加速康復(fù)外科在食管癌根治術(shù)圍術(shù)期管理的教學(xué)體會(huì)

林吉興，申磊磊，趙明，陳思禹，王鈺琦

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院 胸外科,海南 三亞)

0 引言

食管癌是全世界發(fā)病率第五、死亡率第四的惡性腫瘤。中國(guó)是食管癌大國(guó)，食管癌發(fā)病人數(shù)超過(guò)全世界的一半[1]。食管癌主要采取外科手術(shù)為主的綜合治療，但食管癌的手術(shù)治療存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、圍術(shù)期并發(fā)癥多、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，若圍術(shù)期管理不善，不僅給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)很大困擾，最終將會(huì)給患者后續(xù)的綜合治療帶來(lái)巨大隱患。如何改善患者的治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量[2]，同時(shí)，在教學(xué)中，如何更好地培養(yǎng)年輕胸外科醫(yī)生，更有利于住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師更好地掌握食管癌的治療，這些都是全國(guó)胸外科同仁必須重視的一個(gè)問(wèn)題。近年來(lái)，加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)這一新理念為臨床外科治療提供了新模式，ERAS最早由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于20世紀(jì)90年代提出并首次實(shí)踐于膽道手術(shù)中[3]，后逐步普及至心胸外科、普通外科、骨科等領(lǐng)域，ERAS旨在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的處理措施，減輕患者心理及心理的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，使患者快速康復(fù)[4]。本文在我中心ERAS理念應(yīng)用在食管癌手術(shù)的一些心得基礎(chǔ)上，根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及專家共識(shí)[4-8]，總結(jié)了加速康復(fù)外科在食管癌根治術(shù)圍術(shù)期管理方面的體會(huì)，以加深胸外科年輕醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生及實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)加速康復(fù)外科理論知識(shí)的理解，促進(jìn)他們對(duì)食管癌手術(shù)治療圍術(shù)期管理方面的成長(zhǎng)。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 術(shù)前宣教

由于國(guó)情的緣故，多數(shù)患者在住院時(shí)及術(shù)前對(duì)自身的病情不甚了解或一知半解，對(duì)手術(shù)本身、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后生活方式的變化有不同程度焦慮，沒(méi)有足夠的心理準(zhǔn)備。因此，個(gè)體化的術(shù)前宣教是ERAS成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素[9]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前通過(guò)口頭或者書面形式向患者及其家屬告知圍術(shù)期治療及促進(jìn)康復(fù)的各種建議，包括術(shù)前嚴(yán)格戒煙、指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽或深呼吸等肺功能鍛煉、術(shù)后自身消化道的變化、早期保持口腔清潔、經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期下床活動(dòng)、出院后進(jìn)食方法等注意事項(xiàng)，以使患者理解與配合，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

1.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估與治療

部分食管癌患者由于長(zhǎng)期進(jìn)食障礙及腫瘤消耗等原因往往合并營(yíng)養(yǎng)不良，這是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素[10]，對(duì)于這部分患者，我們參考?xì)W洲營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)的建議[11]進(jìn)行評(píng)估，推薦經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前應(yīng)禁食水以降低麻醉中的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)增加患者的代謝應(yīng)激，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。越來(lái)越多的麻醉學(xué)會(huì)推薦無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者術(shù)前6h禁食固體飲食，術(shù)前2h禁食清流食，無(wú)糖尿病患者術(shù)前2h可飲用一定量的碳水化合物飲料[4-5]。這些措施有利于減緩口渴、饑餓及焦慮不適。

1.4 預(yù)防性抗菌藥的使用

食管癌手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥可明顯減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，我們常規(guī)在手術(shù)開始前半小時(shí)應(yīng)用，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或超過(guò)所用抗菌藥半衰期兩倍以上，或術(shù)中出血量超過(guò)1500mL，術(shù)中會(huì)追加單次劑量。

1.5 預(yù)防鎮(zhèn)痛

目前對(duì)術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛爭(zhēng)議較多，我們會(huì)對(duì)部分患者術(shù)前采取口服非甾體類抗炎藥(NSAIDs)及麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯預(yù)防鎮(zhèn)痛，主要是防止疼痛過(guò)程中的痛覺(jué)敏感[12]，是圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。

2 術(shù)中處理

2.1 麻醉策略

食管癌手術(shù)一般選擇全身麻醉，亦可聯(lián)合硬膜外麻醉，氣管插管常選擇單腔氣管插管，聯(lián)合術(shù)中二氧化碳?xì)庑?6-10mmhg)以方便左側(cè)喉返神經(jīng)的暴露與清掃。近年來(lái)，以何建行教授團(tuán)隊(duì)為代表采用的非氣管插管胸科手術(shù)方式越來(lái)越多[13]，也是一種選擇，更有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)避免低體溫(≤36℃)，減少因此造成的凝血功能異常、心血管事件及藥物代謝異常，可采用的措施有提高手術(shù)室室溫、液體加溫及保溫毯等。手術(shù)期間的液體管理也是必不可少的一部分，避免容量過(guò)負(fù)荷或容量不足。

2.2 手術(shù)方式

微創(chuàng)外科是食管癌外科近年來(lái)興起的新技術(shù)，包括胸腔鏡、腹腔鏡、胸腹腔鏡聯(lián)合或機(jī)器人技術(shù)等，可以顯著降低食管癌術(shù)后尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，改善術(shù)后生活質(zhì)量[1]。我院胸外科現(xiàn)已常規(guī)開展胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)。但食管癌微創(chuàng)外科手術(shù)由于關(guān)鍵技術(shù)難度大、步驟多、醫(yī)師水平參差不齊，在國(guó)內(nèi)外仍不是常規(guī)術(shù)式，我們期待國(guó)內(nèi)微創(chuàng)外科在食管癌的手術(shù)治療中愈加常規(guī)。

2.3 鼻胃管、引流管及尿管的留置

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為食管癌術(shù)后放置鼻胃管的目的主要是胃腸減壓，減輕胸胃擴(kuò)張導(dǎo)致的切緣缺血、吻合口張力增加，但容易引起患者不適，以李印教授為代表提出的“免管免禁”理念，證明食管癌術(shù)后不常規(guī)留置鼻胃管減壓是安全可行的[14-15]，我們?cè)谂R床實(shí)踐中，如進(jìn)行頸部吻合，常規(guī)不放置鼻胃管，若行胸內(nèi)吻合，選擇性放置鼻胃管，在術(shù)后冰鹽水清洗進(jìn)行胃腸減壓，如無(wú)明顯積血?jiǎng)t早期拔除鼻胃管。引流管的放置方面，我們?cè)谑彻馨┬g(shù)后常規(guī)放置胸腹腔及縱隔引流管，防止肺不張，觀察出血、肺漏氣及乳糜胸，并在發(fā)生吻合口瘺時(shí)沖洗引流。如無(wú)明顯胸腹腔出血，早期拔除胸腹腔引流管，但食管床的縱隔引流管，我們?cè)诨颊唢嬎M(jìn)食無(wú)異常后拔除。我們對(duì)尿管留置的觀念也在改變，術(shù)后留置尿管的目的是預(yù)防麻醉后尿潴留，但也會(huì)影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，預(yù)期手術(shù)時(shí)間在2h內(nèi)不插尿管，術(shù)后第1天拔除尿管(既往前列腺病史、排尿困難除外)。

3 術(shù)后管理

3.1 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持及早期進(jìn)食

李印教授為代表提出的“免管免禁”理念顛覆了傳統(tǒng)觀念，證明了食管癌術(shù)后第1天經(jīng)口進(jìn)食是安全的，不增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，減輕圍術(shù)期應(yīng)激，加快術(shù)后康復(fù)[14-17]。但國(guó)內(nèi)多數(shù)單位出于對(duì)胃食管吻合口安全性的考慮，對(duì)術(shù)后早期進(jìn)食流食較為謹(jǐn)慎，仍采取禁食水5-7天，嚴(yán)格胃腸外營(yíng)養(yǎng)，上消化道造影無(wú)吻合口瘺后開始飲水進(jìn)食，并根據(jù)胃腸耐受量適量增加，少食多餐，軟質(zhì)流食為主，逐漸過(guò)渡。對(duì)于出院時(shí)仍存在營(yíng)養(yǎng)不良，建議院外持續(xù)口服營(yíng)養(yǎng)制劑。

3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期下床活動(dòng)

術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心環(huán)節(jié)，可減少心肺并發(fā)癥，加快術(shù)后早期下床活動(dòng)，減輕圍術(shù)期應(yīng)激[18]。國(guó)內(nèi)外的共識(shí)是提倡多模式鎮(zhèn)痛，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前口服NSAIDs藥物預(yù)防性鎮(zhèn)痛，麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，切口應(yīng)用羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉，術(shù)后NSAIDs藥物聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛泵，可取得比較滿意的鎮(zhèn)痛效果，這是促使患者早期下床活動(dòng)及有效咳嗽咳痰的重要保障。早期下床活動(dòng)的益處顯而易見(jiàn)：減小下肢靜脈血栓形成、肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)及手術(shù)切口愈合等。

3.3 出院標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后隨訪

我們對(duì)于無(wú)需液體治療、可進(jìn)食半流食、口服NSAUDs藥物止痛效果好、切口愈合良好及自由活動(dòng)患者，建議其早期出院。術(shù)后根據(jù)病理分期酌情放化療，指導(dǎo)切口護(hù)理，術(shù)后每3個(gè)月定期門診隨訪復(fù)查，必要時(shí)再入院。

綜上是我在帶教年輕醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師過(guò)程中，根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及專家共識(shí)，總結(jié)的ERAS在食管癌根治術(shù)圍術(shù)期的一些體會(huì)。ERAS從提出至今已有20年，但在臨床應(yīng)用中，還是一個(gè)新點(diǎn)和難點(diǎn)，和傳統(tǒng)觀念還有一些沖突。在臨床實(shí)踐和教學(xué)過(guò)程中，需結(jié)合臨床實(shí)際，啟發(fā)年輕醫(yī)師，加深他們對(duì)加速康復(fù)外科理論知識(shí)的理解，增強(qiáng)他們的感性認(rèn)識(shí)，不能一味照搬ERAS各種理念和措施，還應(yīng)該引導(dǎo)他們堅(jiān)持綜合化、規(guī)范化及個(gè)體化原則，促進(jìn)ERAS在食管癌圍術(shù)期管理的推廣應(yīng)用。同時(shí)，也能促進(jìn)年輕醫(yī)師在食管癌的手術(shù)治療過(guò)程中更快地成長(zhǎng)。