影響胃癌預(yù)后的多因素分析

劉杰，姚俊濤

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬陜西省腫瘤醫(yī)院，陜西 西安)

0 引言

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，在全球乃至中國的發(fā)病率占第五位，且男性多于女性，是癌癥死亡的第三大原因[1,2]。而50%疾病負(fù)擔(dān)在東亞國家，尤其是在中國[3]。胃癌的發(fā)病率與地區(qū)差異密切相關(guān)，具體發(fā)病機制尚未明確，主要歸因于飲食、精神、心理、不良生活習(xí)慣、家族史等因素。因胃癌患者起病隱匿，早起缺乏明顯的癥狀或體征，多數(shù)患者就診時已是進(jìn)展期胃癌。晚期胃癌的治療以手術(shù)為主的綜合治療為主，但總體生存期較短，5年生存率小于20%[4]。有效的預(yù)測治療療效和預(yù)后的指標(biāo)對指導(dǎo)胃癌患者的治療具有重要的臨床意義，為醫(yī)務(wù)工作者綜合評估患者狀況及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化提供科學(xué)依據(jù)，便于為患者制定最有效的治療方案。影響胃癌患者預(yù)后的因素眾多，主要影響因素有幽門螺桿菌、系統(tǒng)性炎癥評分、血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

1 幽門螺桿菌(Hp,Helicobacter pylori)

有研究表明，幽門螺桿感染與胃癌的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，且在胃癌的進(jìn)展中有重要的作用[5-7]。幽門螺桿菌感染后引起炎癥反應(yīng)，使胃粘膜促炎與抗炎平衡打破，導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生病理生理變化，對腫瘤的發(fā)生發(fā)展起促進(jìn)或阻止作用。長期幽門螺桿菌感染未愈的患者的胃腸微生態(tài)平衡失衡，患胃癌的風(fēng)險更高，因此根除非常重要。胃癌的演變過程是幽門螺桿菌感染數(shù)年-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-不典型增生至胃惡性腫瘤。我國北方地區(qū)是胃癌高發(fā)地區(qū)，為提高胃癌患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，應(yīng)科普常識以提高患者對疾病認(rèn)知能力，對癌前病變者早治療，更好改善預(yù)后。

2 系統(tǒng)性炎癥評分(SIS，Systemic inflammation score)

炎癥細(xì)胞的浸潤與炎癥的產(chǎn)生貫穿胃癌發(fā)生的始終。炎癥不但會造成腫瘤微環(huán)境的變化，而且導(dǎo)致機體的全身改變，這些變化會促進(jìn)腫瘤的生長發(fā)展[8]。但是這些炎癥相關(guān)的細(xì)胞在惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中的作用有所不同，其中既包含可明確促進(jìn)腫瘤的指標(biāo)，如血小板，促進(jìn)腫瘤惡性轉(zhuǎn)移的作用[9]；又有與抑制腫瘤作用的指標(biāo)，如淋巴細(xì)胞對腫瘤的免疫監(jiān)視；兩者兼得作用的指標(biāo)有腫瘤相關(guān)的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞[10]。綜上，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞(NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞(PLR)、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞(LMR)等兩個炎癥指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可更好的預(yù)測胃癌患者的預(yù)后[11,12]。

3 血紅蛋白(Hb，Hemoglobin)

貧血是腫瘤患者最常見一種代謝性疾病，主要機制是鐵代謝紊亂、腫瘤相關(guān)性出血、異常分解代謝和營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致鐵、維生素B12及葉酸的缺乏[13,14]。臨床上判斷貧血常用指標(biāo)即血紅蛋白水平(男＜120g/L，女＜110g/L)[14]。因胃癌是消耗性疾病，貧血是進(jìn)展期胃癌最常見的一種臨床癥狀。為探討血紅蛋白水平是否影響患者的治療療效及預(yù)后，一項臨床研究數(shù)據(jù)顯示，胃癌患者疾病進(jìn)展PD(progressive disease)，經(jīng)化療治療后血紅蛋白水平低于治療前，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。該項研究結(jié)果顯示，化療前后血紅蛋白水平與療效具有相關(guān)性[15]。對胃癌患者來講，無論是術(shù)前還是術(shù)后低血紅蛋白水平，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且是預(yù)后不良和治療療效的重要影響因素。

4 腫瘤標(biāo)志物

腫瘤標(biāo)志物通過腫瘤細(xì)胞釋放，存在的形式有酶類、激素或抗原等代謝物，通過其免疫或生化特性診斷惡性腫瘤，在良性腫瘤或正常人血清中檢測不到或表達(dá)水平很低[16]。癌胚抗原CEA、糖類抗原CA-199、糖類抗原CA-125、糖類抗原CA72-4在胃腸腫瘤患者血清中普遍表達(dá)較高，且通常在早期胃癌患者中變化顯著，具有簡便易得、成本低廉、非浸潤性等優(yōu)點，因此可作為胃癌早期篩查的重要指標(biāo)[17]。另外，腫瘤標(biāo)志物的變化可作為療效及預(yù)后指標(biāo)。往往通過復(fù)查腫瘤標(biāo)志物升高或降低來判斷患者對化療藥物是否敏感、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和評估患者預(yù)后[18,19]。這些腫瘤標(biāo)志物變化可指導(dǎo)臨床用藥、觀察無瘤生存期和預(yù)測總生存期均有不可評估的價值。

5 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

胃癌具有侵襲性力強、惡性程度高、易復(fù)發(fā)、預(yù)后差的特點，轉(zhuǎn)移和侵襲是胃癌的惡性特征，也是導(dǎo)致胃癌預(yù)后差的主要原因。晚期胃癌轉(zhuǎn)移主要有四個轉(zhuǎn)移途徑，分別是直接浸潤、血行轉(zhuǎn)移、腹膜種植轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移。腫瘤遷移過程中，淋巴轉(zhuǎn)移是進(jìn)展期胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，發(fā)生率高達(dá)70%[20]，早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移占比同樣較高。胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[21]、肺轉(zhuǎn)移[22]、骨轉(zhuǎn)移[23]、女性卵巢轉(zhuǎn)移[24]等部位時，臨床分期晚，喪失手術(shù)根治機會，以全身治療為主的綜合治療，總體預(yù)后較早期胃癌者差。胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是是胃癌患者預(yù)后的獨立影響因素，嚴(yán)重影響患者的總生存期。胃癌患者有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或發(fā)生不同器官的轉(zhuǎn)移治療方案選擇亦不同，臨床醫(yī)生制定最佳治療方案可協(xié)助患者最佳生存獲益。

6 討論

胃癌的致死率高，不僅影響患者的生活質(zhì)量，還威脅著患者的生命。眾所周知，胃癌的發(fā)生和發(fā)展過程復(fù)雜，是一個多因素、多階段的綜合結(jié)果。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的更新發(fā)展及居民自身的健康意識加強，胃癌的發(fā)病率呈下降趨勢，但病死率極高。目前早期胃癌主要治療手段以手術(shù)根治為主；晚期胃癌以全身治療為主的綜合治療。當(dāng)然，隨著人們對疾病的認(rèn)識，相信更多的患者會注意生活方式，加強體檢意識。同時伴隨著臨床診療手段的不斷提高，進(jìn)展期胃癌的生存率較前已經(jīng)有了明顯的提高，相信隨著分子生物學(xué)等檢測指標(biāo)日益增多的應(yīng)用于臨床，對進(jìn)展期胃癌的預(yù)后評估必將不斷躍上新的臺階，進(jìn)展期胃癌的診治狀況必將得到明顯的改觀。目前，免疫治療在腫瘤治療中備受歡迎，已在黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、腎癌等腫瘤中療效顯著，而胃癌免疫治療也在臨床探索中，如何尋找免疫檢查點抑制劑和癌癥疫苗的研發(fā)已是當(dāng)下研究的熱點。免疫治療的機理主要是增強患者免疫系統(tǒng)抗腫瘤或增加腫瘤免疫原性治療腫瘤?？傊?，不論是從胃癌發(fā)病機制方面還是從選擇不同治療方案分析，影響患者預(yù)后因素眾多，如何尋找優(yōu)勢人群及為患者個體制定最優(yōu)治療方案極其重要，因此需要有效的指標(biāo)來評估影響患者預(yù)后的因素。