地佐辛注射液藥物依賴1 例

倪錦麗，曹永康

（南寧市第五人民醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

地佐辛注射液是一新合成的、結(jié)構(gòu)類似于噴他佐辛的阿片K 受體部分激動劑，為非腸道用鎮(zhèn)痛藥，與同類藥物相比較，地佐辛具有起效快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、藥物成癮性低等特點(diǎn)，目前未列入麻醉藥品管理，屬于第二類精神藥品管理。主要用于需要使用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的各種疼痛，如術(shù)后疼痛、內(nèi)臟及癌性疼痛及其他劇痛等。

1 病例簡介

患者女，61 歲，因“術(shù)后劇痛使用地佐辛注射液1 年余”于2019 年10 月30 日入院?；颊?018 年5 月20 日因“右膝關(guān)節(jié)活動受限和頑固性疼痛1 年”在全麻下行“右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 監(jiān)護(hù)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房，但經(jīng)常劇烈疼痛，疼痛評分8～9 分，晚上無法入睡，口服鹽酸曲馬多后疼痛有所減輕，服藥1 h 后評分5 分，嚴(yán)重影響睡眠。5 月22 日21 時(shí)劇烈疼痛，評分9 分，焦慮、無法入睡，予地佐辛注射液10 mg 肌肉注射，注射1 h 后疼痛評分為1～2 分，有舒服感并能夠正常睡眠；5 月22 日5 時(shí)疼痛加劇，評分8 分，口服鹽酸曲馬多無緩解，6 時(shí)再次予地佐辛10 mg 肌肉注射，用藥后1 h 疼痛緩解，評分1 分，因疼痛劇烈15 時(shí)、23 時(shí)分別予地佐辛注射液10 mg 肌肉注射，此后每日3 次肌肉注射地佐辛注射液10 mg。5 月27 日將地佐辛注射液改為5mg im tid，患者疼痛評分為1～3 分，能入睡。6 月3 日地佐辛注射液改為5mg im bid，疼痛評分在1～3 分，能自由行走，有舒服感，無焦慮，睡眠好。2018 年6 月10 日出院，出院后每天肌肉注射地佐辛注射液5 mg1～2 次，不注射就感到焦慮不安、晚上無法入睡。2018 年7 月份開始需逐漸增加用藥劑量，不用藥就心煩、焦慮不安、頭痛，晚上無法入睡，用藥劑量遞增至30 mg/ 日，自覺“用完后身體沒有什么不舒服，而且很舒服，精力很旺盛”。有時(shí)候剛肌注完5 mg，覺得不舒服，又注射5 mg?；颊咧喇a(chǎn)生了藥物依賴，想戒掉，先后使用“曲馬多、去痛片、嗎啡、氨酚羥考酮”等藥物，但都覺得不如肌肉注射地佐辛注射液來得舒服。2019 年，患者右膝關(guān)節(jié)已無疼痛感，但不使用地佐辛注射液便覺全身不適、心臟刺痛、口唇發(fā)抖、疲乏無力、心煩、坐立不安、失眠等。需要每日肌肉注射地佐辛注射液20～40 mg，每天的主要任務(wù)就是尋找并肌肉注射地佐辛注射液，無法從事其他工作。曾到心理科就診，服用過“黛力新、艾司唑侖、奧氮平”等藥物治療，但期間仍控制不住使用地佐辛注射液?；颊呒韧w健，無藥物過敏史，無其他藥品不良反應(yīng)史，無吸煙、酗酒和吸毒史。

入院查體：T36.6 ℃，P105 次/min，H20 次/min，BP135/90 mmHg，神志清楚，心肺腹部檢查未見異常，生理反射存在，病理反射未引出。精神檢查：意識清，有明顯焦慮、抑郁情緒，緊張不安、擔(dān)心、害怕、提心吊膽，有時(shí)感到壓抑、悶悶不樂、不開心，缺乏信心和興趣，有時(shí)容易發(fā)脾氣，無故罵丈夫和孩子，有時(shí)心慌胸悶、出冷汗、便秘等，未查出幻覺、妄想等精神病性癥狀，自知力存在。完善相關(guān)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)異常。焦慮自評量表（SAS）評分：75 分，有重度焦慮癥狀；抑郁自評量表（SDS）評分：67.5 分，有中度抑郁癥狀。根據(jù)ICD-10 診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院診斷“使用地佐辛注射液所致的依賴綜合征”。入院后停用地佐辛注射液，予鹽酸帕羅西汀20 mg qm，富馬酸喹硫平片100 mg bid，氯硝西泮片2 mg qn 聯(lián)合治療。住院第1 周，患者表現(xiàn)焦慮，反復(fù)稱右膝關(guān)節(jié)疼痛，反復(fù)要求使用止痛藥，予安慰劑治療，并結(jié)合心理、行為治療，焦慮癥狀減輕，夜間睡眠尚好。2 周末焦慮癥狀明顯減輕，SAS：61.5 分，SDS：52 分；要求使用止痛藥的次數(shù)逐漸減少，能正常睡眠。入院第3 周停用氯硝西泮片，患者自述心里常?；貞浻玫刈粜恋氖娣?，很想再次使用地佐辛注射液。2019 年12 月17 日好轉(zhuǎn)出院，出院后使用鹽酸帕羅西汀20 mg、qm，富馬酸喹硫平片100 mg bid 治療，出院半個月后門診復(fù)診，患者稱難受時(shí)偶爾仍有想用地佐辛的念頭，能堅(jiān)持不用；出院2 個月后停用帕羅西汀片和富馬酸喹硫平片，患者情緒穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)疼痛感消失，夜間睡眠好，但訴為了舒服仍有使用地佐辛的想法。

2 討論

地佐辛注射液是阿片受體混合激動-拮抗劑，主要激動K 受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，對μ 受體具有激動和拮抗雙重作用，藥物說明書無μ 受體依賴性，不易導(dǎo)致藥物成癮。使用本品的雙盲對照實(shí)驗(yàn)表明，靜脈注射10 mg 地佐辛的作用優(yōu)于1 mg 布托啡諾，多次使用后，其作用持續(xù)時(shí)間有時(shí)比后者更長。在動物模型中顯示烯丙嗎啡樣的拮抗作用，對嗎啡成癮的動物，地佐辛能引起戒斷癥狀；其阿片受體激動作用可被納洛酮逆轉(zhuǎn)。地佐辛在術(shù)后肌內(nèi)注射10 mg 的鎮(zhèn)痛效果與10 mg 嗎啡或50～100 mg 哌替啶等效。起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相仿。術(shù)后使用地佐辛無明顯呼吸抑制作用。由于它激動σ 受體而提高血漿的腎上腺素水平，對心血管產(chǎn)生興奮作用，能增加心臟指數(shù)、肺動脈壓及左室每搏輸出量，肌內(nèi)注射后30 min 內(nèi)生效，靜脈注射15 min 內(nèi)生效。但結(jié)合本病例及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，地佐辛仍有一定的依賴性，應(yīng)引起臨床重視[1-4]。

本病例2018 年5 月手術(shù)后1 年多的時(shí)間里，使用地佐辛后有舒服感，對使用地佐辛注射液有強(qiáng)烈渴求和沖動，2019年之后更加明顯，右膝關(guān)節(jié)沒有疼痛，但必須使用地佐辛注射液，不然就焦慮不安和失眠等，難以控制使用劑量；剛出院時(shí)每天使用地佐辛5～10 mg，近期每天使用20～40 mg，每天的主要任務(wù)就是尋找并肌肉注射地佐辛注射液，無法從事其他工作，說明該患者符合藥物依賴的診斷。既往有多篇關(guān)于地佐辛注射液臨床成癮報(bào)告顯示，地佐辛存在抗抑郁作用與K 受體有關(guān)，與某些抗抑郁藥物存在相類似抗抑郁靶點(diǎn)[5-6]。該患者存在明顯焦慮及抑郁情緒，提示情緒問題是其持續(xù)用藥的原因之一。

藥物依賴是一組認(rèn)知、行為和生理癥狀群，分為軀體依賴和心理依賴。世界衛(wèi)生組織和各國均發(fā)布了一系列藥物成癮指南，但難降低成癮者的心理渴求。對該患者，藥物上主要予帕羅西汀、氯消西泮片抗抑郁抗焦慮促眠等對癥處理。喹硫平作為情緒穩(wěn)定劑并有鎮(zhèn)靜作用，能夠治療阿片類藥物所致的戒斷癥狀。予加強(qiáng)認(rèn)知行為治療，讓患者充分認(rèn)識地佐辛成癮的危害，濫用的后果，修正其認(rèn)知偏差；患者難受對地佐辛有渴求時(shí)，予加強(qiáng)心理治療，轉(zhuǎn)移其注意力，或臨時(shí)使用BZDs 處理，緩解焦慮情緒。經(jīng)治療，患者焦慮、抑郁情緒改善，戒斷癥狀改善，對地佐辛的渴求逐漸降低[7-8]。

地佐辛具有鎮(zhèn)痛效果好，臨床副作用少，在臨床上廣泛用于門診小手術(shù)、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、各類急慢性疼痛及癌痛等治療。本病例提示，不合理使用地佐辛可能會導(dǎo)致藥物依賴，給患者本人和家庭帶來嚴(yán)重痛苦，且治療難度大。所以，需進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，提高藥物的安全合理應(yīng)用，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。