閆潤(rùn)紅教授運(yùn)用逍遙散加味的臨床治療經(jīng)驗(yàn)

原文娜，楊立環(huán)，張旭芳，閆潤(rùn)紅

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030600）

逍遙散出自宋《太平惠民和劑局方》，為治療肝郁血虛脾弱的常用方，臨床癥狀表現(xiàn)為肝郁者如脅肋疼痛、乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)、煩躁易怒、喜長(zhǎng)太息、抑郁不樂(lè)、或寒熱往來(lái)；血虛者如頭痛眩暈、心悸、失眠、月經(jīng)不調(diào)、爪甲不榮、毛發(fā)焦枯；脾弱者如精神不振、四肢無(wú)力、飲食減少、浮腫、舌淡苔白、脈弦而虛。故逍遙散也相應(yīng)地分為3 組，柴胡、薄荷疏肝散郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔陰，白術(shù)、茯苓、甘草、煨姜健脾助用，且有“見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”之意。全方特點(diǎn)為氣血兼顧、肝脾兩調(diào)、立法全面、用藥周到。

閆潤(rùn)紅教授從事中醫(yī)方劑學(xué)教學(xué)及科研工作30 余年，對(duì)逍遙散的臨床運(yùn)用及其加減變化有深刻的理解和獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。閆潤(rùn)紅教授擅長(zhǎng)方劑辨證，他從方劑辨證的角度認(rèn)為臨床運(yùn)用逍遙散的要點(diǎn)是把握好肝郁、脾弱、血虛，治療以舒肝、健脾、養(yǎng)血為主，并根據(jù)病人情況加味運(yùn)用。

1 針對(duì)肝郁，行氣疏肝之余，尚須活血軟堅(jiān)、散肝清熱

中醫(yī)的肝，可以從3 個(gè)方面理解，第一，肝主疏泄，與情緒、心理、應(yīng)激密切相關(guān)，這些方面的病可以考慮為肝郁。第二，中醫(yī)的肝不完全排除現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝膽，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝膽疾病，也可以考慮為肝郁。第三，中醫(yī)的肝不僅包括功能和實(shí)質(zhì)臟器，還包括經(jīng)絡(luò)，即足厥陰肝經(jīng)以及與之相表里的足少陽(yáng)膽經(jīng)，凡是循行主線(xiàn)上的疾病都可以考慮為肝經(jīng)的病變。

《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?！敝挥腥須鈾C(jī)條暢，才能五臟安和，減少疾病的發(fā)生［1］。肝主疏泄，調(diào)暢全身的氣機(jī)，當(dāng)七情郁結(jié)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，則表現(xiàn)為肝郁。故在臨床上肝郁明顯時(shí)，可以加行氣藥，在病機(jī)上與肝郁相聯(lián)系，可以看作是逍遙散中柴胡、薄荷的疏肝解郁配伍作用的拓展，常與柴胡疏肝散、四逆散合用，或酌加佛手、香櫞、郁金、砂仁，常用于情志原因或應(yīng)激狀態(tài)引起的消化系統(tǒng)疾病或乳腺病、神經(jīng)性疼痛。

王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈》曰：“治病之要訣，在明白氣血”，邪氣與血結(jié)而為瘀，邪氣包括氣滯，故氣滯則血瘀［2］。如果行氣藥效果不好，更近一步治療時(shí)加活血藥。逍遙散的特點(diǎn)是氣血同治，所以當(dāng)原方藥味效力達(dá)不到治療效果時(shí)，常常是行氣藥與活血藥同時(shí)相加。常用的中藥有桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、水蛭、雞血藤等。

《三因方》提出癭瘤的病因?yàn)椤胺蜓獨(dú)饽郎?，結(jié)癭瘤者”，氣為血之帥，氣滯則血瘀，當(dāng)肝氣郁結(jié)，容易出現(xiàn)氣滯血瘀，進(jìn)而產(chǎn)生病理產(chǎn)物瘀滯于機(jī)體某一部位［3］。故可以酌加軟堅(jiān)散結(jié)藥，一般是在行氣藥或者活血藥，或者既行氣又活血的基礎(chǔ)上加味。常用的藥物有浙貝母、王不留行、瓜蔞、穿山甲、夏枯草等。常用于情志相關(guān)的乳腺疾病或甲狀腺疾病。

閆潤(rùn)紅教授常用的治肝之法有疏肝、柔肝、散肝，這些法則都是從逍遙散中悟出來(lái)的。本方加祛風(fēng)藥可以看成是方中薄荷配伍作用的進(jìn)一步拓展。常用藥物有防風(fēng)、羌活、天麻、荊芥、鉤藤、威靈仙。常用于治療神經(jīng)性頭痛及其他疼痛性疾病，如關(guān)節(jié)疼痛，或頭暈、頭悶，或過(guò)敏性疾病等。

劉完素為寒涼派的代表，認(rèn)為“五志過(guò)極化火”，當(dāng)肝氣郁滯過(guò)久容易化火化熱［4］，故可用丹梔逍遙散，或可以加藥物鉤藤、連翹、夏枯草、黃芩、丹皮、梔子、丹參等，可以看作是原方薄荷配伍作用的進(jìn)一步拓展。常用于失眠、頭痛、抑郁癥、更年期、乳腺病等疾病的治療。

病例舉隅：周某，女，47 歲，2018 年5 月15日初診?；颊? 月前因頸部腫大進(jìn)行檢查，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，現(xiàn)癥見(jiàn)頸部右側(cè)腫大，有結(jié)節(jié)，乳房脹痛，無(wú)心慌，偶有心悸，精神差，偶有頭暈，失眠，入睡困難，咳嗽有痰，發(fā)熱汗出，月經(jīng)量少，色暗，視力下降，食欲不振，舌紅苔白，脈弦澀。診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，辨證：肝郁氣滯、痰氣交阻，治療以疏肝理氣化痰為主，處方為逍遙散加味。處方：白芍、當(dāng)歸、茯苓、茯神各15 g，柴胡、炙甘草各9 g，白術(shù)12 g，炮姜、薄荷各6 g，女貞子、墨旱蓮各12 g，生地、熟地、肉蓯蓉、巴戟天、浙貝母、瓜蔞、王不留行、黃精、神曲、炒麥芽、焦山楂各15 g，炒棗仁 30 g，皂角刺 6 g，陳皮、青皮、三棱、莪術(shù)各9 g，合歡皮、夜交藤各12 g。

按語(yǔ)：患者平素多情緒不暢，容易導(dǎo)致肝疏泄氣機(jī)的功能失常，當(dāng)肝氣不疏時(shí)，導(dǎo)致足厥陰肝經(jīng)循行經(jīng)過(guò)的部位容易出現(xiàn)不通則痛，如乳房脹痛。氣滯則痰凝，有形之邪瘀滯于頸部，則見(jiàn)甲狀腺腫大，而有形之邪瘀滯于咽部，則見(jiàn)咳痰。氣為血之帥，氣滯則影響血的運(yùn)行，出現(xiàn)月經(jīng)色暗、量少。血虛不能上榮于頭，則見(jiàn)頭暈；血不養(yǎng)神，則見(jiàn)失眠；血虛不能充盈心臟，則出現(xiàn)心悸；精血互化，導(dǎo)致腎精虧少，出現(xiàn)視力下降等腎虛表現(xiàn)。飲食不暢多為脾的運(yùn)化功能失常。用逍遙散疏肝養(yǎng)血健脾，陳皮、青皮加強(qiáng)行氣之力，浙貝母、瓜蔞助行氣祛痰之力，三棱、莪術(shù)以加強(qiáng)行氣活血，王不留行、皂角刺以消癥散結(jié)，女貞子、墨旱蓮、生地、熟地、肉蓯蓉、巴戟天、黃精達(dá)到補(bǔ)腎精的作用，炒棗仁、合歡皮、夜交藤、茯神以安神，山楂、神曲、麥芽以健脾消食。二診，患者自訴乳房疼痛減輕，精神好轉(zhuǎn)，因月經(jīng)期剛結(jié)束，伴有頭暈。在原方基礎(chǔ)上去浙貝母、王不留行、瓜蔞、陳皮、皂角刺、青皮、黃精、三棱、莪術(shù)。三診，患者自訴睡眠好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用初診方，以行氣祛痰散結(jié)。四診，乳房不脹，其余癥狀好轉(zhuǎn)，有上火的感覺(jué)，舌苔，脈紅苔白，脈弦。在逍遙散的基礎(chǔ)上，加茯神15 g，炒棗仁30 g，合歡皮、首烏藤、郁金、三棱、莪術(shù)、浙貝母各12 g，瓜蔞、太子參、五味子、地黃、炒麥芽、山楂各15 g，龍骨、牡蠣各30 g。服用7 劑，以鞏固療效。

2 針對(duì)血虛，養(yǎng)血柔肝之余，尚須滋腎填精，以求精血互化

木旺則土虛，肝郁導(dǎo)致脾胃虛弱，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》對(duì)脾的作用概括為“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，脾胃虛弱無(wú)法化生氣血以充養(yǎng)全身，以致血液虧虛，肝血不足。臨床上可以加補(bǔ)血藥，在病機(jī)上與血虛相聯(lián)系，可以看做方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝配伍作用的拓展。常遵“黑逍遙散”之意，加生地或熟地，或何首烏，或依據(jù)病情重用當(dāng)歸30 g。常用于月經(jīng)不調(diào)、失眠、更年期等病。

精血互化、肝腎同源，肝血虧虛則容易導(dǎo)致腎精不足，故加補(bǔ)益肝腎藥，在病機(jī)上與血虛相聯(lián)系。常用藥物有五子衍宗丸、二至丸、六味地黃丸中的三補(bǔ)熟地、山藥、山茱萸，肉蓯蓉、巴戟天等。常用于更年期綜合征、疲勞綜合征、神經(jīng)衰弱、內(nèi)分泌失調(diào)等。

病例舉隅：患者，武某，女，56 歲?；颊咦栽V全身汗出4 年，加重1 周。4 年前全身汗出明顯，口服藥物治療后癥狀緩解，近1 周服藥后效果不明顯，遂來(lái)醫(yī)院就診，現(xiàn)癥見(jiàn)陣汗，早晨明顯，偶腰困，易煩躁，手足心熱，舌紅苔黃膩干，脈弦細(xì)。診斷為圍絕經(jīng)期綜合征，辨證為肝郁氣滯，治療以疏肝理氣為主，止汗補(bǔ)腎兼治。處方以黑逍遙散合牡蠣散加味，藥物組成：柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓各15 g，炙甘草9 g，白術(shù)、炮姜、薄荷各6 g，女貞子、墨旱蓮各12 g，生地、熟地、酒黃精、枸杞、醋五味子、牡丹皮各15 g，黃芪18 g，麻黃根15 g，牡蠣30 g。

按語(yǔ)：葉天士的《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為“女子以肝為先天”，肝在志為怒，肝主疏泄，婦人一般氣血并行，血少不能養(yǎng)肝，而絕經(jīng)后導(dǎo)致氣上浮，氣有余便是火，故易于煩躁、易情緒激動(dòng)。肝體陰而用陽(yáng)，陰虛不守則自汗，木旺乘土，脾失固攝，則汗出多?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為女子49 歲左右，任脈、太沖脈血虛，導(dǎo)致停經(jīng)，患者為老年婦女，老年人多見(jiàn)腎虛，腰為腎之府，以伴有腰困多見(jiàn)。方以黑逍遙散疏肝養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎，牡蠣散止汗，酌加女貞子、墨旱蓮、酒黃精、枸杞子、醋五味子、牡丹皮以補(bǔ)腎。

3 針對(duì)脾弱，扶土抑木之余，尚須祛痰利濕，以求標(biāo)本兼治

肝郁脾虛，導(dǎo)致脾主運(yùn)化水濕的功能失常，正如病機(jī)十九條中提到的：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，故水液代謝異常而出現(xiàn)的疾病多屬于脾病。脾虛則津液代謝障礙，容易導(dǎo)致水濕積聚于體內(nèi)［5-6］。故酌加利水祛濕藥，在病機(jī)上與脾虛相聯(lián)系，可以看作是白術(shù)、茯苓、甘草、煨姜健脾配伍作用的進(jìn)一步拓展。常用于消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)官能癥、不明原因水腫、關(guān)節(jié)病。常輔以四苓散、平胃散、車(chē)前子、薏苡仁、赤小豆等。當(dāng)舌苔厚膩時(shí)，要合用蒼術(shù)30~50 g，可以看作是方中白術(shù)作用的加強(qiáng)。

水濕凝聚則為痰，加祛痰藥在病機(jī)上與脾虛相聯(lián)系，可以看成是健脾祛濕功能的拓展。健脾祛濕是治本，祛痰是治標(biāo)。常用藥物有半夏、天南星、石菖蒲、遠(yuǎn)志、浙貝母等。常用于神經(jīng)官能癥、失眠、抑郁癥等病。

病例舉隅：孫某，女，35 歲，2018 年 8 月 12 日初診。患者自訴失眠兩年，欲哭欲笑，無(wú)汗，心悸，無(wú)胸悶，口干不苦，飲食正常，二便調(diào)，月經(jīng)時(shí)伴有脹痛，曾在某院診斷為抑郁癥，現(xiàn)癥見(jiàn)面色黯淡，眼神呆滯，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉弦。診斷為失眠，辨證為肝郁脾虛痰濕證，治療以疏肝健脾化濕為主，處方以逍遙散合溫膽湯加味。

按語(yǔ)：人的全身氣機(jī)的調(diào)暢主要依賴(lài)于肝的疏泄功能，患者情志不疏，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，肝橫逆犯脾，脾失運(yùn)化，導(dǎo)致化生氣血功能失常，出現(xiàn)心悸。氣滯則痰凝，痰氣交阻，上犯心腦，最終導(dǎo)致機(jī)體精神活動(dòng)異常而出現(xiàn)抑郁，抑郁證病位主要涉及肝脾心腎諸臟，不同證型臨床癥狀各有側(cè)重?！蹲C治匯補(bǔ)·郁證》：“郁證雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，”故以理氣開(kāi)郁調(diào)暢氣機(jī)，怡情易性為治療原則。此病初多為氣滯，久則兼見(jiàn)瘀血、痰濁、化火、食滯等。患者初診時(shí)，根據(jù)四診合參，辨證為肝郁痰阻證，擬方逍遙散合溫膽湯加減，加入生龍牡重鎮(zhèn)安神，治療失眠、心悸，再配以二至丸補(bǔ)益肝腎陰精。 二診：服藥1 周后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，加炒棗仁40 g。三診，服藥后，自訴心情愉悅，愿與人交談，舌暗紅，苔薄白，脈沉弦。上方加丹參15 g。四診，服藥后，精力充沛，心情愉悅，面色紅潤(rùn)，雙目有神，囑患者繼續(xù)服用逍遙丸，保持心情愉悅，調(diào)飲食，慎起居。

4 總 結(jié)

綜上所述，逍遙散為治療肝脾不和的常用方，全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，臨床上屬于肝郁血虛脾弱的病機(jī)，皆可使用逍遙散，并根據(jù)臨床病證進(jìn)行加減。而逍遙散以肝郁為中心，可配伍行氣、活血、軟堅(jiān)散結(jié)、祛風(fēng)、清熱藥物；肝郁脾虛，氣血化生不足，以養(yǎng)血為重點(diǎn)，配伍補(bǔ)血、補(bǔ)腎藥物；肝郁脾虛，脾運(yùn)化水濕失常，以健脾為重點(diǎn)，配伍利水滲濕、祛痰藥物。全方配伍精妙，基于五臟、氣血、津液都可加味運(yùn)用，為臨床遣方用藥提供一定的思路。