IMN患者血清磷脂酶A2受體抗體陰性原因分析

周雪，鐘清）

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，重慶)

0 引言

我國(guó)成人膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）發(fā)病率逐年升高，研究表明未經(jīng)治療的MN患者中超過(guò)50%將在10～20年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎病，膜性腎病作為第二大原發(fā)腎小球疾病將帶來(lái)嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。Xu[1]等對(duì)我國(guó)數(shù)千例腎穿刺病理資料分析，結(jié)果提示膜性腎病在60歲以上人群中占比39.83%，已取代IgA成為最主要的病理類型。我國(guó)腎炎病理疾病譜發(fā)生改變可能與環(huán)境惡化、工業(yè)化相關(guān)生活方式的改變及醫(yī)療衛(wèi)生條件改善有關(guān)[2]。有研究提出膜性腎病發(fā)病率的升高可能與長(zhǎng)期暴露于PM2.5有關(guān)，PM2.5每升高10μg/m3，膜性腎病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高14%[3]。膜性腎病分為特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）與繼發(fā)性膜性腎?。╯econdary membranous nephropathy，SMN），其中前者無(wú)明確的繼發(fā)因素，后者有明確的繼發(fā)因素，如自身免疫性疾病、病毒感染、腫瘤、藥物、代謝等。繼發(fā)性膜性腎病患者的腎臟受累在原發(fā)疾病得到控制后可能得到部分緩解，故兩者的鑒別診斷對(duì)治療及預(yù)后判斷有重大意義。特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為是由于自身抗體與足突上的靶抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積在上皮細(xì)胞下，進(jìn)而激活補(bǔ)體系統(tǒng)誘發(fā)腎小球毛細(xì)血管壁損傷，從而產(chǎn)生蛋白尿[4]。2009年Beck[5]等發(fā)現(xiàn)在成人足細(xì)胞胞膜上存在磷脂酶A2受體（Phospholipase A2 Receptor，PLA2R），且在IMN患者的免疫沉積物中能檢測(cè)到，首次提出PLA2R為IMN的靶抗原，且在血清中存在特異性的PLA2R抗體。后續(xù)不同地區(qū)多項(xiàng)針對(duì)PLA2R的血清特異性抗體的研究表明，在IMN患者中血清PLA2R抗體陽(yáng)性率在52%～81.7%，特異度大于90%，在繼發(fā)性膜性腎病中血清PLA2R抗體陽(yáng)性率不足20%[5-11]，在其他腎小球疾病及健康人群中幾乎未檢測(cè)到PLA2R抗體[5,7]。部分研究也表明血清PLA2R抗體滴度對(duì)疾病活動(dòng)、病情緩解和復(fù)發(fā)有預(yù)測(cè)價(jià)值[7,11]。在IMN患者治療過(guò)程中隨訪發(fā)現(xiàn)血清PLA2R抗體滴度變化往往早于蛋白尿[12,13]。

傳統(tǒng)意義上將無(wú)明確繼發(fā)因素的膜性腎病定義為特發(fā)性膜性腎病，近年來(lái)有學(xué)者提出將膜性腎病從PLA2R角度分為PLA2R陽(yáng)性或PLA2R陰性相關(guān)腎病，PLA2R對(duì)于膜性腎病的診治有著重要作用，不僅膜性腎病進(jìn)行了重新分類和定義，還提出了新的疾病監(jiān)測(cè)手段。Andrew S. Bombackd等認(rèn)為可將血清PLA2R抗體檢測(cè)用于：（1）對(duì)膜性腎病進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性的診斷；（2）區(qū)分特發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎??；（3）指導(dǎo)治療，決定是否使用激素及免疫抑制劑[14]。但是不同研究中IMN患者血清PLA2R抗體陽(yáng)性率不同，部分IMN患者檢測(cè)抗體為陰性，對(duì)于抗體陰性的IMN患者，缺乏對(duì)疾病診斷與活動(dòng)性監(jiān)測(cè)有效的血清標(biāo)志物。以下將討論IMN患者中出現(xiàn)血清PLA2R抗體陰性可能的各種原因。

1 檢測(cè)方法靈敏度限制

檢測(cè)血清PLA2R抗體方法多種，常用的有免疫印跡法（Western blot）、間 接 免 疫 熒 光 法(IIFT)、酶 聯(lián) 免 疫 吸 附 法（ELISA）。Beck、Qin等 使用Western blot檢測(cè)PLA2R抗 體[5,6]，陽(yáng)性率分別為70%，81.7%。以轉(zhuǎn)染細(xì)胞作為檢測(cè)基質(zhì)的IIFT方法也是血液學(xué)篩查PLA2R抗體的一種便捷可靠方法，適用于血清PLA2R抗體的定性與定量分析[9]。Debiec和Ronco用Western blot和IIFT兩種方法同時(shí)檢測(cè)42例IMN患者的血清PLA2R抗體，定性檢查結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[10]。ELISA方法同樣適合于血清PLA2R抗體的定性和半定量檢測(cè)[15]，在符克英[16]的研究中，60例IMN患者分別通過(guò)IIFT、ELISA檢測(cè)血清PLA2R抗體陽(yáng)性率為76.3%、73.3%，總符合率95%，結(jié)論提示IIFT方法敏感性和特異性略高于ELISA方法，IIFT方法也可將實(shí)驗(yàn)樣本稀釋后做半定量實(shí)驗(yàn)，但需要專業(yè)設(shè)備及人員，ELISA相對(duì)來(lái)說(shuō)具有定量檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室設(shè)備條件和人員條件要求更低，且最低檢出限可達(dá)0.6RU/mL。Li等[17]研究也表示IIFT比ELISA更敏感，這與符克英、Dahnrich、Hofstra及Debiec報(bào)道的結(jié)果一致[10，11，15，16]。不管哪種檢測(cè)方法對(duì)抗體的檢測(cè)都需要有一定的滴度，這就限制了抗體的檢出。不同的檢測(cè)方法雖在敏感性及特異性上有差異，但定性檢查結(jié)果基本一致，故方法的選擇對(duì)于實(shí)驗(yàn)的定性結(jié)果影響較小。若實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)小，不同的檢測(cè)方法會(huì)對(duì)結(jié)果造成較大差異。

2 血清PLA2R抗體陰性而腎組織PLA2R抗原陽(yáng)性

在部分血清PLA2R抗體為陰性的IMN患者中，可以檢測(cè)到腎小球PLA2R抗原沉積[10]。綜合相關(guān)既往研究結(jié)果，PLA2R腎小球沉積陽(yáng)性率顯著高于血清PLA2R抗體[18]。原因考慮如下：（1）檢測(cè)方法有限，可能造成對(duì)部分患者漏檢；（2）處于抗原抗體免疫反應(yīng)早期：近期針對(duì)PLA2R抗原表位與血清抗體的研究顯示，血清PLA2R抗體與抗原的結(jié)合力較一般抗原抗體結(jié)合力高，在疾病早期血清PLA2R抗體主要被富含PLA2R抗原的細(xì)胞如足細(xì)胞結(jié)合，只有血清PLA2R抗體產(chǎn)生的速度超過(guò)了抗原抗體結(jié)合的速度，血清抗體才能被檢測(cè)到[19]。該設(shè)想也得到了臨床證實(shí)，有報(bào)道在疾病初始階段患者血清抗體陰性而腎組織PLA2R抗原染色陽(yáng)性，在隨訪過(guò)程中抗體由陰性轉(zhuǎn)化為陽(yáng)性，有學(xué)者稱這一現(xiàn)象為“血清轉(zhuǎn)化”[20]；（3）患者處于疾病免疫學(xué)緩解期：血清PLA2R抗體陰性而腎組織PLA2R抗原陽(yáng)性的患者，除了可能處于疾病的早期外，也有可能是處于疾病的緩解期，包括自發(fā)緩解及使用免疫抑制劑后緩解，此時(shí)免疫活動(dòng)己經(jīng)趨于靜止，可以檢測(cè)到殘余的腎小球抗原沉積，但血清PLA2R抗體消失[21]。在Hohxa[7]研究中IMN患者血清PLA2R抗體陽(yáng)性率為52%，比Beck等研究相比降低20%，原因考慮與部分受試患者在取樣前使用免疫抑制劑有關(guān)。

諸多研究表明，血清PLA2R抗體滴度與疾病活動(dòng)的臨床表現(xiàn)有關(guān)，在自發(fā)或治療誘導(dǎo)的緩解期間下降，在復(fù)發(fā)期間上升[6，7，11，13]。有研究表明IMN患者的血清PLA2R抗體變化往往快于尿蛋白，所以即使在患者臨床癥狀未緩解時(shí)檢測(cè)血清抗體，也可能是陰性結(jié)果。在Debiec[10]報(bào)道中稱PLA2R抗體、抗原檢測(cè)陽(yáng)性的差異性可能是由于血液中抗體在腎小球沉積后的急速清除或者超微結(jié)構(gòu)不可逆的改變導(dǎo)致持續(xù)性的蛋白尿造成的。目前抗體與抗原檢測(cè)陽(yáng)性不一致的原因并不明確[21]。所以血清PLA2R抗體陰性并不能完全排除PLA2R相關(guān)IMN的診斷，因此血清PLA2R抗體陰性的IMN患者應(yīng)加做腎組織PLA2R抗原染色。

3 存在其他致病抗原及特異性抗體

2014年Tomas首次報(bào)道THSD7A是特發(fā)性膜性腎病的靶抗原[22]。在不同的研究中，THSD7A的患病率從1%到10%不等，但特異性很強(qiáng)[22-27]。Tomas等[22]發(fā)現(xiàn)IMN患者THSD7A抗體陽(yáng)性率3.1%，全部存在于血清PLA2R抗體陰性IMN患者中。一篇關(guān)于THSD7A的薈萃分析指出在2626例IMN患者中，68例THSD7A抗體陽(yáng)性，陽(yáng)性率為3%，血清PLA2R抗體陰性的IMN患者中THSD7A抗體陽(yáng)性率顯著提高，為6.5%[28]。在全部受試的2626例IMN患者中有僅3例雙抗體陽(yáng)性患者，其中李佳寧報(bào)道了全球首例[25]，Wang jia報(bào)道2例[26]。在Wang jia的研究中雙抗體陽(yáng)性患者腎小球染色PLA2R和THSD7A抗原沿著腎小球毛細(xì)血管壁呈顆粒狀融合，這表明兩種抗原均發(fā)生特異性的自身免疫反應(yīng)，參與了免疫復(fù)合物的形成和沉積。有學(xué)者也認(rèn)為同時(shí)出現(xiàn)PLA2R及THSD7A抗體陽(yáng)性為個(gè)例，應(yīng)該是獨(dú)立存在的兩種不同抗原[27]。雖然血清PLA2R抗體在IMN患者中陽(yáng)性率不高，但特異性高達(dá)99%，對(duì)于血清PLA2R抗體陰性的患者可行血清THSD7A抗體檢測(cè)，兩者聯(lián)合檢測(cè)抗體陽(yáng)性率可達(dá)80%[29]。

在THSD7A相關(guān)膜性腎病患者中，8例（20%）患者在隨訪3個(gè)月內(nèi)發(fā)展為惡性腫瘤，提示THSD7A相關(guān)膜性腎病可能與惡性腫瘤有關(guān)[24]。在這[22，25，30]3篇研究中也證實(shí)了THSD7A相關(guān)膜性腎病與腫瘤有關(guān)。對(duì)于THSD7A相關(guān)膜性患者需仔細(xì)篩查惡性腫瘤并密切隨訪。除PLA2R、THSD7A抗原外，有數(shù)個(gè)關(guān)于膜性腎病的其他致病抗原被報(bào)道，分別為錳超氧化物歧化酶（SOD2），α烯醇化酶（αENO），醛糖還原酶（AR），中性內(nèi)肽酶（NEP）等，但有研究表明上述抗原對(duì)IMN診斷作用有限[25]。

4 地域及基因問(wèn)題

各個(gè)地區(qū)IMN患者血清PLA2R陽(yáng)性率也有一定差異。一篇薈萃分析中指出：不同地區(qū)研究報(bào)告的血清PLA2R陽(yáng)性率在57～82%之間[31]。日本有報(bào)道IMN患者血清PLA2R抗體陽(yáng)性率較其他亞洲國(guó)家低，原因考慮是除PLA2R的其他抗原在日本IMN患者中也起到重要作用[8]。同樣韓國(guó)IMN患者血清PLA2R抗體的檢出率為69%(69/100)[32]，伊朗IMN患者體內(nèi)血清PLA2R抗體檢出率為74% (17/23)[33]。有報(bào)道推測(cè)IMN患者血清PLA2R抗體陰性原因除了存在其他靶抗原，有可能某些隱藏的抗原表位沒(méi)有表露。而目前已被證實(shí)的是，6號(hào)染色體上HLA-DQA1基因的單核苷酸多態(tài)性可能是靶抗原PLA2R的自身免疫反應(yīng)的觸發(fā)點(diǎn)[34]。不同地區(qū)及種族疾病易感基因不同，可能造成IMN患者的血清PLA2R抗體陽(yáng)性率不同。

5 存在尚未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)因素

文獻(xiàn)報(bào)道在70%～90%的SMN患者中中血清PLA2R抗體為陰性，有研究提出部分腫瘤患者可能在發(fā)現(xiàn)腫瘤前2年就出現(xiàn)副腫瘤綜合征[35]，部份SMN在疾病初期潛在的繼發(fā)因素未被識(shí)別，被視為IMN，造成“IMN”患者血清PLA2R抗體陰性的假象。但也有報(bào)道在SMN(乙型病毒、丙型肝炎病毒、狼瘡性腎炎以及惡性腫瘤的MN)患者中血清PLA2R抗體以及腎組織中均有一定比例的陽(yáng)性率[36,37]。Ronco等人證明在某些形式的繼發(fā)性膜性腎病中，血清PLA2R抗體的陽(yáng)性率在10%～ 30%之間[38]。Li等[17]的研究還發(fā)現(xiàn)，SMN患者血清PLA2R抗體陽(yáng)性率高于30%，高于其他相關(guān)研究[5]，分析原因可能是乙肝病毒相關(guān)性膜性腎病患者在治療過(guò)程中接受某些抗病毒藥物治療時(shí)處于異常免疫狀態(tài)。甚至考慮有些患者IMN與SMN同時(shí)存在，相互作用。

綜上所述，盡管PLA2R已被公認(rèn)為是鑒別IMN與SMN生物學(xué)指標(biāo)，但仍有部分IMN患者血清PLA2R抗體陰性。分析可能的原因?yàn)椋海?）檢測(cè)方法靈敏度限制；（2）患者處于疾病初期、自發(fā)緩解或免疫抑制劑緩解期；（3）有其他致病抗原及特異性抗體存在；（4）地域及基因問(wèn)題；（5）存在潛在的繼發(fā)因素。腎組織PLA2R抗原檢測(cè)陽(yáng)性率較血清PLA2R抗體高，建議聯(lián)合檢測(cè)。但相對(duì)于腎組織PLA2R抗原，血清抗體與疾病活動(dòng)度及預(yù)后的關(guān)聯(lián)更加密切。在PLA2R抗體及抗原均為陰性的患者中，進(jìn)一步檢測(cè)THD7A抗體或抗原沉積有其必要性。部分IMN患者數(shù)月或數(shù)年后被發(fā)現(xiàn)繼發(fā)因素的存在，尤其是老年人出現(xiàn)惡性腫瘤并不少見(jiàn)，故需積極篩查潛在的繼發(fā)因素。對(duì)于血清PLA2R陰性的IMN患者建議進(jìn)一步診斷流程：檢測(cè)THSD7A抗體-腎組織PLA2R免疫熒光染色-積極尋找潛在的繼發(fā)因素-隨訪血清PLA2R抗體（必要時(shí)更換檢測(cè)方法）。雖然IMN患者血清PLA2R抗體陰性原因尚不完全清楚，但通過(guò)對(duì)相關(guān)因素分析，對(duì)此部分患者有了更新及準(zhǔn)確的診療流程。希望將來(lái)對(duì)于IMN患者的診治是在血清學(xué)監(jiān)測(cè)的下，是個(gè)體化、精細(xì)化的診療方案。