女性壓力性尿失禁非手術(shù)治療研究進(jìn)展

馬粉香，郭英

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆；2.新疆維吾爾族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆）

0 引言

女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）指噴嚏或咳嗽等腹壓突然增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口滲漏。SUI主要由盆底組織松弛引起，盆底組織松弛的原因有絕經(jīng)后雌激素水平降低、妊娠以及分娩而導(dǎo)致的陰道損傷等。隨著人口老齡化趨勢的日益加劇，SUI患病人數(shù)不斷增加。來自許多國家的人口研究報(bào)告指出，SUI患病率在25%-45%之間[1]，是一個(gè)重要的社會問題。近幾年來，SUI的預(yù)防和治療越來越得到醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根據(jù)不同的理論，密切聯(lián)系臨床實(shí)際情況，積極深入探究，累積了非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將SUI的非手術(shù)治療的方法做如下綜述。

1 心理干預(yù)

SUI在日常生活及就醫(yī)過程中，存在尷尬、羞恥甚至焦慮和抑郁等不良心理情緒，因此營造良好的醫(yī)患關(guān)系是保證治療措施順利實(shí)施的前提。醫(yī)護(hù)人員通過親和、平等的態(tài)度與患者交流，首先使患者充分感受醫(yī)護(hù)人員全心全意為其服務(wù)的態(tài)度，建立彼此的信任。其次采用親情式交流方式了解并傾聽患者內(nèi)心想法，并對患者問題進(jìn)行及時(shí)解答。通過SUI成功案例建立患者治療信心，緩解或消除患者尷尬、羞恥、緊張等不良情緒，提高患者從醫(yī)行為和順從性。相關(guān)研究指出通過有效的SUI健康教育、醫(yī)護(hù)支持、社會支持等心理干預(yù)手段，可顯著提高患者就診的積極性，改善患者不良情緒[2]。

2 生活方式調(diào)整

體重過重者普遍存在腹壓較高的情況，腹壓增高會導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力增高，故肥胖者更容易患SUI。研究表明，有效地控制體重是提高治療SUI成功率的重要因素之一[3]。對飲食搭配進(jìn)行調(diào)整，尤其注意控制攝入液體的種類、時(shí)間以及攝入量。避免飲用濃茶、咖啡、酒精等具有刺激性的液體，應(yīng)以白天飲水為主，晚上應(yīng)盡量減少攝入液體，合理控制液體的攝入量，分少量多次飲水，不可1次飲水過多，也不可因恐懼漏尿而拒絕或過度減少飲水。在排尿的過程中刻意中斷尿流，憋尿幾秒鐘后繼續(xù)排尿，每次排尿至少中斷尿流2～3次。此項(xiàng)訓(xùn)練可以使尿道括約肌的功能得到顯著改善，對治療尿失禁非常有利。

3 盆底物理治療

3.1 凱格爾訓(xùn)練

Kegel訓(xùn)練，是由美國婦科醫(yī)生Arnold Kegel[4]提出，其原理是讓患者自主地對以肛提肌為主的盆底肌群進(jìn)行收縮訓(xùn)練，以此加強(qiáng)控尿能力及盆底肌肉力量，每天早晚1次，每次運(yùn)動持續(xù)時(shí)間為20～30min，堅(jiān)持連續(xù)鍛煉3個(gè)月，從而達(dá)到防治SUI的目的。黃美珍[5]將112例產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組 (56例) 與對照組(56例)，觀察組給予Kegel訓(xùn)練法和產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理，對照組僅給予產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理，得出結(jié)論，Kegel訓(xùn)練聯(lián)合產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理措施可以顯著改善產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底情況、促進(jìn)盆底肌力恢復(fù)。

3.2 電刺激生物反饋療法

電刺激生物反饋療法治療SUI效果明顯，其方法是：患者取側(cè)臥位，將電極置入陰道處，根據(jù)患者病情情況，選擇適當(dāng)?shù)碾姶碳?qiáng)度，持續(xù)時(shí)間約為20分鐘。有研究表明，電刺激生物反饋療法可以改善盆底組織營養(yǎng)，增加肌纖維肌力和反應(yīng)速度，可作為治療SUI的有效療法[6]。電刺激生物反饋療法是一種臨床有效、安全的保守治療方法[7]。

3.3 脈沖電磁治療

脈沖電磁治療SUI的原理是通過重復(fù)性收縮盆底肌肉增加其力量和耐力。近期一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，脈沖電磁治療重復(fù)收縮刺激顯著改善了SUI癥狀并增加了盆底肌肉力量[8]。研究指出，雖然脈沖電磁治療有其固有的優(yōu)點(diǎn)，包括治療的安全性，可自動收縮，患者接受度高、耐受性好的優(yōu)點(diǎn)，但目前歐洲泌尿協(xié)會和第五屆ICI認(rèn)為目前的證據(jù)不足以為脈沖電磁治療應(yīng)用于SUI提供指導(dǎo)，需要更多的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)來研究脈沖電磁治療在不同組的療效[9]。

3.4 激光治療

3.4.1 點(diǎn)陣CO2激光

點(diǎn)陣CO2激光治療已被證明在許多身體區(qū)域中的應(yīng)用是安全的，并且具有產(chǎn)生新型膠原組織和重塑彈性纖維的能力。其治療原理是通過產(chǎn)生微小光束作用于陰道黏膜，從刺激陰道黏膜膠原蛋白和彈性蛋白合成，形成新生的陰道上皮，產(chǎn)生對尿道更好的支撐力，進(jìn)而控制尿失禁的發(fā)生。 Menachem等[10]對點(diǎn)陣CO2激光 (Alma) 通過強(qiáng)化和緊縮陰道黏膜治療SUI進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果顯示在12個(gè)月的隨訪期間66.7%的癥狀得到了全面改善。采用點(diǎn)陣式CO2激光治療女性輕度壓力性尿失禁，具有操作簡單、療效好、創(chuàng)傷性小、治療時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[11]。

3.4.2 鉺激光

鉺激光治療是通過減少陰道壁松弛并增厚加強(qiáng)陰道黏膜，進(jìn)而為膀胱提供更強(qiáng)大的支持。采用λ=2 940 nm的鉺-釔-鋁-石榴石 (Er：YAG) 激光對陰道黏膜和結(jié)締組織進(jìn)行可控深度的光熱效應(yīng)。激光的熱作用通過陰道發(fā)出微秒長激光脈沖，這種脈沖會對陰道的結(jié)締組織產(chǎn)生可控升溫，增加的熱量會收縮膠原蛋白和黏膜組織，引起黏膜和下面的支持組織收縮而不被破壞；同時(shí)在收縮后引起更深層組織層的機(jī)械拉動，進(jìn)一步激活新膠原形成，改變細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)和組成，改善陰道的形態(tài)和功能，提升陰道壁的彈性、厚度和強(qiáng)度，從而給膀胱更大的支持。Tien YW等[12]客觀地評估了IncontiLaseTM激光技術(shù)對SUI尿動力學(xué)的影響，結(jié)論顯示，IncontiLase激光治療在6個(gè)月隨訪期間對輕度SUI癥狀有所緩解，同時(shí)也明顯地改善了患者的生活質(zhì)量和性功能。近期一項(xiàng)隨機(jī)對照研究指出，經(jīng)尿道Er：YAG鉺激光治療輕中度SUI安全有效，但長期治療效果仍然需要進(jìn)一步的研究[13]。

4 注射治療

4.1 肌源性干細(xì)胞治療

干細(xì)胞具有自我更新和多向分化能力，在一定條件下能夠維持組織器官的穩(wěn)定性，近幾年來肌源性干細(xì)胞療法被廣泛應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)的研究?，F(xiàn)階段，用于研究的肌源性干細(xì)胞主要有肌成纖維細(xì)胞、成肌細(xì)胞、肌衛(wèi)星細(xì)胞、MDSCs等。MDSCs是肌衛(wèi)星細(xì)胞以及其他肌源性細(xì)胞的前體細(xì)胞，在肌肉損傷時(shí)起著非常重要的作用。Sharifiaghdas[14]在一項(xiàng)MDSCs治療SUI的研究中指出，10例SUI患者在接受MDSCs治療后，其中3例治愈，4例好轉(zhuǎn)，3例無效。以上研究表明，MDSCs在臨床治療SUI中具有可行性。MDSCs注射治療對于解決或緩解SUI患者的治療過程中遇到的一些難題有著非常重要的作用[15]。

4.2 可注射水凝膠治療

可注射水凝膠治療SUI的原理是注入尿道粘膜下的凝膠在黏膜下向外周均勻地散布，從而使尿道黏膜表層凸起，尿道腔伸長，內(nèi)徑縮小，尿道阻力升高，使得功能性尿道長度延長，發(fā)揮封閉后尿道和尿道內(nèi)口的功效，起到適當(dāng)控制排尿的作用。研究指出水凝膠注射療法治療SUI效果明顯、患者滿意度高[16]?？勺⑸渌z療法具有創(chuàng)傷小、簡便和安全性高的特點(diǎn)，更容易被廣大患者及其家屬認(rèn)可，此外，可注射水凝膠療法可以縮減住院治療的時(shí)間，減輕費(fèi)用[17]。

5 藥物治療

5.1 雌激素替代治療

絕經(jīng)前后是尿失禁的高發(fā)期，有報(bào)道指出在女性的膀胱三角區(qū)、陰道、以及尿道的鱗狀上皮細(xì)胞中含有雌激素受體，因此尿失禁的發(fā)病原因可能與圍絕經(jīng)期體內(nèi)雌激素水平降低有關(guān)[18]。其治療原理是雌激素能夠在短期內(nèi)使患者的尿道上皮進(jìn)行增生，使患者的尿道黏膜增厚，而且對尿道平滑肌的長度和緊張度具有穩(wěn)定作用，從而減輕SUI的癥狀。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示雌激素替代治療SUI療效確切，沒有明顯的不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用[19]。

5.2 度洛西汀

度洛西汀屬于5-羥色胺及去甲腎上腺素吸收抑制劑，該藥物通過對骶髓運(yùn)動神經(jīng)元中的5-羥色胺及去甲腎上腺素的吸收產(chǎn)生抑制作用，減少這兩種物質(zhì)的吸收，起到刺激骶髓運(yùn)動神經(jīng)元和增強(qiáng)尿道括約肌收縮力的作用，進(jìn)而使FSUI的病情得到改善[20]。度洛西汀雖能治療SUI，但其具有損害中樞系統(tǒng)和肝毒性的副作用，因此臨床不作為一線或常規(guī)治療SUI的方法[21]。

6 中醫(yī)治療

壓力性尿失禁, 《內(nèi)經(jīng)》稱之為“遺溺”，《素問·宣明五氣篇》曰：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，認(rèn)為是“膀胱不約”所致?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，說明尿失禁的發(fā)病病位在膀胱，氣化不利為其基本病機(jī)?！吨T病源候論·小便病諸侯》記載：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也。腎主水，其氣下通于陰。”故認(rèn)為腎虛不約為遺溺主要病機(jī)。

6.1 中藥組方

補(bǔ)中益氣湯有補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之功，專治脾虛氣陷、清陽不升、氣虛發(fā)熱。方中君藥黃芪，入脾肺經(jīng)，具有升舉陽氣、補(bǔ)中益氣的作用。配伍白術(shù)、人參、炙甘草為臣藥，以補(bǔ)氣健脾，合用黃芪，增強(qiáng)其補(bǔ)氣之效。血為氣之母，氣虛則血虛，故用補(bǔ)血之藥當(dāng)歸以養(yǎng)血，陳皮具有理氣健脾的作用，使諸藥補(bǔ)而不滯，與當(dāng)歸共為佐藥。并用少量柴胡、升麻以升陽舉陷，共助君藥黃芪以升舉下陷之陽氣，諸藥合用，可使脾氣健旺，腎氣的納固正常，膀胱開合功能健全而使患者病愈[22]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯治療SUI 療效確切，無明顯不良反應(yīng)[23]。

6.2 針灸治療

針灸療法在治療SUI的應(yīng)用中極為廣泛，選穴多以鄰近膀胱處的穴位為主，治療遵循補(bǔ)腎固元，加強(qiáng)膀胱之氣化的法則，取得了良好的治療效果[24]。王君梅[25]指出針灸聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療SUI，可以明顯改善患者生活質(zhì)量。陳艷明[26]將60例SUI患者做了一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果提示溫針灸療法可明顯緩解患者尿失禁的的癥狀。針灸治療SUI具有簡、效、廉、便的優(yōu)點(diǎn)。目前若對此治療進(jìn)行遠(yuǎn)期療效隨訪，可提高針灸治療SUI的循證級別，更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

7 小結(jié)

綜上所述，臨床非手術(shù)治療SUI的方法有很多種，對于輕、中度病情的患者，存在手術(shù)禁忌證的患者以及體質(zhì)較差不能耐受手術(shù)的患者和手術(shù)治療前需預(yù)先采用非手術(shù)方式輔助治療的患者，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況制定各自的治療方案，選擇最佳的治療方法，以提高患者的健康水平和生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。