中醫(yī)藥治療慢性乙型病毒性肝炎的研究進(jìn)展

羅鵬基，林華勝，劉熙榮★，李生發(fā)，黃貴華，梁琪，程臣，周衡，牟麗環(huán)，韋靜，曾思敏

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

慢性乙型病毒性肝炎（chronichepatitisB，簡稱CHB）是目前肝臟疾病中最常見的傳染性疾病，是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，HBV感染可以引起肝炎及肝硬化，嚴(yán)重者可發(fā)展成肝癌。臨床上以乏力、食欲減退、肝區(qū)疼痛、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸和發(fā)熱[1]。隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，核苷及核苷酸類藥物已成為抗乙肝病毒的一線用藥，然而隨著其廣泛應(yīng)用，耐藥性問題成為了當(dāng)今乙肝治療領(lǐng)域的最大挑戰(zhàn)[2]。因此，在治療慢性乙型病毒性肝炎的問題上，中醫(yī)藥治療具有很大的臨床價值和應(yīng)用前景，現(xiàn)總結(jié)近5年來對中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的研究進(jìn)展，并綜述如下。

1 病因病機(jī)

在中醫(yī)學(xué)里，沒有慢性乙型病毒性肝炎的病名，它屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的名稱。但根據(jù)其臨床發(fā)病特點(diǎn)及表現(xiàn)，多數(shù)歸為“肝著”、“脅痛”、“黃疸”等范疇。根據(jù)慢性乙型病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)，又可以分為“黃疸型”和“無黃疸型”[3]。關(guān)于病因病機(jī)，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHB病因病機(jī)為濕熱疫毒內(nèi)侵，加之正氣不足，致使?jié)駸岫攫鱿嗷A雜，邪毒內(nèi)伏，蘊(yùn)結(jié)肝膽，日久波及脾腎，傷陰傷陽，氣血失調(diào)[4]。王育群[5]認(rèn)為，慢性乙型病毒性肝炎的病因病機(jī)不外濕、熱、毒、瘀、虛五個方面，其發(fā)病是一個邪正相爭的過程。王靈臺[6]認(rèn)為，“乙癸同源”、“肝腎同源”，濕邪擾及脾陽，日久必傷及腎根，病機(jī)主要體現(xiàn)在腎精、腎氣虧損，濕熱之邪未盡。周永學(xué)[7]認(rèn)為，脾虛是慢性乙肝的重要發(fā)病原因之一，“見肝之病，知肝傳脾”，其病機(jī)是由于肝木條達(dá)不舒，因而橫克脾土，遂致遷延不愈。

2 辨證分型

辨證論治是中醫(yī)在診治上區(qū)別于西醫(yī)及其他醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和優(yōu)勢，體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)對治療方案的制定具有個性化的特點(diǎn)。2015年由世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會肝病專業(yè)委員會發(fā)布的《慢性乙型肝炎（ALT≥2×ULN）中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]，將慢性乙型肝炎分成了5個證型：肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝血瘀阻證、肝腎陰虛證、脾虛濕困證。楊建宇[9]等將慢性乙肝的證型分為正虛毒侵證、濕熱瘀毒證、痰瘀作祟證、氣虛毒蘊(yùn)證、頑痰內(nèi)結(jié)證、肝失調(diào)達(dá)證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證8種。葉永安[10]等通過計算機(jī)檢索與手工檢索方法，檢索近40年來國內(nèi)外有關(guān)中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的臨床研究文獻(xiàn)，將最終納入的522篇文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計、評價其證型分布情況，并將部分證型合并后，最終有299種證型被提及，其中按出現(xiàn)頻次排列的前8位證型分別有：肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡(luò)證、濕熱中阻證、肝膽濕熱證、氣滯血瘀證、肝郁氣滯證，其中，濕熱中阻證、肝膽濕熱證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、濕熱蘊(yùn)脾證可以合并概括為“濕熱內(nèi)阻證”，其認(rèn)為慢性乙型肝炎最主要的證型是肝郁脾虛證和濕熱內(nèi)阻證。李紅[11]通過研究分析在院的120例慢性乙型病毒性肝炎患者后，認(rèn)為肝郁脾虛證為慢性乙型肝炎的主要中醫(yī)證型，其次分別為濕熱中阻證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證。

3 辨證論治

3.1 復(fù)方制劑

譚振平[12]根據(jù)近年來慢性乙型肝炎肝硬化轉(zhuǎn)化率逐漸升高的臨床發(fā)病特點(diǎn)，并結(jié)合初始感受濕熱疫毒，肝脾失調(diào)，漸至血瘀、氣滯、濕阻的病變機(jī)理，認(rèn)為應(yīng)用遵從軟堅散結(jié)、活血調(diào)氣、疏肝健脾治則的軟肝散治療。鐘森[13]教授認(rèn)為慢乙肝所致肝功能異常，多由于長期失治、誤治引起，發(fā)病多責(zé)之于毒、痰、瘀，日久傷正，故臨床治療時，須以扶正為主、祛邪為輔，臨床根據(jù)慢性乙肝虛多實少的特點(diǎn)，針對性地運(yùn)用益氣養(yǎng)陰為主，化瘀散結(jié)為輔的“加味二至四君子湯”治療慢乙肝所致肝功能異常，取得顯著的臨床療效。胡有元[14]針對乙肝肝硬化代償期是由于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁脾虛的基本病機(jī)，根據(jù)抗病毒藥物對肝臟功能損害大的臨床特點(diǎn)，并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗和體會，使用通瘀消癥湯治療乙肝肝硬化代償期的肝郁脾虛夾瘀證患者，可有效改善其臨床癥狀，且在達(dá)到臨床治療效果的同時，避免抗病毒治療后出現(xiàn)耐藥性和停藥反跳現(xiàn)象。李建樹[15]通過臨床應(yīng)用逍遙散加減（方藥組成：柴胡10g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，白芍10g，陳皮10g，丹參15g，赤芍15g，香附15g，枳殼10g）治療慢性病毒性乙型肝炎，發(fā)現(xiàn)逍遙散在對肝臟改善循環(huán)、保肝護(hù)肝、增強(qiáng)免疫功能、緩解癥狀方面有明顯的療效。劉冬厚[16]等認(rèn)為HBV感染從中醫(yī)角度來看，可以看作是一種內(nèi)伏的陰邪疫毒，其是否發(fā)病與發(fā)病預(yù)后的好壞，與人體陰陽盛衰、消長轉(zhuǎn)化有著緊密聯(lián)系。若陰邪疫毒潛伏于人體內(nèi)，使人體呈現(xiàn)陰盛陽衰的狀態(tài)，其人又素為陽虛之質(zhì)，則易于轉(zhuǎn)為陰證無疑，在臨床上選用溫補(bǔ)脾腎法辨證治療取得了良好的療效。張引強(qiáng)[17]等根據(jù)慢性乙肝濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)停、正氣虧虛的基本病機(jī)，并針對這一病機(jī)采用了清利活血健脾法治療慢性乙肝。

3.2 單味中藥

從苦參中分離得到的氧化苦參堿（oxymatrin，OMT）具有保護(hù)肝功能、對抗肝纖維化及脂肪肝等藥理作用。OMT對當(dāng)前被廣泛采用于遴選抗乙肝病毒藥物的細(xì)胞—HepG2.2.15細(xì)胞中的HBV復(fù)制過程具有良好的抑制作用，且其抑制作用的濃度、強(qiáng)度與處理時間三者之間呈正比關(guān)系，根據(jù)該研究結(jié)果顯示，OMT用于治療乙肝病毒的臨床安全性要比經(jīng)典藥物——拉米夫定要高，且其產(chǎn)生的不良反應(yīng)要更少[18]。垂盆草沖劑在治療慢乙肝患者的同時，能改善其臨床癥狀如惡心、納呆、上腹飽脹、乏力等，同時對保護(hù)肝臟功能、降低肝功能指標(biāo)如谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶等具有良好、持久的療效，且治療具有低復(fù)發(fā)率、無毒副作用的優(yōu)點(diǎn)[19]。黃芪具有增強(qiáng)乙肝患者機(jī)體免疫力，提高其生活質(zhì)量的作用，同時對HbsAg陽性轉(zhuǎn)陰有一定的療效[20]。

4 其他療法

針灸或針灸結(jié)合其他療法對于治療乙肝患者具有增強(qiáng)人體免疫功能、提高抗病能力、阻抑病毒復(fù)制、改善生活狀態(tài)及臨床癥狀等作用[21]。姜慧敏等[22]研究選用促肝細(xì)胞生長素與丹參聯(lián)合穴位注射的方法治療肝纖維化120例患者，分成三組進(jìn)行兩個療程的治療后，發(fā)現(xiàn)各組患者的癥狀、體征、肝功能、肝纖維化指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)均較治療前有顯著的改善。慢性乙型病毒性肝炎的治療由于受到各種內(nèi)外因素的影響，易于反復(fù)，遷延難愈，自然轉(zhuǎn)陰率極低。孫紹貴等[23]通過多年臨床實踐及研究分析，發(fā)現(xiàn)鍛煉手部經(jīng)絡(luò)聯(lián)合服用紫珠飲對乙肝患者轉(zhuǎn)陰率的提高具有明顯的療效。付喜花等[24]將慢性乙型肝炎、肝郁脾虛證型、合并慢性疲勞綜合征的患者分成對照組（給予恩替卡韋治療）和治療組（給予恩替卡韋聯(lián)合艾條懸灸，取關(guān)元、足三里和太沖），結(jié)果顯示采用艾灸關(guān)元、太沖、足三里穴的方法對肝郁脾虛型慢性乙肝合并CFS的具有顯著療效，且能改善患者整體健康狀況、消除生理及精神上的疲勞乏力等不適狀態(tài)。同時艾灸對調(diào)節(jié)人體免疫功能起具有良好的作用，在配合基礎(chǔ)抗病毒藥物的前提下，還能有效地改善患者的肝功能指標(biāo)，在治療中形成了良性循環(huán)。

5 結(jié)語

綜上所述，慢性乙型病毒性肝炎具有病程長，遷延難愈的臨床特點(diǎn)，而中醫(yī)藥具有療效好、副作用小的特點(diǎn)，在慢性乙肝的治療方面起到了一定的作用，在緩解臨床癥狀、恢復(fù)肝功能、增強(qiáng)人體免疫功能、阻抑病毒復(fù)制、對抗纖維化等方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢。此外，中醫(yī)藥因其龐大的知識體系及臨床技術(shù)種類，在治療慢性乙型病毒性肝炎上，具有選擇多樣，協(xié)同治療的鮮明特點(diǎn)。但是，中醫(yī)藥治療仍存在一定的問題與不足：如對慢性乙肝病因病機(jī)的認(rèn)識較為模糊，辨證分型較為復(fù)雜混亂，缺乏評定臨床療效的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對中藥復(fù)方治療慢性乙肝的臨床研究，在實驗設(shè)計上缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，對分組及療效評判標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定缺乏標(biāo)準(zhǔn)要求。大部分的臨床研究的樣本量過少，且未以多中心、隨機(jī)雙盲的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計實驗，其實驗結(jié)果的可重復(fù)性差。對于單味中藥治療乙肝及其并發(fā)癥的研究不夠細(xì)化，未進(jìn)一步對藥物在體內(nèi)代謝過程、作用環(huán)節(jié)及量效關(guān)系等重要部分進(jìn)行研究。中藥口服的便利性和口感均欠佳，患者的依從性不足等。針對以上存在的問題和不足，不難看出，如何進(jìn)一步規(guī)范化和客觀化地評價中醫(yī)藥治療慢性乙型病毒性肝炎，設(shè)計合理可信的大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲的臨床試驗以及進(jìn)一步研究復(fù)方及單味中藥治療慢性乙肝的作用機(jī)制，將會是未來在中醫(yī)藥治療慢性乙型病毒性肝炎道路上的所追求和發(fā)展的方向。