培土生金法在新型冠狀病毒肺炎恢復期患者中的應用進展

楊雪圓，蔡宛靈，賀冬，閆小寧

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是一種由嚴重急性呼吸綜合征病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染導致的流行性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)［1］。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，30～65歲人群更易感染SARS-CoV-2，尤其是伴有哮喘、糖尿病、心臟病等基礎病的中老年人群［2］。目前，針對COVID-19尚無特效藥，故尋找COVID-19有效治療方案仍是臨床亟待解決的問題。在此次抗擊COVID-19疫情中，中醫(yī)藥亦發(fā)揮其獨特優(yōu)勢，其不僅改善了患者肺功能，且在預防輕型轉(zhuǎn)重型、縮短病程、加速癥狀消失、提高生活質(zhì)量等方面同樣具有重要作用。本文主要綜述了培土生金法在COVID-19恢復期患者中的應用進展，以期為中醫(yī)藥治療COVID-19提供一定參考。

1 培土生金法治療COVID-19恢復期的中醫(yī)理論

COVID-19屬于中醫(yī)學“疫病”范疇，《溫疫論》中有言：“此氣之來無論，老少強弱，觸之者即病，邪自口鼻而入?！盋OVID-19病位主要在上焦肺及中焦脾胃，口鼻乃脾肺之門竅，疫戾濕毒夾寒，熱邪氣從口鼻侵入，郁閉上焦，羈留肺胸，氣機壅塞，反盜母氣，波及脾胃，脾失健運，水液運化失司，致濕邪困脾，清陽不升，土不旺金，上干于肺，肺失宣肅，故出現(xiàn)咳嗽、倦怠乏力、氣促等癥狀，最終導致肺脾同病。COVID-19病性為濕，濕與寒相遇，膠著難化，阻遏氣機、損傷中陽，濕邪日久成痰、化熱，出現(xiàn)痰濕阻肺、肺熱郁閉。因此，COVID-19患者多出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸悶等肺系癥狀，部分患者還伴有腹瀉、便溏、胸悶、頭暈等癥狀，舌苔多偏膩苔。COVID-19繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)肺脾兩虛，衛(wèi)外不固，腠理失司，外邪更易乘虛而入；或樞機不利，津液代謝紊亂，痰濕、毒瘀、火燥等病理產(chǎn)物由此滋生，更易犯虛虛實實之證，導致病程遷延，預后不佳。以下將從經(jīng)絡、五行、臟腑理論3個方面論述脾土與肺金的關系。

1.1 經(jīng)絡學說 肺脾同屬太陰脈，同氣相求，太陰陽明互為表里，故肺脾與胃、大腸可同治?！鹅`樞·經(jīng)脈》中有曰：“肺手太陰之脈：起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”在疾病演變過程中，兩經(jīng)亦可相互影響。《類經(jīng)》中有曰：“肺脈起于中焦，循胃口上膈屬肺，故胃中飲食之寒，從肺脈上于肺也。所謂形寒寒飲則傷肺?！痹谥委熒?，《靈樞·九針十二原》中有云：“所入為合”?；仡櫺苑治龈鞯貐^(qū)防治COVID-19的中醫(yī)藥處方，發(fā)現(xiàn)多以歸屬肺、胃經(jīng)藥物為主，組方以玉屏風散加減使用居多，蘊含培土生金之法［3］。

1.2 五行學說 《石室秘錄》中有曰：“治肺之法，正治甚難，當轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金“。COVID-19恢復期患者，因肺病日久，嬌臟本虛，肺為脾之子，則出現(xiàn)子盜母氣的生克變化，脾臟受損，氣血生化功能被破壞，無力扶助肺臟而使其更虛。張仲景在《金匱要略》中采用黃芪建中湯治療肺損不足；李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提到“扶脾即所以保肺”“雖喘嗽不寧，但以補脾為急……土旺而金生。”體現(xiàn)了中焦脾土對肺病預后的重要作用。

1.3 臟腑學說 脾運化水谷及精微物質(zhì)，肺主宣降維持水谷代謝，若脾臟虧虛，則水液不能運化散布，故出現(xiàn)水停津滯，日久積痰生飲，蘊貯于肺，出現(xiàn)氣道受阻，可見咳吐痰涎、喘促難臥，因而有“脾生痰”“肺貯痰”之說。肺為主氣之樞，脾為生氣之源。肺將吸入的清氣與脾胃水谷精微之氣結合，形成宗氣，助心行血。若COVID-19患者正處于正虛邪去或仍有余邪階段，肺脾俱虛，清氣不入，水谷精微生化乏源，則宗氣生成減少，不能輔心行血，故常伴有食欲不振、脘腹脹滿、腹瀉便溏、語聲低微等癥狀。

2 培土生金法在COVID-19恢復期中的應用

采用培土生金法治療COVID-19大致可分為甘溫和甘凉兩個方面，以下謹從甘溫、甘凉兩個方面概述其在COVID-19恢復期中的應用。

2.1 甘溫益氣，健脾祛邪 甘溫之法主要用于證屬肺脾氣虛的COVID-19患者，《金匱要略》中黃芪建中湯開甘溫培土生金法之先河，后世醫(yī)家臨證加以豐富補充，常用方為補中益氣湯、參苓白術散、四君子湯加減。分析我國抗擊COVID-19疫情期間各地區(qū)中醫(yī)藥方案發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者恢復期的治療方案基本一致，皆以補脾益肺為切入點，藥物以補益藥為主，其中以香砂六君子湯、四君子湯、理中丸最具代表性［4］。

2.1.1 甘溫益氣，補脾養(yǎng)肺 健脾益氣法可使健脾運氣，生化、受納得當，肺得滋養(yǎng)，疾病早愈，適用于肺脾氣虛為主的患者，而肺脾氣虛是COVID-19恢復期患者的主要證型。唐靜等［5］指出，COVID-19恢復期若主癥見肺脾氣虛之象，則治以健脾益氣，佐以祛濕，可以采用參苓白術散加減治療；此外，COVID-19恢復期分為氣陰兩傷、余邪未盡，故應重視辨別有無留邪及氣血津液等精微物質(zhì)在疾病過程中的消耗。張為等［6］、張巍嵐等［7］及《南京市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行）》［8］均選用參苓白術散為基礎方并隨癥加減，實脾土、祛濕邪、扶正氣，脾氣足、余邪散，培土生金之功效方顯。參苓白術散中有大量健脾之藥：黨參、白術、茯苓、山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁，可健脾益氣，滲濕止瀉；另以桔梗宣利肺氣、載藥上行，以陳皮理氣健脾，甘草調(diào)和藥性。現(xiàn)代藥理學研究表明，參苓白術散能調(diào)節(jié)腸道菌群、增加菌群多樣性。蔣鵬飛等［9］、曹新福等［10］匯總的防治COVID-19的中藥處方中，使用頻次最多的藥物為黃芪，其次分別為甘草、白術、防風、蒼術等，藥性以溫性為主，藥味以苦、甘、辛為主，主歸肺、脾、胃經(jīng)，核心方劑為玉屏風散加減。《新型冠狀病毒肺炎診療方案》均推薦的肺脾氣虛型COVID-19處方如下：法半夏9 g，陳皮10 g，黨參15 g，（炙）黃芪30 g，（炒）白術10 g，茯苓15 g，藿香10 g，砂仁6 g（后下），甘草6 g；體現(xiàn)了健脾益氣、化濕和中、培土生金的中心思想［11-14］。

2.1.2 健脾益氣，祛濕除疫 仝小林等［15］根據(jù)武漢地區(qū)氣候多變特點及患者臨床特征、發(fā)病時間，以“寒濕（瘟）疫”角度論治COVID-19患者，將其分為初癥、中癥、重癥、恢復期四期，并提出通用方——“武漢抗疫方”和分期辨證論治的治療方案，全程圍繞閉肺困脾的核心病機，健脾除濕、避穢化濁、宣肺透邪、解毒通絡，從肌表、肺、脾胃三個方面開通肺氣。徐偉等［16］運用柴仁湯治療40例普通型COVID-19患者，其中有效37例、無效3例，有效率為92.5%。十神湯（葛根、升麻、陳皮、甘草、川芎、蘇葉、白芷、麻黃、赤芍、香附）源于《太平惠民和劑局方》?，F(xiàn)代中醫(yī)家黃煌教授［17］認為，十神湯藥性平和，能散寒除濕，老幼、產(chǎn)婦皆可服用，并提倡其作為防治COVID-19的通用方。呂紅君等［18］通過網(wǎng)絡藥理學探究十神湯的藥理機制，并預測其可能通過調(diào)控細胞凋亡、MAPK、Ras等信號通路而發(fā)揮抗炎、抗病毒作用，進而減輕肺損傷。在臨床應用中，具體處方又因諸位醫(yī)家選方用藥的心得體會及疾病具體癥狀之差別而不同，如選用神術散、藿樸夏苓湯、人參敗毒散、升降散及健脾祛濕類自擬方等均有異曲同工之妙。

2.1.3 健脾益氣，活血通絡 COVID-19恢復期患者多見正虛或虛實夾雜，常因虛致瘀或久病血瘀，故扶正的同時應活血通絡，既可補諸虛不足、鞏固元氣，又能通行氣血，進而改善患者臨床癥狀、促進患者康復。張從玉等［19］將44例普通型COVID-19患者隨機分成治療組和對照組，每組22例；治療組患者予以血必凈注射液（靜脈滴注，2次/d）聯(lián)合常規(guī)抗病毒（干擾素霧化吸入、阿比多爾顆?？诜┘皩ΠY支持治療，對照組患者予以常規(guī)抗病毒及對癥支持治療，兩組療程均為7 d；結果顯示，治療組患者總有效率、肺部CT病灶吸收有效率均高于對照組（P＜0.05），但核酸轉(zhuǎn)陰率、炎性指標〔包括白細胞計數(shù)（WBC）、淋巴細胞計數(shù)、淋巴細胞百分比、C反應蛋白（CRP）、鐵蛋白〕、不良反應發(fā)生率與對照組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。血必凈注射液是以古方血府逐瘀湯為基礎研制的中藥注射液，主要用來治療重癥肺炎、腦卒中相關性肺炎（SAP）、燒傷膿毒癥、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等危重疾病，近期其又被推薦用于治療重型COVID-19患者。張依倩等［20］將中醫(yī)絡病、聚散、瘀毒理論與COVID-19發(fā)展過程中的氣道、血管重構相結合，認為低氧血癥時發(fā)紺癥狀是氣虛血瘀的典型表現(xiàn)，其中“散”即肺絡虛損，肺氣耗散，與肺實質(zhì)損傷密切相關；“聚”即瘀毒之邪阻于肺絡，故治宜“聚者散之，散者聚之”，并認為補氣活血中藥對COVID-19具有一定治療價值。

2.2 甘凉養(yǎng)陰，祛瘀化痰 甘凉之法適用于COVID-19恢復期證屬肺胃陰虛者，以麥門冬湯為代表方劑。葉天士在《溫熱論》中有言“救陰不在血，而在津與汗”，故治療肺胃津虧證的重點在滋養(yǎng)肺胃之津液。《溫病條辨》中有言：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之。”當肺氣虛餒時，以甘凉養(yǎng)胃，補母治之，以上供肺，由此可見甘凉培土生金法對COVID-19恢復期具有一定治療作用。

2.2.1 甘凉養(yǎng)陰，清補肺胃 麥門冬湯是治療COVID-19恢復期肺胃陰虧證的代表方劑。根據(jù)肺、胃相關理論，肺胃同治法應先用于金水相生法，對于重型COVID-19患者應盡早采用益胃生津、養(yǎng)陰清肺治法，以減緩其發(fā)展為危重型COVID-19的進程。巴元明等［21］針對520例COVID-19患者采用中西醫(yī)結合治療，結果顯示，患者總有效率超90%，其中確診COVID-19患者治療有效率為86.8%、臨床診斷為COVID-19患者治療有效率為93%。COVID-19緣因寒濕困阻肺脾，郁而化熱，若遇有陽熱、陰虛體質(zhì)，或身處燥熱之地，更加化燥、化熱，傷陰耗氣，導致毒熱瘀邪難以清除。因此，益氣養(yǎng)陰法常與祛瘀清熱法結合，以提高COVID-19的臨床療效。《新型冠狀病毒肺炎恢復期中醫(yī)康復指導建議（試行）》中推薦的中藥處方是由沙參麥冬湯、生脈飲、竹葉石膏湯合方而成：南、北沙參各10 g，麥冬15 g，西洋參6 g，五味子6 g，生石膏15 g（先煎），淡竹葉10 g，桑葉10 g，蘆根15 g，丹參15 g，生甘草6 g［22］。方中以沙參、西洋參、五味子、麥冬、桑葉、蘆根養(yǎng)肺胃之津液兼行佐使之效；以生石膏、淡竹葉、生甘草清解余熱；一味丹參化前期所生的瘀血。張佳等［23］基于數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，COVID-19恢復期中醫(yī)藥組方以麥冬、沙參、薏苡仁、太子參、五味子、桑葉、丹參、蘆根、西洋參、竹葉、石膏為高頻組合藥，用藥注重養(yǎng)生之道，運用汗、和、清、下四法，選用具有清、補、斂之藥救其津液，清其余邪。

2.2.2 益氣養(yǎng)陰，兼化痰活血 COVID-19恢復期患者以痰飲和陰虛并存情況頗為多見。薛博瑜等［24］認為，COVID-19發(fā)展過程中最易消耗氣陰，尤其是重型、危重型COVID-19患者，極易形成氣陰兩虛、痰瘀阻絡之證，因此治療中當加用葶藶子、蘇子、虎杖、桃仁、瓜蔞皮等化痰活血藥。河南省針對COVID-19恢復期氣陰兩虛證患者采用生脈散合貝母瓜蔞散加減，若舌紫暗有血瘀者加丹參、桃仁、地龍［25］。而江蘇省則推薦使用以下方案治療COVID-19恢復期患者：黨參20 g、（炙）黃芪20 g、（炒）白術15 g、茯苓10 g、胡桃肉6 g、制黃精15 g、北沙參12 g、麥冬10 g、旋覆花6 g（包煎）、茜草根10 g、郁金10 g、生薏苡仁15 g、冬瓜子20 g、桃仁12 g、蘇子10 g、降香3 g、（炙）甘草6 g［26］。劉曉等［27］研究表明，益氣養(yǎng)陰化瘀法能改善肺病患者血液流變學、血管內(nèi)皮細胞功能、血小板功能，減輕炎性反應，抗凝血及抗纖溶平衡失調(diào)。

3 小結

COVID-19恢復期的基本病機是以肺脾虧虛為本，痰濕、燥結、瘀血為標，其治療以肺氣虛為出發(fā)點，應用五行相生、未病先防、既病防變的原則，將傳統(tǒng)醫(yī)學理論與臨床實踐相結合，提出了培土生金法，并從經(jīng)典方延伸至現(xiàn)代方，證實了培土生金法治療COVID-19恢復期的療效確切，能有效改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。筆者對近期采用培土生金法治療COVID-19恢復期的診療方案及臨床研究進行分析并歸納如下：（1）采用培土生金法治療COVID-19恢復期需仔細辨證，根據(jù)肺、脾臟腑理論及肺脾同病后癥狀表現(xiàn)，在臨床具體應用時仍有陰陽、虛實之分。（2）采用培土生金法仍需兼用祛濕化痰、逐瘀降燥之法，部分中老年人既往有基礎疾病，易出現(xiàn)瘀毒攔路、兼夾濕痰瘀等邪，復被溫熱濁毒之邪引出，虛而受邪，兩力相加，為病則實，加重病情。因此，臨床應用培土生金法治療COVID-19恢復期患者時仍需兼用他法才能更好地獲益。

作者貢獻：楊雪圓進行文章的構思與設計及可行性分析，負責撰寫論文；蔡宛靈、賀冬進行文獻收集、整理；閆小寧進行論文及英文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。