基于《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)理論探討骨癰疽的證治思路

任錫祿，竇志芳

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西太原030024； 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619）

骨癰疽是由化膿性細(xì)菌侵入骨、關(guān)節(jié)，進(jìn)而引起感染的骨、關(guān)節(jié)病變。雖然不會危及生命，但預(yù)后較差，容易遺留功能障礙，導(dǎo)致殘疾。中醫(yī)藥在長期的醫(yī)療實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，取得一定的成就。

1 “諸痛癢瘡，皆屬于心”理論內(nèi)涵

1.1 生理上的涵義

“諸痛癢瘡，皆屬于心”出自《素問·至真要大論》，為《內(nèi)經(jīng)》“病機(jī)十九條”之一。張介賓《類經(jīng)·疾病類》注釋指出：“熱甚則瘡?fù)?，熱微則瘡癢，心屬火，其熱化，故瘡瘍皆屬于心也?！眳侵t指出：“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝?！眲⒃貏t直接指出本條應(yīng)為“諸痛癢瘡，皆屬于心火”，更加強(qiáng)調(diào)了心火在痛癢瘡類疾病中的重要性。

《素問·痿論》指出：“心主身之血脈”，《素問·脈要精微論》指出：“夫脈者，血之府也”，心主血脈，在五行屬火，具有火之特性。心與血脈密切相連，與全身血液的運(yùn)行正常與否有關(guān)，血液正常運(yùn)行離不開心氣的推動。癰疽的發(fā)生與血液運(yùn)行失常有關(guān)，《靈樞·癰疽》：“寒邪客于經(jīng)脈之中，則血泣，血泣不通，不通則衛(wèi)氣歸之，故癰腫?！庇捎谘哼\(yùn)行失常，氣血凝滯而生癰疽。

1.2 心理上的涵義

對于“諸痛癢瘡，皆屬于心”，大多數(shù)醫(yī)家從心主血脈的生理功能上進(jìn)行理解，而王冰則從心理學(xué)角度進(jìn)行了闡釋，指出：“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生于心也?！敝嗅t(yī)學(xué)理論認(rèn)為，心主神志，《素問·靈蘭秘典論》有“心者，君主之官，神明出焉”，《素問·六節(jié)藏象論》提出“心者，生之本，神之變也”。廣義之神指人的精神意識思維活動，“心之官則思”，人的精神意識思維活動，雖可分屬于五臟，但主要?dú)w屬于心主神明的生理功能。《靈樞·本神》有曰：“心有所憶謂之意；意之所存謂之志；因志而存變謂之思；因思而遠(yuǎn)慕謂之慮?！痹谥嗅t(yī)學(xué)理論中，心不僅主血，亦主宰人的精神意識思維活動。心主血脈和心藏神分別體現(xiàn)了心的生理功能和心理活動。痛癢瘡這些癥狀是人體的一種自我感覺癥狀，與人的精神意識有關(guān)，受心神之主宰。

2 從“心”闡釋骨癰疽的病機(jī)

骨癰疽相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性骨髓炎和慢性骨髓炎，臨床表現(xiàn)為疼痛、局部發(fā)癢及生瘡等癥狀，其病機(jī)和治療與心有著密切關(guān)系。

2.1 痛與心

疼痛是骨癰疽的常見癥狀，有的患者疼痛難忍。痛是機(jī)體受到刺激后產(chǎn)生一種反應(yīng)，是一種自自覺癥狀，一種機(jī)體保護(hù)性反應(yīng)，也是臨床治療的重要指征?！墩f文解字》認(rèn)為：痛，病也。從疒，甬聲，形聲。疒，顧名思義，與疾病有關(guān)。從甬，本意為道路堵塞，即因瘀阻不通而產(chǎn)生痛的感覺。痛雖然在一定程度上可以反映出病情的輕重、病勢的緩急，但痛的感覺更取決于人體對疾病的反應(yīng)性和耐受性。

關(guān)于疼痛的病因，中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛，通者不痛，痛者不通”，其原因主要有“不通則痛”和“不榮則痛”。

“不通則痛”指局部經(jīng)脈不通，氣血閉阻不通而疼痛。心主血脈，具有推動和維持血液在脈中運(yùn)行不休的作用，心氣虛，推動無力，導(dǎo)致血行遲滯，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛；“血得熱則行，得寒則凝”，熱毒熾盛，將迫血妄行，使血溢于脈外而成為瘀血，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通故痛；感受寒邪，寒邪凝滯血脈，血得寒則凝，氣血運(yùn)行受阻而瘀，不通故痛。《外科啟玄》曰：“凡瘡瘍，皆由五臟和六腑壅滯，則令經(jīng)脈不通而生焉?！?/p>

“不榮則痛”指因機(jī)體營衛(wèi)氣血津液虧損，或者臟腑功能失養(yǎng)而發(fā)生的疼痛。榮含有溫煦、濡潤、榮養(yǎng)、舒暢之意?！鹅`樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！睜I氣依附于血，并借心氣的推動而在人體脈中環(huán)流不息，發(fā)揮其營養(yǎng)周身百骸的作用。如大病久病、年老體弱或失血過多；或飲食不節(jié)損傷脾胃，氣血化源不足；或勞累過度氣血暗耗；或外感傷寒發(fā)汗過多，都可影響血的濡養(yǎng)功能。《素問·舉痛論》指出：“脈泣則血虛，血虛則痛”；《醫(yī)宗金鑒》則提出“傷損之證，血虛作痛”“血主濡之”?！端貑枴づe痛論》有“血虛則痛”一說。氣衰血少，筋骨得不到榮養(yǎng)而生疼痛?！把蛣t……筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”，血虛不能濡養(yǎng)筋骨則筋骨疼痛。由此可見，“不通”與“不榮”均與心有關(guān)，由心所主。

2.2 癢與心

癢也是一種自覺癥狀?！鞍W”，《說文解字》中解釋為：“癢，瘍也?！悲彴W，即瘡瘍，包括癰疽、疔、癤、丹毒等。痛和癢為瘡瘍的重要癥狀。癢最早描述見于《靈樞·刺節(jié)真邪論》，其中有“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發(fā)腠理……搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢”。趙淑敏［1］認(rèn)為癢與痛無本質(zhì)的區(qū)別，只是程度的不同，其明確提出：“熱甚則瘡疼，熱微則瘡癢”。癢與痛不一定同時存在，在皮膚感覺低下區(qū)，疼痛刺激可導(dǎo)致癢，而在感覺過敏區(qū)，痛的閾下刺激也可引起癢。瘙癢病機(jī)主為風(fēng)、濕、熱、蟲等病邪客于皮膚肌表，導(dǎo)致局部皮膚氣血不和，或者血虛生燥，阻于皮膚之間，局部皮膚失于濡養(yǎng)。《諸病源候論·風(fēng)痙癢候》認(rèn)為“癢由游風(fēng)在于皮膚”所致?！督饏T要略·水氣病脈證并治》認(rèn)為：“……風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為隱疹，身體為癢，癢為泄風(fēng)。”朱丹溪則認(rèn)為癢為虛證，由血虛不能濡養(yǎng)所致，其明確提出“諸癢為虛，血不榮肌膚，所以癢也”。總之，無論哪種導(dǎo)致癢，其病機(jī)均為氣血失和、營衛(wèi)失調(diào)，而氣血營衛(wèi)均由心所主，與心有關(guān)，因此可以認(rèn)為諸癢皆歸屬于心。對此，張介賓則明確提出：“熱甚則瘡?fù)?，熱微則瘡癢。心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也。”

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，癢是皮膚、黏膜的一種特殊感覺，常伴有搔抓反應(yīng)，身體不同部位對瘙癢的敏感程度不同，外耳道、鼻黏膜、外陰部等處較為敏感［1］。機(jī)械性刺激、電刺激……及炎癥反應(yīng)以及機(jī)體代謝異常均可引起瘙癢。此外，亦研究發(fā)現(xiàn)，瘙癢是主觀感受，是身體整體或者局部的一種感受。其不僅與軀體受到有害刺激有關(guān)，也與心理情緒（包括焦慮、憤怒、抑郁等）有關(guān)［2］。心神穩(wěn)定者容易耐癢，心神易動者不耐癢。這與中醫(yī)心主神明的理論相通，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為與自我感覺有關(guān)的癢痛之類癥狀，與心神有關(guān)。而神由心所主，與血相關(guān)?！端貑枴ぐ苏衩髡摗酚小把?dú)庹?，人之神也”。神客于氣血，氣血不至則神亦不至，神不至，則不覺癢痛。此外，如果氣血不能榮養(yǎng)皮膚，則神不至，神不至則肌膚肢體麻木不仁，不覺痛癢。

2.3 瘡與心

“瘡”是一種病癥名，含義較廣，泛指一切外科感染性疾病，不專指某一特定疾病。既可指如癰、疽、疔、癤、痤、痱、疹等皮膚疾患，也可指如黃水瘡、疔瘡、凍瘡、臁瘡等外科疾患?！额惏Y治裁》指出：“瘡者，癰疽之總名也。”《外科啟玄》認(rèn)為：“瘡之一字所包括者廣矣，夫瘡瘍者，瘡之總名也，肌肉腐壞痛癢，苦楚傷爛而成，故名曰瘡也?！悲彴b的病機(jī)不外熱毒熾盛、瘀血阻絡(luò)和陰寒凝滯三端，而三者均與心有關(guān)。心主血脈，心氣虛，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻絡(luò)，郁久化熱而生瘡病，正像《靈樞·癰疽》所言：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行故熱，大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿……故命曰癰?！睆埦霸乐赋觯骸胺帛彲冎?，無非血?dú)廑諟?，營衛(wèi)稽留所致。氣血營衛(wèi)周而復(fù)始……內(nèi)營五臟六腑，外濡四肢百賅，依靠心氣的推動。心屬火主血脈，若心火熾盛，營熱肉腐可發(fā)為瘡?！比粜年柼撍?，寒凝血脈同樣可發(fā)為瘡，《外科正宗》云：“諸疽白隱者，乃氣血虛寒，凝滯所致?！笨梢?，不論何種原因，最終均導(dǎo)致血脈瘀滯，營衛(wèi)氣血壅遏不行，郁積化熱，腐肉敗血。而心主血脈，心主神志，痛癢均屬于自覺癥狀，因此，無論是瘡證之痛癢，還是其他痛癢證，均由心之神明感知。因此，在臨證中，瘡瘍病必須護(hù)心，以防毒邪內(nèi)攻臟腑，擾動心神，出現(xiàn)神明之亂而為走黃、內(nèi)陷之證。

3 從“心”論治骨癰疽

骨癰疽又稱“附骨疽”“陰疽”，相當(dāng)于現(xiàn)代的急、慢性骨髓炎，臨床上表現(xiàn)為全身癥狀較輕，局部有紅、腫、熱、痛、癢等臨床表現(xiàn)，病理表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞、死骨、竇道形成，同時伴骨質(zhì)硬化及包殼形成為特點(diǎn)，是中西醫(yī)骨傷科頑癥之一［3］，被喻為“第二癌癥”。由于慢性骨髓炎病程長，經(jīng)久不愈，且易反復(fù)發(fā)作，故為骨科疾病中的一個難題。本病多為化膿性細(xì)菌引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的慢性炎癥，病程漫長，且易反復(fù)發(fā)作。漫長的病程及復(fù)雜的病情，加重了術(shù)后感染和復(fù)發(fā)率的風(fēng)險，治療起來非常困難［4-5］?；谝陨戏治?，骨癰疽的癥狀與心有著密切關(guān)系，因此，從心論治骨癰疽對于治療本病有著極其重要的意義。

3.1 養(yǎng)血活血以通利血脈

骨癰疽雖然病位在骨，但其疼痛、瘙癢等臨床表現(xiàn)與心有著密切關(guān)系。心在五行屬火，心主血脈，血行脈中，火毒熾盛，可使“營氣不從，逆于肉理”而變生癰腫，而疼痛難忍。張介賓認(rèn)為“熱甚則瘡?fù)?，熱微則瘡癢，心屬炎，其熱化，故瘡瘍皆屬于心也?！毙闹餮獙贍I，脾胃為氣血生化之源，心主血脈，脾氣健運(yùn)則氣血生化有源，而心有所主，血有所養(yǎng)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚性疲骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”“骨正筋柔，腠理以密，如是則骨氣以精”。因此，補(bǔ)氣即是補(bǔ)陽，肺脾之氣足，則能助氣血化生而養(yǎng)筋，筋脈得養(yǎng)則骨正而筋柔，慢性骨髓炎得以痊愈。從衛(wèi)氣營血角度進(jìn)行辨證，慢性骨髓炎發(fā)展到中后期多表現(xiàn)為熱入營血之證，葉天士創(chuàng)“入血直須涼血散血”的治療大法，治療熱入營血。因此本病治療時常配伍運(yùn)用入心經(jīng)且具有涼血散血的藥物，諸如川芎、赤芍等，而現(xiàn)代研究表明川芎可以抑制血小板凝集，改善循環(huán)障礙引起的炎性滲出及組織水腫［6］。赤芍可以改良滑骨細(xì)胞的分泌和代謝，抑制其非正常增殖［7］。

3.2 清心瀉火以解毒

火毒是多種外科疾病發(fā)生的主要原因，如火毒流竄附著于四肢長管骨，可形成附骨疽。由于心火過熾，或者里熱內(nèi)蘊(yùn)，化濕生熱而成膿化腐，成骨癰疽。因此在治療時應(yīng)清心瀉火為主，常用的藥物有銀花、野菊花、連翹、蒲公英、紫花地丁等，均入心而具有清心瀉火的作用，對于骨癰疽急性發(fā)作期有很好的作用。如連翹，味苦、微辛，性寒，歸心肺及小腸經(jīng)，能夠疏散風(fēng)熱、清熱散結(jié)、消癰散結(jié)，為瘡家圣藥?！侗窘?jīng)》云連翹“乃少陰心經(jīng)，厥陰包絡(luò)、氣分主藥也。諸痛癢瘡瘍，皆屬心火，故為十二經(jīng)瘡家圣藥。因此多配伍運(yùn)用清火解毒的連翹，作為治“瘡”的主要藥物?！锻饪普嬖彙分赋觯骸凹冴栔?，高腫焮痛，來勢暴急，治以清解熱毒為主，初起當(dāng)內(nèi)服加減消毒散（連翹、銀花、蒲公英、玄參、赤芍、甘草?！笨梢姡逍臑a火以解毒瘡癰在治療慢性骨髓炎起重要作用。

3.3 寧心安神以定痛止癢

骨癰疽病人有不同程度的痛癢感，疼痛和瘙癢為主觀感受，這些癥狀對于病人的心理活動和精神活動均能造成極大的困擾，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致抑郁、煩躁、失眠等病，而這些疾病反過來又可加重骨癰疽的復(fù)發(fā)，因此治療時應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上，配合運(yùn)用寧心安神重鎮(zhèn)安神一類的藥物。

總之，作為骨科的常見病和多發(fā)病。目前，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為慢性骨髓炎其發(fā)病原因為火毒、濕熱、血瘀等侵襲營血，導(dǎo)致氣滯血瘀，不通則痛，而出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、潰爛流膿等癥狀。在《內(nèi)經(jīng)》“諸痛癢瘡，皆屬于心”的總病機(jī)指導(dǎo)下，從生理上可以看出痛、癢、瘡與心、與骨癰疽有著密切關(guān)系，在治療上從心入手配伍運(yùn)用養(yǎng)血活血、清心瀉火和寧心安神等藥物治療骨癰疽，對于提高本病的臨床治愈率有重要意義。