重癥急性胰腺炎患者中心靜脈置管相關(guān)感染的危險因素及預(yù)防

吳 群， 羅和生

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)疾病中常見疾病之一，發(fā)病率為30.0/10萬[1]，其中15%～20%患者可發(fā)展為器官衰竭、危及生命的重癥急性胰腺炎，死亡率高達(dá)25%[2-3]。中心靜脈置管(central venous catheterization，CVC)以操作簡便、安全、使用周期長、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，成為現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐必不可少的輔助措施。它主要用于靜脈輸液、腸外營養(yǎng)、血液動力學(xué)監(jiān)測、搶救危重患者等臨床工作中。CVC為重癥急性胰腺炎患者提供穩(wěn)定和安全的血管通路，是重癥急性胰腺炎患者救治過程中重要的操作措施。中心靜脈穿刺通常被認(rèn)為是一個相對安全的程序，然而仍有并發(fā)出血、血栓、感染、氣胸等風(fēng)險。血流感染作為一種嚴(yán)重的感染，也是中心靜脈通路中最常見的危及生命的并發(fā)癥，據(jù)報道，導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為3%～8%[4]。目前已有許多學(xué)者研究了有關(guān)重癥監(jiān)護(hù)患者、血液透析患者、嚴(yán)重?zé)齻颊叩腃VC相關(guān)感染狀況，然而，重癥急性胰腺炎患者的CVC感染相關(guān)研究較少。本研究旨在根據(jù)導(dǎo)管插入部位評估感染率，并分析重癥急性胰腺炎患者中CVC相關(guān)感染的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2017年1月至2018年12月已行CVC操作的重癥急性胰腺炎患者130例，排除資料不全、住院天數(shù)過短(<14 d)患者后，共納入研究患者126例，男75例，女51例；年齡(49.88±15.25)歲(19～84歲)。其中，膽源性患者58例，高血脂性患者43例，酒精性患者3例，暴飲暴食引起者2例，術(shù)后所致2例，自身免疫相關(guān)性胰腺炎患者1例，特發(fā)性胰腺炎患者17例。住院期間重癥急性胰腺炎的發(fā)病率和死亡率分別為11.95%(126/1054)和9.52%(12/126)，本試驗(yàn)研究期間，我院收住急性胰腺炎患者的總例數(shù)為1 054。

1.2 方法選定中心靜脈穿刺位置(鎖骨下靜脈或頸靜脈)，行消毒，局麻，進(jìn)行穿刺操作，置入中心靜脈導(dǎo)管(CV-17702-E-CVC雙腔，美國ARROW)，定期觀察穿刺部位，當(dāng)出現(xiàn)置管位置化膿或懷疑患者感染癥狀與導(dǎo)管相關(guān)時拔除中心靜脈導(dǎo)管，并且定時送入實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病原菌培養(yǎng)檢查，及時觀察并報告結(jié)果。記錄置管方式、導(dǎo)管插入部位、留置導(dǎo)管時間。回顧性分析上述126例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、是否并發(fā)腹腔感染、胰腺壞死面積(入院72 h內(nèi)CT影像)、總膽固醇值(TC)、三酰甘油(TG)、入院時血糖、血清白蛋白(ALB)、持續(xù)靜脈營養(yǎng)日及病原菌培養(yǎng)結(jié)果，評估這些因素是否為靜脈導(dǎo)管并發(fā)感染的危險因素。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染(CVC related infection，CVC-RI)：定義為符合以下任意一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)置管位置化膿和外周血培養(yǎng)生長相同的生物體；(2)至少有以下一種癥狀出現(xiàn)：發(fā)熱(T>38.0 ℃)、寒顫、低血壓，在導(dǎo)管拔除后8～12 h逐漸消失；(3)導(dǎo)管的陽性定量培養(yǎng)加上生長相同生物體的外周血培養(yǎng)物，且中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性比外周血早2 h；(4)配對定量血培養(yǎng)通過導(dǎo)管吸取的培養(yǎng)物中每毫升含有的菌落形成單位(catheter colony-forming units，CFU)的數(shù)量至少是外周血培養(yǎng)的CFU數(shù)量的5倍。

1.3.2 重癥急性胰腺炎：根據(jù)中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[6]，一般應(yīng)具備下列3條中任意2條，即可診斷為急性胰腺炎：(1)急性、持續(xù)中上腹痛；(2)血淀粉酶和(或)脂肪酶指標(biāo)大于正常上限值3倍；(3)典型的急性胰腺炎影像學(xué)改變。當(dāng)符合急性胰腺炎的患者伴有持續(xù)的器官功能衰竭(>48 h)時，稱為重癥急性胰腺炎。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)(見表1)[7]，任何器官評分≥2分可定義存在器官功能衰竭。

表1 判斷重癥急性胰腺炎伴有器官功能衰竭改良Marshall評分系統(tǒng)(≥2分重癥急性胰腺炎)

注：FiO2為吸入氧濃度，按照空氣(21%)及純氧2 L/min(25%)、4 L/min(30%)、6～8 L/min(40%)、9～10 L/min(50%)換算；1 mmHg=0.133 kPa。

2 結(jié)果

2.1 總體感染發(fā)生率及病原菌分布本研究對126例重癥急性胰腺炎已行CVC患者進(jìn)行臨床資料分析，發(fā)生相關(guān)性導(dǎo)管感染23例，CVC感染的發(fā)生率18.25%，千日感染率為7.57‰，細(xì)菌檢出15株，其中革蘭陰性菌6株，革蘭陽性菌9株，真菌檢出11株(見表2)。

2.2 重癥急性胰腺炎并發(fā)CVC-RI單因素分析合并基礎(chǔ)疾病者69例，包括高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病、自身免疫疾病等，占總患者數(shù)的54.76%，其中高血壓和糖尿病的患病率分別為23.02%、15.87%。各指標(biāo)分析結(jié)果顯示，患者不同性別、年齡、胰腺壞死面積(入院1周時CT檢查)、APECHEⅡ評分、置管方式、TC、TG、ALB各例次置管后CVC-RI發(fā)生情況，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。而患者合并有基礎(chǔ)疾病、并發(fā)腹腔感染、持續(xù)靜脈營養(yǎng)日(≥18 d)、置管部位及導(dǎo)管留置時間(>2周)均會顯著增加留置導(dǎo)管感染發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表3)。

表2 CVC感染病原菌分布構(gòu)成比

表3 單因素分析CVC感染相關(guān)因素

2.3 重癥急性胰腺炎并發(fā)CVC-RI的多因素Logistic逐步回歸分析合并有基礎(chǔ)疾病、腹腔感染、持續(xù)靜脈營養(yǎng)日、置管部位及導(dǎo)管留置時間這5項(xiàng)為患者發(fā)生CVC-RI的獨(dú)立危險因素(P<0.05或P<0.01，見表4)。

表4 重癥急性胰腺炎患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的多因素Logistic逐步回歸分析

3 討論

CVC技術(shù)具有多種不同的功能，臨床上使用日益廣泛，在重癥急性胰腺炎患者治療中發(fā)揮重要作用。然而CVC-RI會使患者平均住院時間明顯延長，增加患者住院費(fèi)用，甚至造成死亡[8]。許多研究報道指出凝固酶陰性葡萄球菌是最常見的生物體[9-10]。早期我國段秀慶等[11]在對127例重癥急性胰腺炎CVC感染的研究中，有51次導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性，其中細(xì)菌檢測63株，占91%，革蘭陰性菌占51%，革蘭陽性菌占40%，真菌檢出6株，占9%。與其研究報道有所不同，本研究中以真菌感染率較高為42.31%，而革蘭氏陽性菌、陰性菌相對較低，分別為34.62%、23.08%。其原因可能與我院相關(guān)科室在急性胰腺炎患者初始的治療階段，第三代頭孢菌素常規(guī)用于該類患者的早期預(yù)防治療有關(guān)。隨著病情加重、感染未控制或病原菌不明時，多種抗生素聯(lián)合使用或升級為非常廣譜抗生素日益頻繁。而廣譜抗生素的廣泛、長時間使用，二重感染增加，使真菌病的發(fā)生率明顯升高。此外，有關(guān)研究[12]指出一旦病原菌出現(xiàn)在血液中，它可以附著在纖維蛋白膜下的導(dǎo)管尖端，從而逃避機(jī)體的免疫系統(tǒng)及抗菌藥物的攻擊，從而導(dǎo)致CVC-RI的發(fā)生。

重癥急性胰腺炎患者大多合并基礎(chǔ)病變，并發(fā)有微血管病變，微血管舒縮反應(yīng)減弱、屏障功能破壞、通透性增加以及血液流變學(xué)的改變，易造成組織的血液灌流減少，影響機(jī)體正常代謝機(jī)制及修復(fù)功能?；颊咴诎l(fā)病過程中伴隨單個或多個器官衰竭、代謝功能紊亂、營養(yǎng)消耗、蛋白分解增加，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫功能失調(diào)、抵抗力下降，病原菌感染機(jī)會增加。本研究中，36例患者(28.57%)證實(shí)有腹腔感染，經(jīng)Logistic多因素逐步回歸分析顯示：合并腹腔感染患者相對于無腹腔感染者，發(fā)生導(dǎo)管感染的風(fēng)險增加(OR=9.645，95%CI：2.586～35.968)。可能與腸道菌群易位和壞死組織繼發(fā)感染致病原菌入血有關(guān)[13]。另外，在感染性壞死性胰腺炎治療中，預(yù)防性廣譜抗生素(如頭孢哌酮、亞胺培南、莫西沙星)的使用十分普遍，因?yàn)閺V譜抗生素能很好地穿透胰腺，并能覆蓋通常在感染的胰腺壞死中發(fā)現(xiàn)的生物體。然而，抗生素的廣泛使用可能導(dǎo)致真菌感染和多重耐藥細(xì)菌的增加。因此，在預(yù)防性使用廣譜抗生素前，仔細(xì)確定抗生素制劑的最佳選擇和使用時間，以避免多重耐藥的發(fā)生，加重疾病的惡化。

本研究中行短期(<18 d)腸外營養(yǎng)治療(parenteral nutrition，PN)的CVC相關(guān)性感染發(fā)生12例(13.64%)，而行長期(≥18 d)PN治療的CVC相關(guān)性感染發(fā)生11例(28.95%)，其發(fā)生率明顯高于短期(<18 d)行PN治療的患者(OR=2.237，95%CI：1.202～4.166)。重癥急性胰腺炎患者處于長期禁食、禁水狀態(tài)，胃腸外營養(yǎng)時間長，易造成營養(yǎng)不良，加重了感染和免疫抑制。YAMADA等[14]在有關(guān)PN研究中提到，患者的腸黏膜組織因長期缺乏能源物質(zhì)的供給與刺激而發(fā)生萎縮凋亡，導(dǎo)致腸道屏障功能變?nèi)?腸道細(xì)菌更容易移位入血，導(dǎo)致感染并發(fā)癥風(fēng)險增加，包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染。另外，靜脈中高營養(yǎng)性物質(zhì)如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、白蛋白、血漿等是病原菌良好的培養(yǎng)基，且PN輸注時間一般較長，通常實(shí)行數(shù)小時連續(xù)滴注，大量營養(yǎng)物質(zhì)殘留在導(dǎo)管壁上，為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了理想的條件。另外輸注PN者導(dǎo)管內(nèi)溶質(zhì)含量高，易引起血栓性靜脈炎，溶質(zhì)黏附于導(dǎo)管壁上容易堵塞管腔，從而使病原菌感染更易發(fā)生[15]。此外，血液中的真菌在含糖的液體中會產(chǎn)生一種“黏物質(zhì)”，對導(dǎo)管產(chǎn)生很強(qiáng)的黏附力，影響機(jī)體的防御力，所以長期接受PN的患者易引起真菌感染[16]。

CVC的常見置管部位，成人有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。已有報道[17-18]顯示，CVC-RI發(fā)生率最高發(fā)生在股靜脈，而最低發(fā)生在鎖骨下靜脈。因股靜脈臨近會陰部,周圍皮膚寄生菌較多，易受到排泄物污染，且活動頻繁、幅度大，更易引發(fā)感染。本研究中主要選取鎖骨下及頸內(nèi)靜脈為穿刺部位，并進(jìn)一步證實(shí)，在重癥急性胰腺炎靜脈置管患者中，行鎖骨下入路感染率明顯低于頸內(nèi)靜脈(P<0.05)。頸內(nèi)靜脈入路(相對于鎖骨下入路)有較高感染率可能與口腔和氣管造口部位污染的可能性增加(由于接近)有關(guān)。另外頸靜脈周圍存在皮膚皺褶，難以保持紗布敷料的適當(dāng)位置。因此盡可能選取鎖骨下靜脈為首選穿刺部位，當(dāng)由于皮膚燒傷、胸腹外傷、畸形等因素，選取股靜脈為穿刺點(diǎn)時，必須保持穿刺點(diǎn)周邊皮膚干燥、清潔，定期更換紗塊，觀察其滲透情況。相關(guān)研究顯示[19]，留置導(dǎo)管日≤1周感染率為6.9%，置管日1～2周感染率為7.5%，置管日> 3周感染率為38.9%，隨著導(dǎo)管留置時間的延長，CVC-RI的發(fā)生率也隨之升高，且以3周為臨界點(diǎn)。本研究中，導(dǎo)管留置時間大多為3周內(nèi)，置管日>3周者例數(shù)較少，其中以2～3周置管日感染率最高，且與<2周置管日相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其機(jī)制可能與導(dǎo)管置入24 h后即會被纖維蛋白鞘包繞，纖維蛋白可以成為微生物進(jìn)行繁殖的場所，隨著留置時間延長，增加了病原菌等進(jìn)入機(jī)體的機(jī)會。因此，原則上應(yīng)縮短導(dǎo)管留置時間，當(dāng)病情需要時，可通過更換導(dǎo)管的方式來降低CVC-RI的發(fā)生率。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，隨著合并基礎(chǔ)疾病、并發(fā)腹腔感染、置管時間的延長、導(dǎo)管部位選擇等危險因素累積，CVC-RI的危險因素增加。通過規(guī)范性的操作步驟、優(yōu)選鎖骨下或頸內(nèi)靜脈為穿刺點(diǎn)、保持導(dǎo)管插入部位清潔、縮短置管天數(shù)等措施可預(yù)防導(dǎo)管感染。另外，對于行長期PN治療患者，需計(jì)算每日營養(yǎng)入量、控制輸液時間，輸液完成后及時用生理鹽水沖管，避免病原菌滋生。