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    陳煒主任從風(fēng)、痰、虛辨治慢性支氣管炎急性發(fā)作期經(jīng)驗(yàn)

    2020-12-28 10:41:02黃秋晨陳煒
    關(guān)鍵詞:化飲陳師溫肺

    黃秋晨,陳煒

    (1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥)

    0 引言

    慢性支氣管炎是以長(zhǎng)期咳嗽、咳痰或伴有喘息為臨床癥狀,連續(xù)2年以上每年的發(fā)作時(shí)間超過(guò)3個(gè)月,且發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[1]。慢性支氣管炎病變累積氣管、支氣管黏膜及其周圍組織,導(dǎo)致支氣管腺體增生、黏液高分泌。筆者導(dǎo)師,陳煒主任醫(yī)師為國(guó)家第五批名老中醫(yī)韓明向教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,多年來(lái)奮斗在臨床一線,運(yùn)用中醫(yī)理法方藥辨證分析治療慢性支氣管炎效果顯著。筆者有幸跟隨導(dǎo)師門診學(xué)習(xí),獲益良多,現(xiàn)將陳師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    慢性支氣管炎急性發(fā)作期以邪實(shí)為主,主要表現(xiàn)為咳嗽、氣急、痰量多,《素問(wèn)》謂:“五氣所病……肺為咳”,提示咳嗽病位在肺,故多歸屬于“咳嗽”、“喘證”范疇,《素問(wèn)》又有云“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”,其病位雖在肺,但與脾、腎兩臟有關(guān),肺傷則咳,脾傷久咳,腎傷則喘促。陳師認(rèn)為慢性支氣管炎急性發(fā)作期的外因在外感六淫,內(nèi)因在肺、脾、腎三臟功能失調(diào)而致的邪氣壅滯,肺氣不利而咳。

    1 外感六淫 祛風(fēng)散邪

    肺主氣,司呼吸,主一身之氣,風(fēng)邪為百病之因,輕揚(yáng)開泄,高位之肺臟易受風(fēng)邪輕擾,肺氣不利,咳嗽頻發(fā)。對(duì)于外感風(fēng)邪,陳師秉持“治上焦如羽,非輕不舉”的思想,選藥多用輕清升浮之品。若兼寒邪,則見咳嗽、痰白,伴惡寒或發(fā)熱,無(wú)汗,口不渴,常用麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)、紫蘇子散寒祛風(fēng)等辛、溫之品。麻黃為發(fā)表第一藥,陳師認(rèn)為麻黃能散能行,宣暢氣機(jī),開腠理,使邪從表解;味苦能降,肅肺平喘,咳喘自寧。風(fēng)寒外襲,甚者可致肺氣壅滯,氣機(jī)升降失常而咳喘嚴(yán)重者,可再配伍杏仁,一宣一降,恢復(fù)肺氣宣降之權(quán),如三拗湯。若兼熱邪,則可見咳嗽頻劇、痰黃,身熱汗出、口渴,陳師喜用薄荷、牛蒡子、桑葉、連翹、蟬蛻等辛、涼之疏散風(fēng)熱藥物。薄荷辛、涼,芳香通竅,長(zhǎng)于疏散上焦風(fēng)熱之邪;牛蒡子味辛苦,性寒,《本草經(jīng)疏》言其為疏風(fēng)散熱解毒之要藥。研究表明,牛蒡子具有抗菌、抗病毒、抗腫瘤、等多種藥理作用[2]。熱邪易迫津液外泄,汗出較多,熱甚時(shí)多配合清熱藥物,如石膏、知母、蘆根等。慢性支氣管炎急性發(fā)作期病人多有咽部不適癥狀,如咽痛、咽癢或異物感,薄荷、牛蒡子、蟬蛻等疏散風(fēng)熱藥物亦可發(fā)揮利咽作用。

    2 痰濁內(nèi)生 化痰止咳

    脾為后天之本,生痰之器,常因飲食不節(jié)而受損,水谷精微失輸,津液輸布障礙,痰、濁生成,肺為脾之子,為水之上源,痰生成之后貯存于肺。陳師認(rèn)為,慢性支氣管炎急性發(fā)作期以實(shí)證為主,痰濁是主要病理產(chǎn)物,由機(jī)體內(nèi)水液代謝失調(diào)所形成,具有重濁黏滯的特性,其屬于陰邪,致病表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽,遷延難愈。素有水飲之人,若感風(fēng)寒,易于引動(dòng)內(nèi)飲,導(dǎo)致寒飲射肺,肺失宣降,咳喘不寧、胸痞、浮腫身重等,陳師認(rèn)為飲為陰邪,非溫不化,臨證多常用辛、溫之細(xì)辛、桂枝、麻黃、干姜等溫肺化飲,如小青龍湯。同時(shí)陳師認(rèn)為痰濁并非是一直孤立存在的,日久可郁而生熱,形成一種新的致病因素,這類病人可表現(xiàn)為咳黃痰質(zhì)粘稠,胸中煩悶,甚則脹痛,喜冷飲,臨證時(shí)需加清熱化痰之品,如桑白皮、瓜蔞、竹茹、桔梗,紫菀、款冬花等,臨床效果較佳。痰熱日久,可損津液,患者多伴口干、口渴、便干,故在臨床治療過(guò)程中可選用清熱、養(yǎng)陰藥物,如麥冬、百合、天花粉、淡竹葉、玉竹。天花粉為葫蘆科植物栝樓的根莖,性微寒,《本草逢源》有記載:“栝樓根,降隔上熱痰”,其藥理成分黃酮具有止咳祛痰、護(hù)肝解毒、抗菌、抗氧化等藥理作用[3]。

    3 體虛感邪 扶正祛邪

    《難經(jīng)》云:“氣者,人之根本也……氣虛則百病叢生”。陳師雖然強(qiáng)調(diào)“痰”在慢性支氣管炎中關(guān)鍵作用,但亦不能忽視“虛”是根本。肺主治節(jié),通調(diào)水道,脾主運(yùn)化,既運(yùn)化水谷,又運(yùn)化水濕,腎主水,調(diào)節(jié)水液代謝,慢支正虛主要體現(xiàn)在肺、脾、腎三臟虛損,因此扶正當(dāng)補(bǔ)肺、健脾、益腎,其實(shí)則是脾肺腎氣虛而致痰濁內(nèi)生,扶正的同時(shí)兼清余邪,不宜單獨(dú)治以止咳化痰,同時(shí)應(yīng)健脾益肺以杜生痰之源,故陳師常選茯苓、白術(shù)、黨參、山藥、陳皮、炙甘草等。陳師認(rèn)為茯苓甘淡既能利水滲濕,蠲化痰飲,健脾胃,消痰飲,治痰飲咳喘療效甚佳?!端幮哉摗酚涊d陳皮:“消痰涎,治上氣咳嗽”,本品能理氣健脾,配伍半夏、茯苓等組成二陳湯以增強(qiáng)燥濕化痰之力。對(duì)于久咳氣虛之人,臨床使用收澀之品如五味子、訶子等時(shí)時(shí)應(yīng)注意用量,以免閉門留寇。

    4 驗(yàn)案舉例

    患者潘某,女,62歲,2018年4月初診。主訴:反復(fù)發(fā)作性咳嗽10余年,再發(fā)4天。病史:患者既往有慢性支氣管炎病史10余年,4天前因氣溫驟變感冒后誘發(fā),咳嗽咳痰遷延不愈,CT示慢性支氣管炎??滔拢嚎人?、咳白色黏痰,量多,尤以早晨為著,質(zhì)稠易咯,胸悶,頭重昏沉,納少,口干不欲飲,二便調(diào),舌紅,苔薄白膩,脈沉緊。既往身體健康狀況一般,無(wú)其他基礎(chǔ)疾病,無(wú)飲酒、吸煙史。西醫(yī)診斷:慢性支氣管炎急性發(fā)作期;中醫(yī)診斷:咳嗽 寒飲郁肺證。治法:溫肺化痰,理氣止咳。處方:射干10g、麻黃10g、生姜9g、細(xì)辛3g、姜半夏9g、百部10g、紫莞10g、款冬花10g、白芥子10g、五味子9g、陳皮6g、山藥12g、白術(shù)10g、蒼術(shù)10g,7劑,水煎,早晚溫服。

    復(fù)診:咳嗽減輕,咳痰量少,余無(wú)不適,苔脈同前,原方再進(jìn)14劑。

    三診:上方服半月后,加太子參15g,繼服月余,咳、痰均愈,終以香砂六君、參苓白術(shù)散調(diào)服。囑咐患者不宜食甘肥、辛辣及過(guò)咸,遠(yuǎn)離二手煙,避免刺激性氣體傷肺。

    按:本案,患者反復(fù)咳嗽咳痰,邪傷肺氣,為內(nèi)傷咳嗽,因感寒誘發(fā),患者咳嗽痰多,胸悶、氣喘等伴隨癥狀較多,苔白,痰濁較為明顯,可見必有痰飲久伏在肺。痰飲伏藏于肺,每當(dāng)外邪侵襲,外邪引動(dòng)內(nèi)飲,水寒相搏,水寒射肺,肺失宣降,可見之咳喘、咳痰,正如《難經(jīng)·四十九難》言:“形寒飲冷則傷肺”。內(nèi)有伏痰阻遏經(jīng)絡(luò),氣機(jī)不暢則見頭重如裹,濕困脾胃,運(yùn)化失調(diào),則見納食少,口干不欲飲則為津液不上,失為輸布障礙。

    方選射干麻黃湯合止嗽散加減。射干麻黃湯為祛痰劑,具有溫肺化飲,下氣祛痰之功效,主治寒痰郁肺結(jié)喉證。由小青龍湯去白芍、桂枝、甘草,加射干、款冬花、紫菀而成,相較于小青龍湯,溫肺化飲之功偏遜,偏于祛痰降氣止咳。本方中麻黃開達(dá)氣機(jī),宣發(fā)肺氣,又能溫肺散寒化飲;射干性溫,消痰利咽散結(jié),祛痰化飲。寒飲內(nèi)盛,以生姜、細(xì)辛溫肺化飲;患者痰多,白芥子溫肺豁痰利氣;百部、紫菀、款冬花潤(rùn)肺下氣止咳,常相須為用,調(diào)理肺氣;患者體質(zhì)肥胖,屬脾虛之體,濕痰偏盛,以陳皮、姜半夏、二術(shù)燥濕化痰,以杜絕生痰之源。肺氣上逆則咳,配伍五味子斂肺止咳,為佐藥。山藥能平補(bǔ)脾肺腎,以達(dá)固本培元之效。

    二診時(shí)患者癥狀改善,原方繼服。

    三診時(shí)加太子參10g益氣生津,繼服月余后咳痰均愈,予香砂六君、參苓白術(shù)散調(diào)補(bǔ)肺脾胃。

    咳嗽病因可概括為外感與內(nèi)傷兩類,外感咳嗽如因失治誤治,纏綿難愈,肺氣受損后則易于反復(fù)感邪,導(dǎo)致咳嗽不止,反復(fù)發(fā)作,肺臟損傷,則咳轉(zhuǎn)化成內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽,多因患者呼吸系統(tǒng)有基礎(chǔ)疾病,衛(wèi)外能力減弱,易于外感,在氣溫驟變及機(jī)體免疫力下降時(shí)明顯。病久肺虛,陰傷氣耗,實(shí)證轉(zhuǎn)虛。因此,咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之別,但兩者又可互為因果,臨床應(yīng)注意鑒別。

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