嬰幼兒燒傷切痂植皮手術(shù)87 例麻醉分析

韓利鋒，李莉，張寧，楊永斌，范志武，陳浩

（1.新疆喀什地區(qū)疏勒縣陸軍第947醫(yī)院 麻醉手術(shù)科，新疆 喀什；2.新疆喀什地區(qū)疏勒縣陸軍第947醫(yī)院 門(mén)診部，新疆 喀什；3.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，河北 邯鄲；4.新疆喀什地區(qū)疏勒縣陸軍第947醫(yī)院 麻醉科，新疆 喀什；5.新疆喀什地區(qū)疏勒縣陸軍第947醫(yī)院 心胸?zé)齻窠?jīng)外科，新疆 喀什）

0 引言

2 歲以下小兒處于嬰幼兒期，與成人在解剖、生理、藥理及心理方面存在著巨大的差異，年齡越小差異越明顯，小兒燒傷的全身反應(yīng)較成人嚴(yán)重，呼吸循環(huán)代償調(diào)節(jié)功能較弱，對(duì)液體丟失的耐受性差，因此對(duì)嬰幼兒燒傷麻醉術(shù)中管理要求更高、更精細(xì)。選擇合適的麻醉方案，維持術(shù)中平穩(wěn)，合理地輸血補(bǔ)液，預(yù)防和處理麻醉相關(guān)并發(fā)癥是麻醉的重點(diǎn)?？偨Y(jié)我院2011 年10 月至2013 年1 月共實(shí)施嬰幼兒切痂植皮術(shù)87 例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

2 歲以下嬰幼兒燒傷切痂植皮術(shù)共87 例，其中男48 例，女39 例，2～6 個(gè)月10 例，年齡7～12 個(gè)月28 例，13～24 個(gè)月49 例，平均體重（10.5±3.8）kg。

病種分類(lèi)：燒傷Ⅱ～Ⅲ°，以Ⅱ° 為主，火煙燒傷37 例、熱液燙傷50 例，Ⅱ～Ⅲ°燒傷面積6%～56%，燒傷部位主要為四肢、軀干，頭面部，在燒傷后5～7 d 后行創(chuàng)面清創(chuàng)切痂，自體取皮植皮術(shù)，以頭皮為主要取皮區(qū)。上述患兒均平穩(wěn)度過(guò)休克期，無(wú)其他病史。

1.2 麻醉方法

入室后面罩吸入七氟醚（8% 預(yù)充），待患兒意識(shí)消失后開(kāi)放靜脈通道，靜脈注射長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg，選擇氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：給予咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順苯磺阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg。插管后聽(tīng)診雙肺，確保氣管導(dǎo)管深度合適，機(jī)械通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率16～20 次/min，吸呼比為2:1，給予地塞米松2～5 mg，防止喉頭水腫，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，留置導(dǎo)尿管觀測(cè)尿量，術(shù)中吸入1%～4%七氟醚維持，術(shù)中清創(chuàng)、取皮、切痂較疼痛時(shí)可靜推芬太尼2～4 μg/kg，植皮時(shí)維持淺麻醉即可，術(shù)中對(duì)肌松要求不高，除氣管插管外不需追加肌松藥，手術(shù)結(jié)束前5 min 停止吸入七氟醚。術(shù)畢待小兒完全清醒在手術(shù)室拔出氣管導(dǎo)管，術(shù)后隨訪有無(wú)麻醉藥副作用及并發(fā)癥。

1.3 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，麻醉效果滿(mǎn)意，無(wú)1 例死亡。術(shù)中血壓過(guò)低1 例，術(shù)后一過(guò)性呼吸停止1 例，拔管后喉痙攣2 例，嘔吐2 例，上述情況經(jīng)過(guò)加壓吸氧、吸痰、加快補(bǔ)液輸血后好轉(zhuǎn)，安全渡過(guò)麻醉手術(shù)期，術(shù)后蘇醒時(shí)間8～24.5 min。由于一些小兒全身大面積燒傷、四肢燒傷，無(wú)法監(jiān)測(cè)心電圖及血壓，僅能監(jiān)測(cè)SPO2的手術(shù)8 例，術(shù)中SPO2維持在98%～100%，此類(lèi)手術(shù)須密切注意術(shù)中出血量、尿量，患兒心率的變化，患兒的嘴唇及眼瞼顏色變化，必要時(shí)可行動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)準(zhǔn)確的輸血補(bǔ)液。

2 討論

嬰幼兒燒傷手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)大、病情變化快，麻醉首選靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉。燒傷后，體內(nèi)需氧增加，小兒肺代償能力有限，容易導(dǎo)致組織缺氧，氣管插管麻醉可以保持呼吸道通暢，改善缺氧。由于嬰幼兒肝腎功能不完善，藥物藥效代謝時(shí)間延長(zhǎng)，因此選擇對(duì)呼吸抑制作用小、容易消除和蘇醒較快的麻醉藥物能夠提高手術(shù)期的安全[1]。術(shù)中保證充分給氧，術(shù)中取頭皮時(shí)加強(qiáng)呼吸道的管理，防止氣管導(dǎo)管脫落；術(shù)中加強(qiáng)循環(huán)監(jiān)測(cè)，保證有效循環(huán)血容量，必要時(shí)動(dòng)脈穿刺實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，更準(zhǔn)確地反映患兒血壓變化，為術(shù)中患兒精確輸液提供了保障。嬰幼兒相對(duì)體表面積大，皮下脂肪少，對(duì)環(huán)境的冷熱反應(yīng)十分敏感，由于手術(shù)室溫度較低及大量輸血輸液使體溫降低，可能引起蘇醒延遲或寒戰(zhàn)導(dǎo)致皮膚移植物脫落。因此在圍術(shù)期應(yīng)保持手術(shù)室環(huán)境溫暖、濕潤(rùn)，手術(shù)間溫度應(yīng)保持在24～26 ℃[2]。手術(shù)間、靜脈輸液和血液制品應(yīng)加溫，吸入氣體應(yīng)加溫和濕化，應(yīng)用輻射燈加熱燈給患兒加溫。

燒傷患兒常伴有低血容量、低蛋白血癥、貧血和水電解質(zhì)紊亂。術(shù)前、術(shù)中應(yīng)積極糾正，術(shù)中補(bǔ)液應(yīng)嚴(yán)格按照小兒燒傷公式進(jìn)行補(bǔ)液量和種類(lèi)計(jì)算，同時(shí)結(jié)合心率、動(dòng)脈血壓、尿量等調(diào)整補(bǔ)液速度，尿量一般維持在0.5～1 mL/（kg·h）[3]。清創(chuàng)、切痂、取皮時(shí)出血量較大，應(yīng)及時(shí)輸血，防止機(jī)體組織器官灌注不足，正常的紅細(xì)胞對(duì)維持滲透壓，改善組織缺氧、保護(hù)內(nèi)臟器官，維持機(jī)體滲透壓十分有益[4]。輸液以平衡鹽溶液為主，晶膠比維持在2:1 不變，平衡鹽液不僅可以補(bǔ)充血容量、電解質(zhì)，還可稀釋血液，改善微循環(huán)；另外，液體輸入時(shí)要注意對(duì)量的控制，手術(shù)取頭皮時(shí)先往頭皮注射大量平衡鹽溶液從而導(dǎo)致部分吸收入血，加上短時(shí)間輸入大量液體，可能會(huì)造成小兒腦水腫、肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥，為防止液體輸入過(guò)多，可于手術(shù)結(jié)束前給予小劑量速尿利尿。

患兒由于年齡小，哭鬧不配合，抱入手術(shù)室吸七氟醚入睡后開(kāi)放靜脈通道，術(shù)中吸入七氟醚維持麻醉，七氟醚吸入麻醉的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)患兒清醒的速度和麻醉的深度都容易控制，對(duì)肝腎產(chǎn)生的副作用小，對(duì)呼吸的刺激小，喉痙攣和不良反射的發(fā)生率低，目前已被廣泛用于燒傷手術(shù)麻醉，而七氟醚最主要的缺點(diǎn)是蘇醒期躁動(dòng)，而且在兒童中發(fā)生率較高，達(dá)50%～80%，七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)機(jī)制可能與年齡和疼痛相關(guān)，也可能與麻醉過(guò)程中七氟醚濃度下降過(guò)快有關(guān)[5]。小兒術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥咪唑安定，可顯著降低患兒的焦慮，誘導(dǎo)更加合作，術(shù)前用咪唑安定，增強(qiáng)了與其他麻醉藥物之間的協(xié)同作用，能明顯減少術(shù)中麻醉藥用量，減少術(shù)后其他麻醉藥殘余；燒傷患兒應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，研究資料顯示，即使小劑量咪唑安定也能明顯抑制其應(yīng)激反應(yīng)，另外，術(shù)前使用咪唑安定還可以在一定程度上減輕七氟醚麻醉后患兒的術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率[6]，因此，七氟醚吸入配合咪唑安定是小兒燒傷麻醉較為理想的一種聯(lián)合用藥。