血清自身抗體檢測(cè)對(duì)自身免疫性肝病的研究進(jìn)展

何亞男 綜述，鄭長(zhǎng)清 審校

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110021

目前已知與自身免疫性肝病(autoimmune liver disease,AILD)相關(guān)的自身抗體包括抗核抗體(autinuclear antibodies，ANA)、抗平滑肌抗體(anti-smooth muscle antibodies，AMSA)、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)、抗去唾液酸糖蛋白受體抗體(anti-asialoglycoprotein antibodies，anti-ASGPR)、抗肝腎微粒體抗體(antibody to liver/kidney microsome，抗-LKM)、抗1型肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原抗體(anti-liver cytolol antgen type 1，抗-LC1)、抗可溶性肝抗原抗抗體(antibody against the solube liver antigen，抗-SLA)/抗肝胰抗原抗體(antibody anainst the liver-pancreas antigen，抗-LP)和抗線粒體抗體(antimitochondrial antibody，AMA)等[1]。

1 AIH自身抗體

AIH是一種針對(duì)肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實(shí)質(zhì)炎癥，根據(jù)血清中自身抗體的不同，可將AIH分為3種類型[2]：AIH-1型，較常見，可發(fā)生于任何年齡，以血清中存在ANA和(或)ASMA為特征，該型對(duì)治療應(yīng)答效果良好。AIH-2型多發(fā)生于兒童和青少年，以血清中抗-LKM1和(或)抗-LC1為標(biāo)志，該型起病急，進(jìn)展快，對(duì)免疫抑制應(yīng)答欠佳者常見，且停藥后易復(fù)發(fā)，一般需要長(zhǎng)期維持治療。目前一些國(guó)外學(xué)者將抗-SLA/LP陽(yáng)性者劃分為AIH-3型，該型與較嚴(yán)重的肝炎相關(guān)[3]。

1.1AIH-1型相關(guān)自身抗體

1.1.1 ANA：ANA泛指抗各種核成分的抗體，但并非疾病特異性抗體。臨床上，70%～80%的AIH患者呈ANA陽(yáng)性(國(guó)內(nèi)報(bào)告陽(yáng)性率低于歐美國(guó)家)，ANA也可存在于PBC、PSC、HBV、HCV、酒精性肝炎等患者血清中，但滴度一般較低。AIH患者ANA滴度中位數(shù)為1∶320(1∶40～1∶16 384)，74%患者的ANA滴度大于1∶40，高滴度支持AIH-1型診斷[4]。

1.1.2 AMSA：AMSA可與多種細(xì)胞骨架成分包括微絲、微管和中間絲反應(yīng)。在自身免疫性肝炎患者中，ASMA的主要靶抗原是微絲中的F-肌動(dòng)蛋白，高滴度抗F-肌動(dòng)蛋白診斷AIH的特異性優(yōu)于ANA，可作為AIH-1型的血清標(biāo)志性抗體。ASMA在AIH中單獨(dú)陽(yáng)性率為20%～30%(國(guó)內(nèi)低于歐美)，?？膳cANA同時(shí)存在，兩者共同陽(yáng)性率接近60%。研究表明，ASMA(大于1∶80)和抗肌動(dòng)蛋白抗體(大于1∶40)與AIH-1型患者的血清生化學(xué)和組織學(xué)疾病活動(dòng)度有關(guān)，并預(yù)示治療失敗概率較高[5]。

1.1.3 ANCA：根據(jù)染色核型的不同，可分為細(xì)胞質(zhì)型(c-ANCA)和核周型(p-ANCA)兩種類型。ANCA作為小血管炎的生物學(xué)標(biāo)志物,主要存在于ANCA相關(guān)血管炎中，如顯微鏡下多血管炎及嗜酸性肉芽腫性多血管炎等，但也可見于AILD等其他疾病中[6]。AIH-1型中的p-ANCA陽(yáng)性率為50%～90%，對(duì)那些常規(guī)抗體陰性但仍然疑診的患者可檢測(cè)p-ANCA。p-ANCA在其他肝病如AIH-2型、PBC患者中滴度較低，在與其他肝病的鑒別診斷中具有一定價(jià)值。

1.1.4 anti-ASGPR：多見于AIH-1型中，陽(yáng)性率為80%，具有肝臟特異性，很少存在于其他肝外自身免疫性疾病中，可作為AIH的特異性抗體，協(xié)助常規(guī)抗體陰性患者的診斷。此外，該抗體的存在與肝臟組織活動(dòng)性密切相關(guān)，可作為治療效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)，其消失往往意味著對(duì)激素治療的應(yīng)答，而持續(xù)存在則預(yù)示著激素撤退的復(fù)發(fā)[7]。

1.2AIH-2型相關(guān)自身抗體

1.2.1 抗-LKM：DNA重組技術(shù)發(fā)現(xiàn)，LKM有3種類型，即LKM-1、LMK-2、LKM-3。其中抗LKM-1為AIH-2型的血清標(biāo)志性抗體，常出現(xiàn)在ANA和ASMA陰性的AIH患者中，可避免漏診。研究[8]表明，某些HCV感染者血清中可出現(xiàn)抗LKM-1，但其滴度常較低。

1.2.2 抗-LC1：抗-LC1是AIH-2型的另一標(biāo)志性抗體，常與抗LKM-1同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)出現(xiàn)。在10%的AIH-2型患者中有時(shí)是唯一可檢出的抗體，且與AIH疾病的活動(dòng)度和進(jìn)展有關(guān)。但國(guó)內(nèi)報(bào)道其檢出率較低[9]。

1.3AIH-3型相關(guān)自身抗體

1.3.1 抗-SLA/LP：抗-SLA/LP是AIH中唯一特異的自身抗體，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其特異性接近100%，但檢出率較低(我國(guó)為6%，歐美國(guó)家為30%)。該抗體陽(yáng)性被證實(shí)與炎癥較重、進(jìn)展較快、易復(fù)發(fā)等特性相關(guān)，提示預(yù)后不良[10]。

1.3.2 Ro52抗體：Ro52抗體不具有特異性，可存在于多種自身免疫性疾病中，如系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、病毒性肝炎等。研究表明，在AIH-3型中，Ro52抗體常與抗-SLA/LP同時(shí)存在(96%)，Ro52抗體可能具有一定的致病性，與抗-SLA/LP協(xié)同作用，提示預(yù)后較差[11]。

1.4 其他AIH抗體新進(jìn)展延胡索酸水合酶(fumarate hydratase，F(xiàn)H)、3-磷酸甘油酸脫氫酶是與物質(zhì)代謝相關(guān)的氧化還原酶。趙丹彤等[12]研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)克隆表達(dá)純化等方法發(fā)現(xiàn)AIH患者存在抗-FH和抗-PHGDH，并對(duì)各類肝病進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性率分別為30.7%和40.0%，均顯著高于其他肝病對(duì)照組(陽(yáng)性率分別為9.7%、11.4%)，提示它們可能是AIH診斷的新指標(biāo)。另一項(xiàng)研究[13]發(fā)現(xiàn),AIH-1型患者外周血中的程序性死亡配體1(PD-L1)明顯高于對(duì)照組，且與肝功能指標(biāo)密切相關(guān)，預(yù)示PD-1/PD-L1抗體將有望成為AIH-1型診斷的新型血清標(biāo)志物。CLEMENTE等[14]在1例肝移植術(shù)后發(fā)生AIH的9歲男孩體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一種針對(duì)CYP-2C19抗原的新型抗肝細(xì)胞微粒體抗體，這為肝移植術(shù)后新發(fā)AIH的治療提供了研究方向。近年來(lái)基因芯片技術(shù)高速發(fā)展，可篩選出更多有意義的自身抗體，協(xié)助AIH的診斷。

2 PBC相關(guān)抗體

PBC是一種以肝內(nèi)小膽管病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝阅懼俜e性肝病，最終導(dǎo)致廣泛膽管破壞、肝纖維化、肝硬化甚至肝衰竭。與之相關(guān)的自身抗體可分為兩大類：即AMA類和ANA類。

2.1AMA類AMA是PBC特異性血清學(xué)診斷指標(biāo)，根據(jù)靶抗原不同，AMA可分為9個(gè)亞類，即M1～M9，其中AMA-M2亞類診斷PBC的特異性最高，為90%～95%，其主要作用于丙酮酸脫氫酶復(fù)合體E2亞單位(PDC-E2)，95%以上的PBC患者體內(nèi)可以檢測(cè)出PDC-E2的自身抗體。一項(xiàng)研究[15]表明，AMA-M2抗體陰性的PBC患者的肝臟，PDC-E2也有表達(dá)，因此體內(nèi)可能存在針對(duì)與PDC-E2有T細(xì)胞交叉反應(yīng)性的酮酸脫氫酶復(fù)合物家族其他亞單位的自身抗體，這些抗體的發(fā)現(xiàn)將有賴于進(jìn)一步的研究。

2.2ANA類除AMA外，約50%的PBC患者ANA陽(yáng)性，故對(duì)于AMA陰性PBC具有重要診斷意義[16]。與AIH不同的是，PBC患者表現(xiàn)為疾病特異性ANA，這些特異性ANA不僅在診斷中具有重要意義，對(duì)疾病進(jìn)展和預(yù)后的預(yù)測(cè)也有重要臨床價(jià)值。用IIF測(cè)定PBC患者的ANA，根據(jù)熒光核型可分為核點(diǎn)型、核周型和著絲點(diǎn)型，各型的特點(diǎn)分述如下。

2.2.1 核點(diǎn)型ANA：其靶抗原包括Sp100、Sp140、PML等[17]。Sp100在PBC患者中的陽(yáng)性率為30%，診斷特異性為97%，是AMA陰性的重要診斷指標(biāo)。Sp140、PML等在PBC中也可檢測(cè)到，兩者可與Sp100共同表達(dá)，特異性相對(duì)較高。

2.2.2 核周型ANA：包括gp210、P62、LBR等?？筭p210抗體是PBC高度特異性的自身抗體，對(duì)診斷的靈敏性為25%，特異性接近100%，可與AMA同時(shí)出現(xiàn)，也可存在于陰性患者中?？筭p210陽(yáng)性提示疾病處于活動(dòng)期，是疾病快速進(jìn)展乃至發(fā)展為肝功能衰竭的危險(xiǎn)因素。抗p62在PBC中的靈敏性為33.3%,特異性為97%，該抗體可能與病程有關(guān)?？购死w維層蛋白B受體(LBR)在PBC中的陽(yáng)性率<10%，但對(duì)AMA陰性PBC具有一定診斷價(jià)值[18]。

2.2.3 抗著絲點(diǎn)抗體(ACA)：證實(shí)其與門靜脈高壓的發(fā)生相關(guān)，可見于9%～60%的PBC患者中。有研究表明，ACA是M2陰性PBC患者的一個(gè)重要標(biāo)志，且這類患者肝纖維化進(jìn)展多較為緩慢[19]。但ACA也可見于如乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等其他各種肝病中，甚至正常人的血清中也有一定的陽(yáng)性率，其臨床意義還有待于更深入的研究[20]。

2.2.4 PBC其他抗體新進(jìn)展：近年來(lái)，新的生物標(biāo)志物如抗-KLHL12、抗-己糖激酶-1(HK-1)在AMA陰性的PBC診斷中得到了認(rèn)可[21]，陽(yáng)性率為10%～35%，兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PBC診斷的特異性≥95%，靈敏性高于抗-gp210和抗-sp100，此外，一些與PBC密切相關(guān)的特異性自身抗原如ZBTB2、EIF2C1等也已被發(fā)現(xiàn)?？筍OX13抗體、抗SUMO-1抗體、抗SUMO-2抗體等對(duì)PBC診斷價(jià)值也有報(bào)道，但臨床應(yīng)用較少[22]。

3 PSC相關(guān)抗體

PSC是一種慢性膽汁淤積性自身免疫性疾病，主要以肝內(nèi)外膽管多發(fā)性狹窄及串珠樣改變?yōu)樘卣?，最終發(fā)展為膽管癌或終末期肝病。PSC中可見多種抗體，如ANA、AMA、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗磷脂抗體、抗釀酒酵母抗體等，但均特異性不高，并無(wú)明確診斷價(jià)值。

目前與PBC最相關(guān)的自身抗體是不典型的pANCA，陽(yáng)性率為70%，但其他慢性肝病，如PBC、AIH也可表現(xiàn)為陽(yáng)性，故無(wú)確診意義。最近STINTON等研究發(fā)現(xiàn)，在納入的244例PSC患者中，PR3-ANCA的陽(yáng)性率為38.5%，明顯高于對(duì)照組(10.6%)，提示PR3-ANCA可能在PSC的血清學(xué)診斷中具有一定價(jià)值[23-24]。此外，最新一項(xiàng)研究表明IgA型抗-GP2可能成為PSC的標(biāo)志物，這為PSC的靶向治療提供了研究視角[25]。

4 重疊綜合征相關(guān)抗體

重疊綜合征是指AIH、PBC、PSC這三種疾病任何兩者之間的重疊，兼有兩種疾病的表現(xiàn)。需要注意的是各種自身免疫性肝病間自身抗體陽(yáng)性常有交叉，因此對(duì)重疊綜合征的診斷要慎重[26]。

在重疊綜合征中，以AIH-PBC較為多見，血清中可出現(xiàn)ANA和(或)ASMA及AMA陽(yáng)性；AIH-PSC中血清ASMA和(或)ANA表現(xiàn)為陽(yáng)性；而PBC-PSC中血清可以查到AMA 陽(yáng)性，同時(shí)表現(xiàn)出PSC的一些特征。關(guān)于AIH-PBC-PSC發(fā)生率相對(duì)較低，臨床報(bào)道罕見。

5 展望

血清中的自身抗體在AILD的診斷中具有重要意義，但因大多數(shù)抗體不具有種屬特異性和疾病特異性，故在AILD臨床診斷中價(jià)值受限。但相信隨著研究的不斷深入，更多特異性強(qiáng)、靈敏性高的自身抗體將被發(fā)現(xiàn)，并將顯著推動(dòng)AILD臨床診斷水平的進(jìn)步。