雜的手術(shù)治療，其可能更好的改善臨床預(yù)后[3]，目前血管內(nèi)治療已經(jīng)逐漸成為神經(jīng)科醫(yī)生的首選方法。

1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的高危因素

多項(xiàng)研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂與其部位、大小、縱橫比等密切相關(guān), 但是對(duì)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，不能只憑單一的因素做出評(píng)估，需要對(duì)動(dòng)脈瘤的具體情況做出綜合判斷。

1.1 動(dòng)脈瘤的部位

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所處的部位不同，其瘤壁所受到的血流動(dòng)力學(xué)影響也不相同，特別是處于血流對(duì)沖方向的動(dòng)脈瘤受血流動(dòng)力學(xué)的影響更大。Feng等[4]通過(guò)回顧性分析429例動(dòng)脈瘤患者（不規(guī)則動(dòng)脈瘤180個(gè)，規(guī)則動(dòng)脈瘤249個(gè)），發(fā)現(xiàn)破裂出血?jiǎng)用}瘤114個(gè)，而瘤壁完整的動(dòng)脈瘤315個(gè)，其中未破裂動(dòng)脈瘤多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈（53.3%）、前交通動(dòng)脈瘤（10.8%）、大腦中動(dòng)脈（9.8%）、后循環(huán)（9.8%），以上數(shù)據(jù)表明頸內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂風(fēng)險(xiǎn)相比其他部位相對(duì)較低。Varble[5]等通過(guò)對(duì)動(dòng)脈瘤在不同解剖部位的形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行分離和比較發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈相比其他部位的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)更低。因此，動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的解剖關(guān)系做為神經(jīng)科醫(yī)生判斷動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

1.2 動(dòng)脈瘤的大小

動(dòng)脈瘤大小與其瘤壁厚度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤大小是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的重要危險(xiǎn)因素[6]。San 等[7]對(duì)連續(xù)76例動(dòng)脈瘤患者87個(gè)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂前后進(jìn)行CT分析表明，動(dòng)脈瘤如果大小超過(guò)局部蛛網(wǎng)膜下腔所允許范圍，動(dòng)脈瘤會(huì)與周?chē)h(huán)境接觸而增加破裂的風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈瘤≥7mm破裂的風(fēng)險(xiǎn)概率會(huì)增高[8]，Okuyama 等[9]對(duì)58例不同部位大小的破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行回顧性分析，破裂的頸內(nèi)動(dòng)脈大小4.0-21.0mm,前交通動(dòng)脈1.8-13mm,大腦中動(dòng)脈2.0-21.3mm,大腦前動(dòng)脈3.2-901mm,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤大小達(dá)到8mm后破裂統(tǒng)一率為55%，大腦中動(dòng)脈破裂發(fā)生率從4mm開(kāi)始逐漸上升，到10mm時(shí)趨于穩(wěn)定。因此動(dòng)脈瘤破裂的并不限定于固定界限，但隨著動(dòng)脈瘤的增大，其瘤壁越薄，其破裂風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐漸增加。

1.3 動(dòng)脈瘤的縱橫比

有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈瘤的破裂的臨界大小與母動(dòng)脈瘤壁度有關(guān)[10]，而因受血流動(dòng)力學(xué)剪切力的影響，高能量流動(dòng)的血液不斷的對(duì)動(dòng)脈瘤縱徑進(jìn)行沖擊，造成縱橫比變大，動(dòng)脈瘤受損、壁變薄而增加破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。Huang[11]等研究表明，縱橫比為1.6為動(dòng)脈瘤破裂重要的預(yù)測(cè)因素。當(dāng)然，動(dòng)脈瘤破裂是多因素相互作用的結(jié)果，還涉及很多方面的因素，例如瘤體形狀、血流夾角等[4]。

2 未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療

無(wú)癥狀性未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，直徑≥5mm建議血管內(nèi)治療；對(duì)于直徑＜5mm動(dòng)脈瘤，根據(jù)其部位、形狀、縱橫比等因素綜合判斷，如果合并有癥狀，建議早期積極介入處理[12]。隨著新材料及新技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療做為一種微創(chuàng)手術(shù)，根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)，可選擇不同的血管內(nèi)治療技術(shù)。

2.1 球囊“再朔形”技術(shù)

Fan 等[13]對(duì)87例寬頸動(dòng)脈瘤的患者采用球囊擴(kuò)張重建技術(shù)進(jìn)行血管內(nèi)治療，結(jié)果：31例動(dòng)脈瘤完全閉塞，3例亞完全閉塞（＞90%），1例不完全閉塞（70%-90%），動(dòng)脈通暢，3例神經(jīng)功能輕度功能障礙，無(wú)死亡；術(shù)后平均隨訪(fǎng)5.8個(gè)月發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)歸良好，作者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示球囊“再朔形”技術(shù)適用于寬頸的動(dòng)脈瘤，其主要優(yōu)勢(shì)是在彈簧圈釋放過(guò)程中，通過(guò)對(duì)球囊進(jìn)行充盈而起到控制微導(dǎo)管方向穩(wěn)定性，大大減少了彈簧圈跳脫瘤體而導(dǎo)致栓塞事件發(fā)生，并且反復(fù)充盈的球囊使動(dòng)脈瘤栓塞更致密。該技術(shù)成形技術(shù)較好，但是需要阻斷血流，對(duì)于迂曲及發(fā)育不良的載瘤動(dòng)脈，球囊置入的風(fēng)險(xiǎn)較大。有文獻(xiàn)報(bào)道雙微導(dǎo)管技術(shù)靈活度高，可在迂曲的動(dòng)脈反復(fù)操作，且在術(shù)后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中預(yù)后效果可，互補(bǔ)了球囊輔助技術(shù)的不足[14]。

2.2 支架輔助技術(shù)

相比單純彈簧圈填塞技術(shù)，支架輔助下動(dòng)脈瘤填塞主要是先通過(guò)微導(dǎo)管微導(dǎo)絲將支架釋放至瘤頸，起到覆蓋動(dòng)脈瘤開(kāi)口作用，然后微導(dǎo)管在通過(guò)支架網(wǎng)眼送至瘤體內(nèi)，緩慢送入彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤，使彈簧圈在瘤腔內(nèi)不易脫出載留動(dòng)脈或發(fā)生移位，此技術(shù)適用于寬頸、梭形、夾層動(dòng)及巨大動(dòng)脈脈瘤的血管內(nèi)治療。吳中學(xué)[15]等采用支架輔助技術(shù)治療106例顱內(nèi)復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中寬頸動(dòng)脈瘤60例,梭形動(dòng)脈瘤25例、夾層動(dòng)脈瘤15例、假性動(dòng)脈瘤6例，第一次動(dòng)脈瘤完全栓塞達(dá)到66.7%；80例在3-24個(gè)月隨訪(fǎng)中兩次完全栓塞達(dá)到82.5%，表明支架技術(shù)治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤是安全有效的，但長(zhǎng)期療效的穩(wěn)定性與安全性仍需進(jìn)一步考證。Zheng[16]等為了驗(yàn)證支架輔助治療相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥和血管造影復(fù)發(fā)的發(fā)生率，通過(guò)回顧性分析進(jìn)行支架輔助治療480例復(fù)雜寬頸動(dòng)脈瘤患者，其中396例患者進(jìn)行了平均13個(gè)月的造影隨訪(fǎng)，再通和再治療率分別為13.9%和3.5%，而這些并發(fā)癥跟動(dòng)脈瘤的大小和初始不完全動(dòng)脈栓塞有關(guān)；臨床隨訪(fǎng)406例進(jìn)行了平均44.8個(gè)月的評(píng)估，399例格拉斯哥評(píng)分5分，作者分析其療效的穩(wěn)定性及安全性與支架置入前的盤(pán)繞、使用多個(gè)支架和高血壓有關(guān)，但不可否認(rèn)，支架輔助治療復(fù)雜寬頸動(dòng)脈瘤是安全有效的。

2.3 血流導(dǎo)向裝置

目前使用的血流導(dǎo)向裝置是彈簧圈延伸改進(jìn)的產(chǎn)物，相比支架輔助技術(shù)，因其易彎曲及可擴(kuò)張，通過(guò)改變瘤腔及瘤頸部的血流動(dòng)力學(xué)而促進(jìn)血栓形成，沒(méi)有支架或氣球的輔助下，仍然取得了很好的療效[17]。Briganti[18]等對(duì)采用了血管導(dǎo)向裝置的治療69例動(dòng)脈瘤，完全栓塞率達(dá)到91%，在隨后的隨訪(fǎng)中沒(méi)有任何遲發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂、出血或缺血并發(fā)癥發(fā)生，即使在長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)中，動(dòng)脈瘤仍取得了有效且穩(wěn)定的栓塞。由于血流導(dǎo)向裝置操作簡(jiǎn)單，手術(shù)成功率高及術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，這項(xiàng)操作技術(shù)逐漸被國(guó)內(nèi)外患者所選擇[19]，但是由于價(jià)格昂貴，在我國(guó)暫時(shí)只有少數(shù)發(fā)達(dá)城市實(shí)行，尚不能用于廣大患者。

3 并發(fā)癥

隨著顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入材料及造影劑質(zhì)量的不斷改善、操作技術(shù)的不斷提高，相比開(kāi)顱夾閉術(shù)，確實(shí)有效降低了手術(shù)的并發(fā)癥。但是血管內(nèi)治療做為一種有創(chuàng)操作，仍存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后做好預(yù)防及處理至關(guān)重要。

3.1 動(dòng)脈瘤破裂

動(dòng)脈瘤破裂的機(jī)制非常復(fù)雜，常見(jiàn)有動(dòng)脈瘤破裂出血后形成假性囊壁，因假性囊壁缺少肌層及彈力層的保護(hù)，在術(shù)中血壓波動(dòng)或注射造影劑時(shí)的機(jī)械沖擊作用而造成破裂出血；另外在放置彈簧圈填塞時(shí)微導(dǎo)絲、微道管對(duì)瘤壁損傷或在填充時(shí)瘤腔過(guò)度充盈而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血。因此術(shù)前應(yīng)做好充分的評(píng)估，術(shù)中充分麻醉及控制生命征穩(wěn)定，釋放好張力的微導(dǎo)管在路圖的導(dǎo)航下慢慢靠近動(dòng)脈瘤瘤腔，但應(yīng)盡量避免微導(dǎo)管前端直接與瘤壁接觸，然后根據(jù)動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)選擇合適的彈簧圈型號(hào)逐漸填塞。動(dòng)脈瘤術(shù)中一旦發(fā)生破裂出血，需迅速中和肝素，快速降低顱內(nèi)壓，盡快填塞彈簧圈至致密防止出血量增多[20]。如果大量出血時(shí)，術(shù)后通過(guò)腰大池引流可減少遲發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)生率[21]。

3.2 腦血管痙攣

血管痙攣時(shí)血管壁平滑肌強(qiáng)烈收縮，遠(yuǎn)端血流快速較少，嚴(yán)重時(shí)可造成管腔完全閉塞而導(dǎo)致缺血事件的發(fā)生。特別是載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤夾角很小時(shí)，微導(dǎo)管需要多次操作才能順利到達(dá)瘤腔，導(dǎo)管導(dǎo)絲在血管內(nèi)停留的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易損傷刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞而導(dǎo)致血管痙攣。目前術(shù)前術(shù)中常用鈣離子拮抗劑、導(dǎo)管內(nèi)灌注罌粟堿、球囊擴(kuò)張等方法來(lái)預(yù)防及處理血管痙攣。有研究表明，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣患者，使用上述方案療效極差，利多卡因經(jīng)導(dǎo)管緩慢推注可取得很好效果[22]。

3.3 血栓栓塞

對(duì)于動(dòng)脈硬化嚴(yán)重、血管迂曲及發(fā)育不良的動(dòng)脈，在動(dòng)脈瘤填塞過(guò)程中盡管載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端有良好的血運(yùn)，但由于動(dòng)脈內(nèi)血栓或斑塊脫落，介入材料損傷血管壁致血栓形成等原因，不可避免并發(fā)血栓栓塞[23]。特別是對(duì)支架輔助治療動(dòng)脈瘤患者，支架置入會(huì)誘發(fā)血小板聚集、血栓形成、炎癥反應(yīng)等增加栓塞事件發(fā)生[24]。因此在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療時(shí)，應(yīng)盡量操作輕柔，避免反復(fù)操作，同時(shí)做好抗凝及抗血小板聚集治療。也有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在血管內(nèi)治療中并發(fā)血栓栓塞1小時(shí)內(nèi)給予阿昔單抗血栓栓塞并發(fā)癥是安全有效的[25]。

4 總結(jié)及展望

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療做為一種微創(chuàng)手術(shù)，相比開(kāi)顱夾閉術(shù)具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)，且療效更為確切。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療取得了迅猛的發(fā)展，根據(jù)動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)可選擇手術(shù)成功率更高，安全系數(shù)更穩(wěn)定的手術(shù)方式進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞。雖然做為一種有創(chuàng)操作，仍不可避免發(fā)生一定的風(fēng)險(xiǎn)，但是隨著該操作技術(shù)的不斷完善，材料的不斷更新，將為接受血管介入治療的患者取得最大化的獲益。